Transcript N.Jankovic...- Medicinski I pravni aspekti pseudodemencija

PSIHOLOŠKA AUTOPSIJA
Prof.dr.sci. Nada Janković
i saradnici
• Psihološka autopsija je procedura u istrazi smrtnog
slučaja kroz rekonstrukciju misli i osećanja osobe pre
njene smrti.
• Rekonstrukcija se zasniva na informacijama skupljenim iz
ličnih dokumenata, medicinskih izveštaja, kao i iz ličnih
razgovora sa porodicom, prijateljima i osobama koje su
bile u kontaktu sa preminulim pre smrti.
• Uprkos činjenici da se sve psihološke autopsije temelje na
prisećanjima, koja se mogu smatrati subjektivnim,
psihološka autopsija, ipak, predstavlja jedan od glavnih
istražnih alata, kad je u pitanju razumevanje nejasnih
okolnosti smrti.
• Psihološka autopsija (PA) je urađena sa ciljem procene
kognitivnog i konativnog funkcionisanja u trenutku smrti
V. B.
• Procedura koju smo primenili odnosila se na
rekonstrukciju osećanja i mišljenja pok. V. B, pre njegove
smrti, ali i ozbiljne analize dostupne medicinske
dokumentacije, o prethodnom zdravstvenom statusu, kao i
o uzroku smrti.
Podaci o zdravstvenoj sposobnosti:
• Pok. V. B., star 51 g., prema podacima iz đačkog
zdravstvenog kartona, kao i zdravstvenog kartona za
odrasle (br. 2011), nije bolovao ni od jedne somatske,
neurološke ili psihijatrijske bolesti, pre kritičnog
događaja.
Opis kritičnog događaja:
• Dovežen je kolima hitne pomoći, u komatoznom stanju,
hipoksičan, sa respiratornom insuficijencijom.
• Nije reagovao na grube draži, bio je cijanotičan, tahidispnoičan,
plutajućih bulbusa, zenice nisu reagovale na svetlost,
ekstremitreti su mlitavo padali, KPO obostrano ugašen.
• CT endokranijuma,
morfološke lezije.
bez
broja
protokola,
bez
znakova
• Laboratorijske analize su ukazale na značajnu respiratornu
insuficijenciju (Dg: R40.2).
• Radilo se o trovanju ugljen-monoksidom, poreklom iz bojlera.
• Po prijemu je intubiran, i započeta je mehanička ventilacija
pluća.
• Drugog dana hospitalizacije, dolazi do pogoršanja gasne
razmene, aspiracije veće količine sukrvičavog sadržaja, uz
verifikovano postojanje obostranih plućnih infiltrata.
• Trećeg dana hospitalizacije je ekstubiran, te je dalje lečenje
nastavljeno sa NIMVP, uz antibiotsku terapiju, inhalaciju i
kortikosteroide.
• Konzilijarni pregled je pokazao da su obostrane
infiltrativne promene na plućima u regresiji, uz
zadovoljavajuće gasne analize.
• Pacijent je premešten na Institut za plućne bolesti, uz
označavanje pacijenta kao "svesnog i orjentisanog".
• Dan po otpustu izvršio je suicid.
Psihijatrijsko-psihološka autopsija
• Na osnovu modela Jobes-a i sar. (1998) za procenu
specifičnog rizika od suicida (The Collaborative Assessment
and Management of Suicidality / CAMS),
strukturirali smo intervju sa ćerkom, kako bi dobili
adekvatne heteropodatake o eventualnim riziko-fakorima za
suicidalno ponašanje kod pok. V. B.
• Težište je stavljeno na tip porodičnog funkcionisanja i ličnost
pokojnog.
Zaključeno je da se radi o
nepotpunom, ali
funkcionalnom porodičnom sistemu,
izražene kohezivnosti,
ali i dozvole za autonomijom,
potrage za stimulacijom,
bez krutih i jasno preciziranih ograničenja.
Ličnost pokojnika:
•
•
•
•
•
ekstraverzija,
introspektivnost,
odgovornost,
adekvatna emocionalna stabilnost,
visoke aspiracije i investicija u roditeljsku, ali i
partnersku ulogu,
• sa jakom preferencijom kompetentnosti.
Posredno su ispitani ključni konstrukti
eventualnog suicidalnog statusa
• psihička bol
• mehanizami
emocionalne
regulacije
• predisponiranost ka
beznadežnosti
• impulsivnosti
• predstava o sebi
• nivo samopoštovanja
• vrsta copingmehanizama
• prisustvo
eventualnih stresora
• lokus kontrole
• kognitivni stil
• globalni rizik od
suicida (ideje,
eventualne namere,
radnje).
• Retrospektivna analiza pokojnikovih
osećanja, stavova, namera, kao i ponašanja
vezanih za akcije u vreme smrti,
ne ukazuje na specifičan plan, koji bi
mogao rezultirati samoubistvom.
Unutrašnje obrasce iz prošlosti V. B.
karakterišu uglavnom stabilnost i odsustvo
kontradiktornosti
• Adekvatne interakcije sa drugima, sposobnost u modulaciji
afekta, ispravna samoprocena, perceptualna
konvencionalnost, bez indikatora suicidalnosti
• Kognitivna sfera - izostaju defetističke ideje ili stavovi
• Emocionalna sfera - izostaje decentriranost u pravcu
depresivnosti
• Sfera interpersonalnih i životnih dogadjaja - nema
disfunkcije u privatnom životu, kao ni socijalne izolacije i
povlačenja, značajnih gubitaka ili finansijskih problema
• Ne postoje podaci da je patio od nekog mentalnog
poremećaja, uključujući alkoholozam, ili narkomaniju
• U personalnoj ravni - osoba pre sklona samoprecenjivanju,
nego gubitku adekvatnog samocenjenja, samorespekta i
samouverenosti.
Pozitivna osećanja o sebi i svom životu u celini.
• Životni stil - uspevao je da pribavi dovoljno zadovoljstva i
uživanja, te ga ćerka karakteriše "po tipu zabavljanja, kao
adolescenta".
Povremeno je testirao vlastite moći, kroz izbor
interesantnih događaja.
To ne znači, međutim, da je u tome ispoljavao
destruktivnost ili autodestruktivnost.
• Na osnovu sveukupne analize, zaključujemo da
izostaje detektovanje kapaciteta za suicidalne
namere u V. B.
• Međutim, kritičnom prilikom, vrlo je verovatna
izremećnost psihičkih funkcija, prethodnom
noksom. Nesporno je da je došlo do
Intoxicatio cum carbonmonoxide.
Akutna izloženost ugljen monoksidu
(CO) dovodi do:
• Glavobolje
• Mučnine
• Povraćanja
• Konfuzije
• Letargije
• Kome
• Demencija i psihoza mogu biti permanentne
sekvele
Relevantni markeri
• Odloženi neurološki simptomi se mogu javiti u 3%
slučajeva trovanja ugljen monoksidom
• Neurološki pregled : znaci disfunkcije frontalnog režnja,
ekstrapiramidalni znaci i usporeni refleksi
• EEG : 57% pacijenata ima usporeni delta raspon
• CT : moguće smanjenje gustine bazalnih ganglija i
frontalne bele mase
• MRI: u 50% slučajeva ukazuje na bledo jedro (globus
pallidus), kao i promene bele mase u frontalnim regijama
• SPECT: ukazuje na pad protoka u frontalnim regijama
U nekim slučajevima, posle oporavka (koji
prosečno traje oko 3 nedelje), može se
razviti rapidna deterioracija:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Memorijski problemi
Dezorijentacija
Hipokinezija
Urinarna inkontinencija
Psihotično ponašanje
Promene ličnosti
Apatija
Anksioznost
Emocionalna labilnost
Hiperventilacija
Teškoće u regulaciji autonomnog sistema (autonomic
dysregulation)
Iz medicinske dokumentacije proizilazi da
o navedenom nije vođeno računa u slučaju
V. B.
• Izostaje kontrolni CT , legi artis urađen psihički status i
adekvatno propisana farmakoterapija.
• Propisani su samo vitamini i adekvatna hidracija, uz vežbe
disanja.
• Nije savetovana psihijatrijska konsultacija.
• Nema procene eventualnih kognitivnih i konativnih
oštećenja, uzrokovanih navedenim trovanjem.
• Heteroanamnestički podaci – V. B. u običnoj komunikaciji
po izlasku iz bolnice je pokazivao ispade pamćenja,
koncentracije, nesigurnost.
Zaključak:
• Retrospektivnom analizom izostala je identifikacija riziko
faktora za suicid.
▫ demografski (stariji, usamljen)
▫ psihijatrijske bolesti (afektivni poremećaji, alkoholizam,
shizofrenija)
▫ određeni personalni atributi (agresivnost, impulsivnost,
beznadežnost)
▫ interpersonalni životni događaji (nestabilnost ili disfunkcija)
▫ neočekivane pripreme za smrt ili probe fatalnog ponašanja.
Zaključak...
• Uzrok suicidalnosti je, stoga, vrlo verovatno, izremećeno
rasuđivanje i kontrola ponašanja, usled trovanja ugljenmonoksidom.
• Osim respiratorne terapije, međutim, nije preduzet i
adekvatan psihijatrijski pregled i preventivna terapija.
Zaključak...
• Perakutna hipoksija izaziva nagli gubitak svesti, a po
njenoj revitalizaciji, može doći do naglašenih smetnji
intelektualnih sposobnosti, posebno sposobnosti kritičkog
rasuđivanja i shvatanja.
• 60-75% pacijenata izloženih trovanju u potpunosti se
oporavi u toku jedne godine, međutim...
• 15% može patiti od perzistentne demencije i
parkinsonizma.
U P O Z O R E NJ E !!!
Nesavesno pružanje lekarske pomoći,
čl. 251 st. 1 1. Lekar koji pri pružanju lekarske pomoći primeni
očigledno nepodobno sredstvo ili očigledno
nepodoban način lečenja ili ne primeni
odgovarajuće higijenske mere ili uopšte očigledno
nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje
zdravstvenog stanja nekog lica,
kazniće se zatvorom od 3 mes. do 3 g.
2. Kaznom iz stava 1 ovog člana kazniće se i drugi
zdavstveni radnik koji pri pružanju medicinske
pomoći ili nege, ili pri vršenju druge zdavstvene
delatnosti očigledno nesavesno postupa i time
prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog
lica.
3. Ako je delo iz stava 1 i 2 učinjeno iz nehata,
učinilac će se kazniti novčanom kaznom ili
zatvorom do 1 g.
Teška dela protiv zdravlja ljudi
čl. 259
• Ako usled dela iz čl. 251 st. 1 i 2 ovog zakonika,
neko lice bude teško telesno povređeno, ili mu
zdravlje bude teško narušeno,
učinilac će se kazniti zatvorom od 1 do 8 g.
• Ako usled dela iz čl. 251 st. 1 i 2 ovog zakonika
nastupila smrt jednog ili više lica,
učinilac će se kazniti zatvorom od 2 do 12 g.
• Ako usled dela iz čl. 251 st. 3, ovog zakonika neko
lice bude teško telesno povređeno ili mu zdravlje
bude teško narušeno,
učinilac će se kazniti zatvorom do 3 g.
• Ako usled dela iz čl. 251 st. 3, ovog zakonika nastupi
smrt,
učinilac će se kazniti zatvorom od 1 do 8 g.
Hvala na pažnji !