Transcript поведение при гръбначно-мозъчни травми

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНИ ТРАВМИ
Д-р Владимир Атанасов
началник на Спешно отделение към УМБАЛ “Ц.Йоанна – ИСУЛ”
ГРЪБНАЧНИЯТ СТЪЛБ СЕ РАЗДЕЛЯ НА 5
СЕГМЕНТА
-
-
горен шиен – окципитална кост – С-2;
долен шиен – С-3 – С-7;
гръден – Т-1 – Т-11;
тораколумбален – Т-12 – L-1;
лумбосакрален – L-2 – сакрум.
ТРАВМИ НА ГОРНИЯ ШИЕН СЕГМЕНТ
• АКСИАЛНО НАТОВАРВАНЕ – обикновено върху
темето:
- взривна фрактура на С-1 – фрактура на Jefferson;
• ХИПЕРЕКСТЕНЗИЯ – обикновенно върху челото:
- фрактура на одонтоида;
- травматична спондилолистеза на С-2
ТРАВМИ НА ДОЛНИЯ ШИЕН СЕГМЕНТ
ХИПЕРФЛЕКСИЯ – най-често се съчетава с РОТАЦИЯ
- най-често се засягат С-5 и С-6 – фрактури-луксации:
- едностранни
- двустранни
- сублуксации
- върхови луксации
- заключена луксация
ТРАВМИ НА ГРЪДНИЯ СЕГМЕНТ
• ХИПЕРФЛЕКСИЯ, често се съчетава с АКСИАЛНО
НАТОВАРВАНЕ
ТРАВМИ НА ТОРАКОЛУМБАЛНИЯ
СЕГМЕНТ
• ХИПЕРФЛЕКСИЯ, често се съчетава с АКСИАЛНО
НАТОВАРВАНЕ
ТРАВМИ НА ЛУМБОСАКРАЛНИЯ
СЕГМЕНТ
• ХИПЕРФЛЕКСИЯ, често се съчетава с АКСИАЛНО
НАТОВАРВАНЕ
СЕТИВНОСТ И МОТОРИКА
• С-4 – запазена върху раменете и гр. кош до мамилите;
• С-5 – запазена върху делтоидния мускул и лат. мишница, запазена
абдукция на рамото;
• С-6 - запазена върху палеца и показалеца; запазена флексия в
лакътя и екстензия на китката;
• С-7 - запазена върху средния и безименния пръсти, запазена
екстензия в лакътя и флексия на китката;
• С-8 - запазена върху малкия пръст; запазена флексия на пръстите;
СЕТИВНОСТ И МОТОРИКА
Т-1 - медиална повърхност на мишницата, запазени движения на малките
мускули на дланта
L-1 - пубис и долната част на корема;
L-2 - предна повърхност на бедрото; запазена флексия в тазобедрената
става;
L-3 – запазена върху коляното; запазена екстензия на коляното;
L-4 – запазена върху медиалната повърхност в долната подбедрица; запазена екстензия на коляното; запазена дорзифлексия на глезена;
L-5 – запазена върху латералната подбедрица и палеца; запазена дорзифлексия на палеца;
СЕТИВНОСТ И МОТОРИКА
• S-1 – запазена върху 5-я пръст и петата; запазена плантарна
флексия на пръстите;
• S-2 – запазена върху задната повърхност на бедрото; запазена
контракция на аналния сфинктер;
• S-3 – запазена върху глутеусите
• S-4 – запазена върху перинеума
• S-5 – запазена върху перианалната кожа
• ПАЦИЕНТИ С ЛЕЗИЯ НАД С-4 НЯМАТ
СПОНТАННО ДИШАНЕ ПОРАДИ
ПАРАЛИЗА НА ДИАФРАГМАТА И
МЕЖДУРЕБРЕНАТА МУСКУЛАТУРА.
• ТЕ СЕ НУЖДАЯТ ОТ НЕЗАБАВНА
ИНТУБАЦИЯ И МЕХАНИЧНА
ВЕНТИЛАЦИЯ, КОЯТО НАЙ-ЧЕСТО Е
ДОЖИВОТНА!
СПИНАЛЕН ШОК
- дължи се на прекъсване на низходящите
пътища;
- може да трае месеци
- не позволява да се правят прогнози за
изхода от травмата в нейния остър
период
НЕВРОГЕНЕН ШОК
- дължи се на увреда на шийния сегмент и горните
гръдни сегменти до Т-6, което води до прекъсване на
централните симпатикусови аксони (хипотензия) и
активация на медуларните вазомоторни центрове
(брадикардия)
- води до:
- хипотензия;
- брадикардия;
- запазена диуреза;
- топли крайници
СПОРЕД СТЕПЕНТА НА УВРЕДА СЕ
НАБЛЮДАВАТ:
- частична лезия – не е увреден целият напречник на
миелона;
- пълна лезия – пълна загуба на всички функции под
нивото на увреда. Тя е два вида:
- пълно анатомично прекъсване – много рядко;
- пълно аксонално прекъсване – прекъсване на всички
проводни функции при запазена анатомична цялост
ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ
- централен гр.мозъчен синдром:
- по-тежко се засягат горните крайници, отколкото
долните;
- по-тежко се засягат проксималните, отколкото
дисталните части на крайниците;
- обикновено усета за болка е запазен около ануса
и перинеума;
- по-честа при болни със стеноза на вертебр. канал;
- 50% от болните имат подобрение след травмата;
ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ
- преден гр.мозъчен синдром:
- пълна загуба на моторната функция;
- пълна загуба на усета за болка;
- пълна загуба на температурния усет;
- запазена дълбока сетивност;
- запазена проприоцепция
ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ
- Brown–Sequard синдром:
- на страната на увредата:
- загуба на моторната функция
- загуба на вибрационния усет
- на срещуположната страна:
- загуба на температурния усет
- загуба на усета за болка
ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ
- Синдром на конус медуларис:
- билатерална, симетрична загуба на двигателната
дейност в долните крайници;
- уринарни разстройства
- винаги остават постоянни сетивни разстройства
ЧАСТИЧНИ ЛЕЗИИ
- Сauda equina синдром:
- асиметричен дефицит в долните крайници;
- често радикулерна болка или дизестезии там;
- обикновено сетивността около ануса е запазена
- контузия на гр. мозък – много рядка, обикновено при
децелерация на шията; пълна загуба на функции, която
отзвучава до 48-ия час
SCIWORA синдром
- обикновено само при деца: неврологични симптоми без
рентгенологични увреди
ASIA
Сетивното и моторно нива се определят като найкаудалния сегмент от гр. мозък с нормална
неврологична функция от двете страни на тялото.
СЕТИВНОСТ – тестват се поотделно всеки от 28-те
дерматома по тялото, от двете страни, на леко
убождане и допир:
0 – липсва сетивност;
1 – нарушена сетивност (хипо- или хиперестезия)
2 – нормална сетивност
ASIA
ДВИГАТЕЛНА ДЕЙНОСТ – тества се мускул, от двете страни на
тялото, в 10 чифтни миотома (C-5 – T-1; L-2 – S-1)
0 - пълна парализа;
1 – палпируема или видима контракция;
2 – активно движение в пълен обем при елиминиране на
гравитацията;
3 - активно движение в пълен обем срещу гравитация;
4 - активно движение в пълен обем срещу умерено съпротивление;
5 - активно движение в пълен обем срещу пълно съпротивление
Моторното ниво се определя като най-ниско
разположения мускул е с поне 3.
ЦЕЛИ
- при извличане на пострадал от МПС или друг обект, транспорта
до болницата и реанимацията му на всички етапи трябва да се
вземат всички мерки за имобилизация като при възможна
нестабилна травма на гръбнака;
- всеки тежко пострадал трябва да се приема за болен и с
нестабилна травма на гръбнака;
- всички болни с нарушено съзнание се приемат за имащи
нестабилна травма на гръбнака;
- пациенти с гр. мозъчни травми имат склонност към относителна
хиповолемия
- ранната диагноза на гр. мозъчна травма е важна за предпазване от
по-нататъшни увреди и за оптимално лечение;
- болни със загуба на моторна и/или сетивност се приемат като
имащи гр. мозъчна травма;
ЦЕЛИ
- липсата на костни деформации по гръбнака не гарантира липсата
на гр. мозъчна травма;
- рентгенографии на шийния гръбнак не е необходимо да се правят
на болни със закрити травми в съзнание, адекватни и без
симптоми;
- пациенти с увреди на долния сегмент на шийния гръбнак трябва
да се мониторират тъй като са склонни към възходящ оток на гр.
мозък и дихателна недостатъчност поради парализа на
диафрагмата;
- всички болни с шийни и високи гръдни травми трябва да се
изследват за травма на коремни органи с КТ на корема с км или
диагностичен перитонеален лаваж.
КОНЦЕПЦИИ
Holdsworth 1970
• задна колона:
- задната дъга на прешлена;
- заден лигаментен комплекс:
- lig. supraspinosum;
- lig. interspinosum;
- ставна капсула;
- lig. flavum;
• предна колона:
- lig. longitudinale ant.;
- annulus fibrosus;
- тялото на прешлена annulus fibrosus;;
- lig. longitudinale post.;
Dennis 1983
Dennis 1983
• задна колона:
- задната дъга на прешлена;
- заден лигаментен комплекс:
- lig. supraspinosum;
- lig. interspinosum;
- ставна капсула;
- lig. flavum;
• средна колона:
- lig. longitudinale post.;
- задната част на annulus fibrosus;
- задната част на тялото на прешлена
• предна колона:
- lig. longitudinale ant.;
- предната част на annulus fibrosus;
- предната част на тялото на прешлена
НЕСТАБИЛНОСТ НА ГР. СТЪЛБ
• Загуба на способността на гр. стълб да
осигурява при физиологични натоварвания
такива взаимоотношения между прешлените,
които да предпазват гр. мозък и нервните
коренчета от увреда.
НЕСТАБИЛНОСТ НА ГР. СТЪЛБ
• Holdsworth 1970
НЕСТАБИЛНОСТ ИМА ПРИ НАРУШЕНИЕ НА ЕДНА
ОТ ДВЕТЕ КОЛОНИ
• Dennis 1983
НЕСТАБИЛНОСТ ИМА ПРИ НАРУШЕНИЕ НА КОИТО
И ДА Е ДВЕ КОЛОНИ
СПИНАЛНА ДЪСКА
СПИНАЛНА ДЪСКА
ОКОЛО 2,6 % ОТ ВСИЧКИ БОЛНИ С
ТРАВМА ИМАТ ЗАСЯГАНЕ НА
ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК
ТРАВМА НА ШИЙНИЯТ ГРЪБНАК
• ПОПИТАЙТЕ БОЛНИЯ ЗА НАЛИЧИЕ НА БОЛКИ В
ШИЯТА.
•
АКО ИМА БЛОКИ НАПРАВЕТЕ
РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА
ПРИ ЛИПСА НА БОЛКИ ОТПУСНЕТЕ
ШИЙНАТА ЯКА И ПАЛПИРАЙТЕ
ШИЙНИЯ ГРЪБНАК. АКО ИМА
ФИЗИКАЛНА НАХОДКА НАПРАВЕТЕ
РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА.
АКО БОЛНИЯТ ОТРИЧА ШИЙНА
ТРАВМА И ЛИПСВА ФИЗИКАЛНА
НАХОДКА И/ИЛИ БОЛКА ГО
ПОМОЛЕТЕ ДА РАЗДВИЖИ ШИЯТА
- АКО ПАЦИЕНТА Е С НАРУШЕНО СЪЗНАНИЕ
НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА.
- АКО МЕХАНИЗМА НА ТРАВМАТА Е ПОДОЗРИТЕЛЕН ЗА УВРЕДА НА ШИЙНИЯ ГРЪБНАК И НА
БОЛНИЯ ПРЕДСТОИ СПЕШНА ОПЕРАЦИЯ ИЛИ
ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОАРИЛ, НАПРАВЕТЕ
РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ШИЯТА.
- РЕНТГЕНОГРАФИИТЕ НА ШИЯТА СЕ
ПРАВЯТ ПРИ НЕПОДВИЖЕН БОЛЕН КАТО СЕ
ВЪРТИ ТУБУСА НА РЕНТГЕНОВИЯ АПАРАТ
- ПРАВЯТ СЕ ФАСОВА СНИМКА И ПРОФИЛНИ СНИМКИ
- РЕНТГЕНОГРАФИЯТА СЕ СМЯТА ЗА ИЗВЪРШЕНА АКО СЕ ВИЖДАТ ПРЕШЛЕНИТЕ
ОТ С1 ДО Т1 вкл.
АКО ПАЦИЕНТА НЕ Е СТАБИЛИЗИРАН
ХЕМОДИНАМИЧНО И РЕСПИРАТОРНО,
Е НЕОБХОДИМО ДА СЕ ПРОЦЕДИРА
КАТО ПРИ БОЛЕН С ТРАВМА НА
ШИЙНИЯ ГРЪБНАК!
АКО ПАЦИЕНТЪТ Е С ТРАВМА НА
ШИЙНИЯ ГРЪБНАК И/ИЛИ УВРЕДА
НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК,
СВЪРЖЕТЕ СЕ НЕЗАБАВНО С
НЕВРОХИРУРГ!
ТРАВМИ НА ГРЪДНИЯ И/ИЛИ
ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАК
ДАННИ ОТ АНАМНЕЗАТА:
• падане от високо;
• участник в ПТП;
• множествени фрактури на други области;
• налична травма на шийния гръбнак;
• физикална находка.
ПРИ ПАЦИЕНТ В СЪЗНАНИЕ
• ВНИМАТЕЛНО ОБЪРНЕТЕ
ПАЦИЕНТА НА ЕДНА СТРАНА И
ПАЛПИРАЙТЕ ЦЕЛИЯ ГРЪБНАК
• НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА
ГРЪДНИЯ И ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАК –
ФАС И ПРОФИЛИ
ВСИЧКИ ПОДОЗРИТЕЛНИ
НАХОДКИ СЕ СКЕНИРАТ!
ПРИ ПАЦИЕНТ С НАРУШЕНО
СЪЗНАНИЕ
• НАПРАВЕТЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА
ГРЪДНИЯ И ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАК –
ФАС И ПРОФИЛИ
• ВСИЧКИ ПОДОЗРИТЕЛНИ НАХОДКИ
СЕ СКЕНИРАТ
ПРИ УСТАНОВЯВАНЕ НА ЗАСЯГАНЕ
НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК:
• свържете се с неврохирург;
• профилактиката на вторичните увреди и тук е важна:
хипоксията и хипотензията
• трябва да се лекуват агресивно
• трябва да се продължава спиналната имобилизация,
докато се предприеме дефинитивно лечение на
травмата
• всеки пациент със засягане на гръбначния мозък
получава Метилпреднизолон 30mg/kg тегло до
8-я час след травмата, което може да продължи с доза
5,4 mg/kg тегло до изтичане на 24-я час от травмата
ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС СПИНАЛЕН ШОК
СЕ ПРЕДПРИЕМА ИНТЕНЗИВНА ОБЕМЗАМЕСТВАЩА ТЕРАПИЯ И
МОНИТОРИРАНЕ НА :
• централно венозно налягане;
• часова диуреза;
• кръвно налягане – при RR ≤ 100 Допамин;
• сърдечна честота – при честота ≤ 60 Атропин