Transcript Prezentace - Onemocnění jícnu

ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
Jan Martínek
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN
Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu
Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze
Praha
BRNO, ČERVEN 2010
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
RCHJ
Eosinofilní ezofagitida
Barrettův jícen
Poruchy motility
achalázie
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU
Onemocnění způsobené patologickým
gastroesofageálním refluxem
• Poruchy motility jícnu (svěrač, peristaltika)
• Agresivita refluxátu - HCl
• Hiátová hernie a porucha zevních mechanismů
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
EPIDEMIOLOGIE
• Refluxní příznaky: 20-40% populace
• 16% užívá léky, nejčastěji antacida, 6% vyhledá
lékaře
PREVALENCE RCHJ SE ZVYŠUJE
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
HIATOVÁ HERNIE
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
RCHJ
• MÍRNÉ FORMY
– Bez hiatové hernie, menší stupně ezofagitidy nebo NERD, jen
denní reflux
– TRANSIENTNÍ RELAXACE LES
• TĚŽŠÍ FORMY
– HIATOVÁ HERNIE, HYPOTONNÍ SVĚRAČ
– Čím větší hernie, tím horší ezofagitida, celodenní reflux, u
některých pacientů s převahou v noci; KOMPLIKACE
(Robertson, Gut, 1987)
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
DeMeester
50
40
30
Řada1
20
10
0
1
2
3
4
Martínek, Scand J Gastroenterol 2008
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
HH a REFLUX
HIATOVÉ HERNIE
100%
80%
60%
Řada2
40%
Řada1
20%
0%
1
2
3
4
Martínek, Scand J Gastroenterol 2008
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
DIAGNOSTIKA
ANAMNÉZA
TYPICKÉ PŘÍZNAKY
• PYRÓZA
• REGURGITACE
•GLOBUS
•SLINĚNÍ
•ODYNOFAGIE
ATYPICKÉ PŘÍZNAKY
• LARYNGITIDA, KAŠEL, ASTMA
• BOLEST NA HRUDI
• CHRAPOT
• SLINĚNÍ
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
DIAGNOSTIKA
•
•
•
•
•
THERAPEUTICKÝ TEST S PPI
ENDOSKOPIE
pH METRIE
MANOMETRIE JÍCNU
IMPEDANCE (s pH metrií)
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
pH METRIE JÍCNU – 24 HODIN
• Typické symptomy GERD a negativní
endoskopie
• Atypické symptomy
• Pacienti s GERD s neúčinnou či málo
účinnou medikamentózní therapií.
• Pacienti s refluxními symptomy po
antirefluxní operaci.
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
IMPEDANCE
• DETEKCE I ALKALICKÉHO REFLUXU
• PŘI PŘÍZNACÍCH A NEGATIVNÍ pH METRII
• ATYPICKÉ PŘÍZNAKY + NEGATIVNÍ pH metrie
• Příznaky při terapii PPIs
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
KOMPLIKACE RCHJ
STRIKTURA
KRVÁCENÍ
VŘED
BARRETTŮV JÍCEN
ADENOKARCINOM JÍCNU
SPECIALISTA
NENÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
LÉČBA RCHJ
• KONSERVATIVNÍ
• CHIRURGICKÁ
Prvním přístupem je vždy pokus o
konservativní léčbu
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
KONSERVATIVNÍ LÉČBA
• Režimová opatření (redukce váhy, zákaz
kouření, omezení činností zvyšujících nitrobřišní
tlak)
• Dietní opatření (čerstvé pečivo, tuky, čokoláda,
česnek, peprmint, bílé víno)
OMEZENÝ VÝZNAM
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
KONSERVATIVNÍ LÉČBA
ANTACIDA
ANTICHOLINERGIKA
PROKINETIKA
H2 BLOKÁTORY
IPP
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
UDRŽOVACÍ LÉČBA
• PROTOŽE RCHJ JE CHRONICKÝM
ONEMOCNĚNÍM, UDRŽOVACÍ LÉČBA JE
VHODNÁ U VĚTŠINY PACIENTŮ
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
PPIs a RCHJ
PPIs PODÁVÁME VŽDY
PŘED JÍDLEM
Tj. navečer před večeří a nikoliv
na noc
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
LAPAROSKOPICKÁ
FUNDOPLIKACE
• Alternativa
konservativní léčby
(mladí nemocní)
• Ne zcela účinná
konservativní léčba
• Větší hiatová hernie
• Zkušený chirurg !!!
10 let po operaci je více jak 50% nemocných zpět na medikaci
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
BARRETŮV JÍCEN
NORMAN BARRETT
1903 – 1973
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
BARRETTŮV JÍCEN
Jícen kde je část sliznice, makroskopicky patrná,
původně dlaždicového epitelu nahrazena
metaplastickým cylindrickým epitelem s intestinální
metaplázií. Tento segment musí být viditelný
endoskopicky a potvrzen histologicky
PREKANCERÓZA
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
PRAŽSKÁ C & M KRITÉRIA
C2M5
C0M2
C<1M<1
Sharma et al.; Gastroenterology 2006
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
BJ RIZIKO NÁDORU
0.2 – 0.5% ZA ROK (1.6% u LS)
Spechler 2003, Martínek 2008
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
VÝSLEDKY
ROČNÍ INCIDENCE HGD / ADENOKARCINOMU:
0.2 %
1.6 % U PTS S DLOUHÝM SEGMENTEM BJ
Martínek, Endoscopy 2008
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ENDOSKOPICKÁ LÉČBA ČASNÝCH
MALIGNIT JÍCNU
ENDOSKOPICKÁ (SLIZNIČNÍ) RESEKCE
DISEKCE
HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
HLOUBKA INVAZE
ABLACE
- ARGON
- FOTODYNAMICKÁ LÉČBA
- RADIOFREKVENČNÍ ABLACE
- KRYOABLACE
ANGIOINVAZE/LYMFOINVAZE
OKRAJE LÉZE
BEZ HISTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ENDOSKOPICKÁ RESEKCE
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ER
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
RIZIKO LYMFATICKÝCH
METASTÁZ
Adenokarcinom
m1
0%
m2-3
0%
sm1-3:
15-25%
sm1 – studie probíhají
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
5-LETÁ MORTALITA JE U PACIENTŮ
LÉČENÝCH ENDOSKOPICKOU RESEKCÍ
MENŠÍ NEŽ 30-DENNÍ MORTALITA PO
EZOFAGEKTOMII
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
EE – NAŠE ZKUŠENOSTI
PREVALENCE:
16 / 278 (5.7%)
DYSFAGIE/IMPAKCE SOUSTA:
87 %
ALERGIE:
50%
ELEVACE IgE:
57%
REFLUX (pH, příznaky):
50%
EFEKT IPP:
81%
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ACHALÁZIE JÍCNU
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ACHALÁZIE
• CHALASIS (uvolnění); 1937 achalasie
• 1/100 000 za rok, prevalence 7-13/100 000
– porušená schopnost relaxace LES
– 60% případů - elevace tonu LES
– ztráta či degenerace gangliových buněk v
Auerbachově plexu (Lewyho tělíska),
degenerace větví n. X., degenerace dorzálního
jádra n. X.
– porucha postgangliová inervace (excitačníacetylcholin; inhibiční-NO, VIP) hladké svaloviny
jícnu
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ACHALÁZIE - KLINIKA
•
•
•
•
•
•
•
•
Dysfágie
Regurgitace
Bolest na hrudi
Váhový úbytek
Aspirační pneumonie
Zhoršení obtíží při stresu
Pyróza (reflux???)
Sekundární obstrukce dýchacích cest, stridor
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
MANOMETRICKÉ NÁLEZY
TLAK (mmHg)
75
0
75
0
75
0
25
0
norma
achalázie
DES
nutcracker
sklerodermie
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
VLASTNÍ SOUBOR
N
120
VĚK
56.2 (21-91)
F-U
7.5 (1-13)
ŽENY
58
ONEMOCNĚNÍ JÍCNU
J. Martínek
LÉČBA
LÉČBA ACHALASIE
B+D+O 32%
BOTOX
B 20%
DILATACE
OPERACE
BOTOX + DILATACE
D 20%
B+D 32%
BOTOX + OPERACE
DILATACE + OPERACE
O 5%
BOTOX+DILATACE+OPERACE
LÉKY