Kolon ve Rektumun Benign Hastalıkları
Download
Report
Transcript Kolon ve Rektumun Benign Hastalıkları
Prof. Dr. Hedef ÖZGÜN
Kolonun Divertiküler Hastalığı
Kolon divertikülleri kolon
duvarının dışa
keseleşmeleridir.
Genellikle muskuler
duvardan mukozanın
herniasyonu sonucu oluşur.
Mezenterik damarların
barsak duvarını penetre ettiği
yerlerde oluşur.
En sık sigmoid kolondadır.
Etiyoloji
Yaşla prevalansı artar.
40 yaşta nüfusun %10’unda
80 yaşta nüfusun %60’ında
Gelişmiş ülkelerde daha sık
Batı diyetlerinde lifli gıdanın
eksikliğine bağlı
Düşük lifli diet gayta
kitlesinde azalmaya neden
olur.
Kolon kaslarında hipertrofi
ile sonuçlanan segmentasyon
artışı oluşturur.
Artan lümen içi basınç
herniasyon ile sonuçlanır.
Klinik
Sol tarafta yerleşmiş apendisit gibi bulgu verir.
Divertikülitten şüphesi varsa endoskopi
kontrendikedir
Tanı hikaye ve fizik muayene ile konulur.
Tanıda şüphe varsa CT çok yardımcıdır.
Divertikülit komplikasyonlarının evrelemesi
Evre
Tanım
I
Mikroabselerle peridivertiküler flegmon
II
Perikolik veya pelvik makroabse
III
Jeneralize pürülan peritonit
IV
Jeneralize fekaloid peritonit
Komplikasyonlar
Divertikülit
Perikolik abse
Pürülan peritonit – perikolik abse ruptürüne bağlı
Fekal peritonit – serbest perforasyona bağlı
Fistül - vagen, mesane, cilt
Kolonik striktür
İnceleme
Direkt grafi pozitif bulgularla (örn. serbest hava,
mesanede hava) yararlıdır.
Normal grafi divertiküler hastalığın
komplikasyonlarını ekarte etmez.
Çift kontrast baryum enema – tanı koydurur,
boyutlarını ve komplikasyonları belirler.
BT +/- intravenöz ve rektal kontrast - abse ve fistülün
görüntülenmesinde yararlıdır.
Divertiküler Hastalık
Dar, irregüler kolon lümeni gösteren kontrast enema radyografisi.
Divertikülite bağlı sigmoid kolon spazmı.
Tedavi
Oral alımı kısıtlayarak barsak istirahati ve intravenöz
sıvılar
İntravenöz antibiyotikler- 2. kuşak sefalosporin (örn.
sefuroksim) ve metronidazol
Komplikasyonlar açısından aktif izlem
Abse oluşursa- radyoloji kılavuzluğunda perkutan
drenaj sıklıkla mümkündür.
Elektif rezeksiyon ve primer anastomoz sıklıkla
gerekir.
Oral alımı kesin
IV sıvı, antibiyotik
DÜZELME
DÜZELME YOK
Antibiyotik
spektrumunu
genişlet
Diyet ve oral
Antibiyotiğe geçiş
Radyolojik
Görüntüleme
Abse
Perkutan Drenaj
İYİLEŞME
NÜKS
İYİLEŞME YOK
CERRAHİ
Akut divertikülitin tedavi algoritması
Abse yok
Divertikülitte cerrahi endikasyonları
Diffüz peritonit
Açılmayan obstrüksiyon
Fistül
Semptomatik striktür
Tıbbi tedavi ile iyileşme olmaması
Tekrarlayan ataklar
40 yaşından gençler
Kanser ekarte edilememişse
İmmunsupresyon
CERRAHİ
ACİL
ELEKTİF
anstabil
stabil
REZEKSİYON
Evre III/IV
REZEKSİYON
YAPILMAZ
Evre I/II
PRİMER ANASTOMOZ
malnutrisyon
immunsupresyon
sepsis
SAPTIRICI
OSTOMİ
YAPILMAZ
Divertikülitte cerrahi karar algoritması
ANASTOMOZ
YAPILMAZ
SAPTIRICI
OSTOMİ
Sigmoid ve Çekal Volvulus
Volvulus = barsağın kendi mezemterik aksı etrafında
rotasyonu (dönmesi)
Kısmi veya tam intestinal obstrüksiyon oluşturur
Kanlanma bozularak intestinal iskemi ile sonuçlanır
İnfarktla sonlanan venöz konjesyon oluşabilir
Arteriyel beslenme nadiren bozulur
Uzun dar tabanlı mezenter volvulusa predispozisyon
(yatkınlık) oluşturur
Sigmoid volvulus
Sigmoid kolonik volvulusun en sık rastlanan yeridir
Birleşik Krallık’ta kalın barsak tıkanıklığının %5’ini
yapar
Yaşlılarda ve psikiatrik bozukluk olanlarda sık
Afrika / Asya’da en sık obstrüksiyon nedeni
İnsidansı Avrupa ve ABD’den 10 kat fazla
Klinik
Kalın barsak obstrüksiyonu – ağrı, kabızlık ve kusma
Orantısız abdominal distansiyon
Hastaların %50’si önceden bir atak geçirmiştir
Şiddetli ağrı ve hassasiyet iskemiyi akla getirir
Düz abdominal grafi pelvisten yükselen geniş dev
fasulye şeklinde kalın barsak ansını gösterir
Tedavi
IV sıvılarla resüsitasyon esastır
İskemi bulguları yoksa konservatif tedavi denenebilir
Sigmoidoskopi tanı ve tedavide yararlıdır
Tıkanma genellikle 15 cmdedir. İlerisine geçilebilirse
gaz çıkışı sağlanır
Rektal tüp 2-3 gün bırakılabilir
Konservatif tedavi hastaların %80’inde sorunu çözer
Dekompresyon olursa acil tedavi gerekmez
2 yıl içinde %50’sinde volvulus atağı görülür
Dekompresyon başarısız olursa veya peritonit gelişirse
Seçenekler :
Sigmoid kolon rezeksiyonu ve primer anastomoz
Hartmann ameliyatı
Paul Mickulicz kolostomisi
Sigmoidopeksiden kaçınılmalıdır
Çekal Volvulus
Sigmoid volvulustan daha az rastlanır
Kolon volvulusunun %25’ini oluşturur
Tam olmayan midgut rotasyonu predispozan bir
faktördür
Çekumun arka duvara yetersiz fiksasyonundan
kaynaklanır
Volvulus genelikle ileokolik damarların etrafında saat
yönünde oluşur
Genellikle terminal ileum ve çıkan kolonu da tutar
Klinik
Proksimal kalın barsak obstrüksiyonunun klinik
belirtileri ile gelir
Kolik ağrı ve kusma sıktır
Abdominal distansiyon olabilir
Direkt karın grafisi orta bölgede virgül şeklinde çekum
gölgesini gösterir
İnce barsak ansları çekumun sağında görülebilir
Tedavi
Hasta cerrahi için uygun değilse kolonoskopik dekompresyon uygun
olabilir
Laparotomi normalde gereklidir
Kolon iskemikse sağ hemikolektomi yapılmalıdır
Primer anastomoz uygun olmayabilir
Barsağın her iki ucunun dışa alınması en güvenli seçenek olabilir
Çekum canlı ve volvulus düzeldi ise aşağıdaki seçenekler vardır
Sadece redüksiyon yüksek nüks oranına neden olur
Sağ hemikolektomi
Çekostomi
Çekopeksi
Rektal Prolapsus
Sınıflama
Tam
Kısmi veya mukozal
Gizli
Tam prolapsus
Anusten tam kat rektum prolapsusu
Rektum duvarının iki tabakasını içerir
Peritoneal kesesi vardır
Yaşlılarda görülür
Kadın erkek oranı yaklaşık 6:1
Zayıf pelvik ve anal kas yapısı ile ilişkilidir
Sigmoid ve rektum sıklıkla gevşektir
Kısmi veya Mukozal Prolapsus
Mukoza ile sınırlı prolapsus
Hem çocuklarda hem de erişkinlerde olabilir
Sıklıkla aşırı ıkınma, kabızlık ve hemoroidlerle
ilişkilidir
Çocuklarda bazen kistik fibroziste görülür
Gizli Prolapsus
Yukarı rektumun aşağı rektuma internal
intussussepsiyonudur
Prolapsus anusten dışarı çıkmaz
Klinik
Rektal prolapsus hayatın başı ve sonunda görülür
Çocuklarda prolapsus genellikle ana-babası tarafından
farkedilir
Ayırıcı tanı
Kolonik intussussepsiyon
Juvenile rektal polip
Erişkinler genellikle prolabe anal kitle ile gelirler
Klinik
Genelikle defekasyondan sonra olur
Spontan veya elle redükte olabilir
Kanama, mukus salgısı veya inkontinans sorun yaratır
Muayene genellikle zayıf anal tonusu gösterir
Prolapsus ıkınınca belirginleşir
5 cm’den uzun olan prolapsusların çoğu tamdır
Erişkinde ayırıcı tanı
Dev hemoroidler
Prolabe rektal tümörler
Prolabe anal polip
Anormal perineal iniş
Tam Prolapsus Tedavisi
Çoğu hasta cerrahiye uygun değildir
Laksatif verilmeli ve nasıl redükte edebilecekleri öğretilmelidir
Prolapsus redükte edilemez veya iskemik ise acil tedavi gerekir
Cerrahiye uygunsa perineal veya abdominal yaklaşımla uygulanabilir
Perineal seçenekler:
Perineal sütürler (Thiersh işlemi)
Delorme ameliyatı
Perineal rektopeksi
Abdominal veya sakral seçenekler:
Abdominal rektopeksi
Anterior rezeksiyon rektopeksi
Abdominal işlemler laparoskopik olarak uygulanabilir
Kısmi Prolapsus
Çocuklarda diyet önerileri ve konstipasyon tedavisi ile sıklıkla
düzelme görülür
Cerrahi nadiren gereklidir
Erişkinlerde tedavi hemoroidlerdeki gibidir
Skleroterapi enjeksiyonu, mukozal bandlama veya
hemoroidektomi
Bazen anal sfinkter onarımı gerekir