Transcript Taquicardias Ventriculares

TAQUICARDIA
VENTRICULAR
JOSU ABECIA VALENCIA
SERVICIO DE URGENCIAS
OSI BIDASOA
27/11/2013
ÍNDICE
 Definición de TV
 Taquicardias de QRS ancho
 Clasificación
 Etiología
 Clínica
 ECG : criterios diagnósticos
 Tratamiento
TAQUICARDIA VENTRICULAR
DEFINICIÓN de TV:
Taquicardia de QRS ancho (>120 ms)
a un ritmo acelerado (> 100 lpm)
de 3 o más complejos
de origen ventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
-
Ocurre principalmente en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
-
Se asocia a MUERTE SÚBITA.
-
Incidencia de muerte súbita cardiaca : 1/1.000/año
-
En nuestra comarca 50 MSC/año
- La mayoría de los pacientes con cardiopatía estructural y TV requieren de un DAI.
P
p
IAM INFERIOR -> TV con morfología de5BRI (originada en VD), disociación AV
p
p
TV IDIOPÁTICAS
- TV en pacientes sin cardiopatía estructural.
- Menos frecuentes (12-20% de las TV)
- En general de buen pronóstico*
- Su tto suele ser curativo (Ablación).
- Algunas de estas TV pueden cesar con Adenosina o Verapamil.
- OJO! El Verapamilo IV en ocasiones induce shock cardiogénico refractario en pacientes con
TV.
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO
•
TAQUICARDIA VENTRICULAR (80%).
•
Taq. con BLOQUEO DE RAMA preexistente.
•
Taq. con Bloqueo de rama FUNCIONAL.
•
Taq. conducida por VÍA ACCESORIA anterógradamente (WPW).
Taquicardias de QRS anch0
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TSV
TSV 20%
TV 80%
TV; Clasificación según su duración:
 SOSTENIDA (TVS): duración > 30 seg o que requiere cardioversión
 NO SOSTENIDA (TVNS): duración espontánea <30 seg.
 INCESANTE: TVS que recurre precozmente tras cardioversión durante varias horas.
 TORMENTA ARRÍTMICA 3 o más TVS que precisan cardioversión en 24 h.
TV= 3 o más extrasístoles ventriculares:
1.
2.
3.
BIGEMINISMO
EXTRASISTOLES PAREADOS
TVNS
Clasificación según la morfología del QRS
 MONOMORFA: TV con complejos QRS similares.
 POLIMORFA: TV con variación continua de los QRS.

PLEOMORFA: TV en la que se identifica más de una morfología de QRS pero sin cambios
continuos latido a latido.
 Morfología de BRI: TV con onda S dominante (-) en V1
 Morfología de BRD: TV con onda R dominante (+) en V1
Clasificación según la morfología del QRS
 TV MONOMORFA (con mucho las más frecuentes)
 TV POLIMORFA: Torsade de Pointes
Taquicardia de QRS ancho ARRÍTMICA
 Mujer joven sin cardiopatía conocida refiere palpitaciones y mareo. TA normal.
FA conducida por vía accesoria de forma anterograda (WPW)
ECG extraño: Bigeminismo??
Paciente con FA en tto con digital, presenta Insuficiencia Cardiaca e Hipotensión
TV BIDIRECCIONAL, Digoxinemia de 6 ng/ml (normal 0.8-2)
CAUSAS, origen
1) TV con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL (80-90%):

TV en ENFERMEDAD CORONARIA

TV en MIOCARDIOPATÍA DILATADA

TV en MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VD

SÍNDROME del QT LARGO

SÍNDROME DE BRUGADA

SÍNDROME del QT CORTO
2)
TV en CORAZONES NORMALES o IDIOPÁTICAS (10-20%):

TV del TRACTO de SALIDA del VD (70-80%)

TV del TRACTO de SALIDA del VI

TV FASCICULARES
Taquicardias Ventriculares
TV en Card.
Estructural
TV Idiopáticas
TV en CARDIOPATÍA
ESTRUCTURAL
TV IDIOPÁTICAS
CLÍNICA
- Muerte súbita cardiaca.
- Síncope.
- IVI, disnea, Shock…
- Angina hemodinámica.
- Palpitaciones.
- Asintomática.
CLÍNICA
 El síncope y la disfunción ventricular severa son factores de mal pronóstico.
 En muchos pacientes la TV es la primera manifestación de la cardiopatía.
 Las TV idiopáticas suelen ser benignas pero …
 La presencia de extrasistolia ventricular y TVNS muy frecuente puede inducir
dilatación y disfunción ventricular reversible tras la eliminación de la arritmia.
ECG: criterios diagnósticos
 Disociación AV
 Latidos de captura o latidos de fusión.
 QRS >160 ms (140ms en tq con morfología de BRI)
 Intervalo RS>100 ms
 Desviación extrema del eje en el plano frontal (de 180º a -90º).
 Concordancia positiva o negativa en precordiales.
 Características morfológicas…………..
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TV vs TSV
 Tolerancia hemodinámica: nunca criterio diagnóstico.
 El 80% de las Taq de QRS ancho son TV.
 En pacientes con C. Isquémica previa -> 95%
 Se debe diferenciar de las TSV
- con aberrancia
- preexcitación
- mediadas por marcapasos (taquicardia de asa).
 Los algoritmos diagnósticos son difíciles.
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TV vs TSV
Las taquicardias de QRS ancho
son ventriculares
(mientras no se demuestre lo contrario)
NO SÉ LO QUE TIENE PERO LE PONGO
ADENOSINA...
TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
TRATAMIENTOS DEL EPISODIO AGUDO
Taquicardia de QRS ancho (ECG 12 derivaciones)
¿ Inestabilidad hemodinámica ?
Sí
No
CVE
MSC
Eficaz
Ineficaz
TSV aberrada
ADENOSINA (6->12 mg)
Eficaz
TSV aberrada / TV idiopática
Ineficaz
TV
TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
TRATAMIENTOS DEL EPISODIO AGUDO
TAQUICARDIA VENTRICULAR
¿ Inestabilidad hemodinámica ?
Sí
No
CVE
DISFUNCIÓN VENTRICULAR ?
SI
NO
AMIODARONA*
PROCAINAMIDA
* INEFICAZ -> CVE
* En casos de C.Isquémica se puede emplear LIDOCAINA (actualmente se utiliza muy poco), SOTALOL?
TRATAMIENTO de la TV
 CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA (200->360 Julios “bif.”)*
- SEDACIÓN con Midazolan y Fentanilo
- Antídotos: Flumazenilo y Naloxona
 PROCAINAMIDA en bolus de 50-100 mg a lo largo de 1 minuto,
pudiendo repetirse cada 5 m. Hasta un máximo de 1 g.
- STOP si la amplitud del QRS >50 % del previo o Hipotensión severa.
 AMIODARONA en bolus de 15-30 mg/minuto durante 10 m y
posterior perfusión durante 24h.

Las TV revierten a RS con bajas energías, incluso con un golpe precordial (actualmente no se recomienda)
TRATAMIENTO de la TV
 Tras conseguir la reversión a RS, debe iniciarse tto de
mantenimiento con betabloqueantes, salvo contraindicaciones.
 Si recidiva (TORMENTA ARRÍTMICA): Betabloqueantes,
Amiodarona, Ablación.
 La mayoría de los episodios de Taquicardia de QRS ancho deben
de ser evaluados de forma urgente por un especialista.
TV POLIMÓRFICAS
1) TV polimórficas con alteración congénita de la repolarización :
 Síndrome de QT largo congénito
 Síndrome de Brugada
2) TV polimórficas con alteración adquirida de la repolarización:
 Alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hipocalcemia…)
 Fármacos que prolongan el QT
 Bradicardia.
TV POLIMÓRFICA: TORSADE de POINTES
TRATAMIENTO de la TV POLIMÓRFA
1)
TV Polimorfa Sostenida -> Cardioversión.
2) Rachas, alternando con ritmo sinusal (RS):
 QT normal en RS -> Amiodarona, Betabloqueantes,
Revascularización.
 QT prolongado -> Sulfato de Magnesio, corrección Potasio,
Marcapasos temporal
CASO 17: TV vs TSV
 Varón de 29 años refiere hoy de forma brusca




palpitaciones y sensación de angustia. No dolor torácico
ni disnea.
Episodios desde la infancia de angustia-ansiedad con
palpitaciones.
Buen estado general. T A: 135/78 mmHg. FC: 200 lpm.
SatO2: 99% Tª: 36,5ºC. AC: taquicardia rítmica sin
soplos. AP normal.
ECG: Taq rítmica de QRS ancho con morfología de BRI
Se le administran 6 mg de ADENOSINA y revierte a RS
CASO 17: Taq rítmica de QRS ancho con imagen de BRI
CASO 17: Taq de QRS que revierte a RS con ADENOSINA
CASO 17: Tv vs TSV
• Agosto-2010: La taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI de nuestro
paciente de 29 años con antecedentes desde la infancia de episodios de angustiaansiedad asociados a palpitaciones, revierte a RITMO SINUSAL con
ADENOSINA.
• Diciembre-2010: Estudio EEF: Taquicardia por haz oculto lateral izdo. Ablación
NO eficaz.
• Setiembre-2013: se repite EEF: TV de tracto de entrada de VD -> ABLACIÓN
• Asintomático desde entonces.
CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI)
 Varón de 64 acude por palpitaciones, dolor opresivo




irradiado a garganta asociado a sudoración fría de 1
hora de duración. Ha tomado CFN sl presentando
malestar general.
AP: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: By-pass aortocoronario en 5 ocasiones. FE 35%. Portador de DAI
Aceptable estado general. TA 100/67 mmHg. Fc 161
lpm. SO2 96%
ECG: Taquicardia rítmica con imagen de BRD
Se administran 2 amp de Amiodarona IV -> RS
CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI)
CASO 76: RS <-TV Cardiopatía isquémica (DAI)
CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI)
 Tras reversión a RITMO SINUSAL el paciente
solicita y firma el alta voluntaria.
 Pregunta: será que el DAI del paciente no funciona?
 Por qué no resolvió su TV?
 RESPUESTA: el umbral de descarga de los DAI se
suele programar a 180 x´
CASO 7: Taquicardia mediada por MCP
 Mujer de 82 años portadora de MCP (DDD) por Sind
Taquicardia-Bradicardia. HTA, MCHO, FA
paroxistica anticoagulada, Ingresada hace 5 meses
por ICC. Refiere esta noche palpitaciones y disnea
súbita. Rx de Tórax: MCP bicameral, cardiomegalia
con aumento del entramado intersticial
 Tª 36ºC. TA 149/100 mmHg. Fc 130 lpm. SO2 93%
 AC: taquicardia rítmica sin soplos.
 AP: crepitantes bibasales
CASO 7: Taquicardia mediada por MCP
CASO 7: Taquicardia mediada por MCP
 Síntomas y signos de IC + Taquicardia de asa (2º a FA).
 Se le administra FUROSEMIDA IV + AMIODARONA IV
CASO 7: Taquicardia de asa; FA + IC
 Mujer de 82 años con palpitaciones + IC
 Portadora de MARCAPASOS BICAMERAL (DDD)
 TAQUICARDIA de ASA (mediada por MCP)
 Tratar la Insuficiencia Cardiaca.
 Frenar la frecuencia cardiaca.
 AJUSTAR MCP
CASO 103:
 Varón de 73 años derivado desde consulta de Cardiología
por objetivar tanto en el estudio Holter realizado
(indicado por palpitaciones y un episodio de síncope),
como en el ECG realizado en el momento de la consulta:
Taquicardia rítmica de QRS ancho compatible con TV
sostenida.
 Antecentes personales: HTA, AC x FA.
 Tratamiento actual: Acenocumarol, Irbesartan 150 mg,
Atenolol 100 mg, Digoxina 0,25 mg.
 Se le administran 2 choques eléctricos (150 y 200 Julios
de energía bifásica): no efectivos
CASO 103: TV con imagen de BRI
CASO 103: TV cardioversión no eficaz
CASO 103: TV con imagen de BRI
El médico que atiende al paciente se pone en contacto con CMI del H.U.Donostia
para informar de su traslado.
Se plantea aplicar una tercera descarga a 300 Julios
o iniciar tratamiento con FAA.
En ese pequeño impax
la Taquicardia Ventricular revierte espontáneamente
a Fibrilación auricular (ritmo de base del paciente):
CASO 103: TV con imagen de BRI
 A mí me gusta la tortilla de jamón con queso y me encanta el revuelto de
hongos pero..
 Un axioma a seguir en el tratamiento de las taquiarritmias es
* NO MEZCLAR fármacos antiarrítmicos (FAA).
* Los FAA son arritmógenos.
 El paciente estando ingresado en CMI-H Donosti presentó recidivas de su
TV = TORMENTA ARRÍTMICA que fue tratada con diferentes FAA:
PROCAINAMIDA, AMIODARONA, (SULFATO de MAGNESIO para
prevenir la Torsade de Pointes), VERAPAMIL, a parte su tto basal con BB:
ATENOLOL y DIGOXINA.
 Finalmente el EEF confirmó la sospecha de
TV del TRACTO de salida del VD
y la ABLACIÓN resolvió el problema.
BIBLIOGRAFÍA
El soporte de la información de esta presentación, esta basado en múltiples
fuentes pero fundamentalmente en:
 Actualización en taquicardia ventricular. J. Fernandez-Armenta et al. Medicine.
2013;11(39):2346-2355.
 Protocolo diagnóstico de las taquicardias de QRS ancho. L. Gaztañaga et al.
Medicine. 2013;11(39):2362-2365.
 Protocolo terapéutico de las taquicardias ventriculares. J. Fernandez-Armenta.
Medicine. 2013;11(39):2376-2380.
 Tratamiento de las taquicardias. L.Gaztañaga et al. Medicine.
2013;11(38):2306-2315.
 Los casos clínicos hacen referencia a casos publicados
en el Blog de Urgencias Bidasoa.