Transcript Richtlijn Autisme

Richtlijn Diagnostiek en behandeling
van Autisme Spectrum Stoornissen
Mirjam Plugge, AIOS
9 februari 2011
Indeling
•
•
•
•
Kennistoets
Samenvatting richtlijn
Herhaling kennistoets
Bronvermelding
Richtlijn
• 2009, toegepast op kinderen en jeugdigen
Epidemiologie
• prevalentie van ASS is toegenomen
• jaren ’70 kwamen op een prevalentie van ASS
van 2-5 per 10.000
• Recente studies: geschat op 60, 70 tot 116 per
10.000
• Factoren: ‘casefinding’, andere diagnostische
criteria
Etiologie
• Man : vrouw 4.2 :1
• Sterke familiaire (genetische) factor (90%)
• diagnose autisme met 4 jaar (Yaergin, 2003)
en ASS met ca. 9 jaar (NVA, 2005)
• Geen verband SES met autisme of vaccinatie
• Kindfactoren: pre-, peri- en postnatale
complicaties
Richtlijn
Huidige classificatie
•
•
•
•
•
Autistische stoornis
Stoornis van Asperger
(desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd)
(syndroom van Rett)
PDD-NOS
Diagnostiek: DSM Autistische stoornis
• A: 6 criteria van:
– Tekortkomingen in kwaliteit van sociale interactie
– Tekortkoming in kwaliteit van communicatie
– Beperkte, repetitieve en stereotiepe
gedragspatronen, interesses en activiteiten
• B: abnormaal functioneren voor het 3e jaar
• C: geen Rett of desintegratiestoornis
DSM Stoornis van Asperger
• A: Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties
• B: Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van
gedrag, belangstelling en activiteiten
• C: significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig
functioneren
• D: geen achterstand in taalontwikkeling
• E: geen achterstand in cognitieve ontwikkeling (past
gedrag aan)
• F: geen sprake van een andere pervasieve
ontwikkelingsstoornis of schizofrenie
Differentiatie PDD-NOS van niet-PDD
• PDD-NOS: verminderde geneigdheid zich op
anderen te richten of buitenwereld in
perspectief te zien
• 3 tot 5 criteria van Autistische Stoornis, met
tenminste één positief criterium op de sociale
wederkerigheid (Buitelaar et al. 1999)
Verdere diagnostiek (1)
• DSM-IV-TR is een gedragsdiagnose (wat)
• NPO brengt de onderliggende
informatieverwerkingsprocessen in kaart: CC,
ToM, EF (waarom)
• NPO helpt bij het begrijpen van de geobserveerde
gedragsymptomen
• Sterkte-zwakte-analyse
• NPO ondersteunt (differentiaal-)diagnostiek
Verdere diagnostiek (2)
• Diagnostische instrumenten: er is geen
definitieve ‘test’ waarmee ASS kan worden
aangetoond (max. niveau 2).
• Ontwikkelingsanamnese
• Heteroanamnese
• Biografische anamnese
• Naar meerdere levensgebieden kijken
Comorbiditeit
• Comorbide ADHD Bij kinderen: 31 – 44.7% (2
studies).
• Comorbide ADHD bij volwassenen: 38%
Gillberg (Stahlberg e.a 2004)
Beloop van de stoornis
• Afhankelijk van (performaal) IQ met 8 jaar
• Lotter (1978): 5% tot 17% heeft later
bevredigend sociaal leven en redelijk
functioneren
• Ruim 50%: ernstige handicap, niet in staat tot
het leiden van een zelfstandig bestaan.
• Asperger: milder beloop (weinig longitudinaal
onderzoek)
• PDD-NOS: geen longitudinaal onderzoek
Behandeling ASS
• Niet-medicamenteus: psycho-educatie
• Medicamenteus:
– Niet voor kernsymptomen, wel voor gedrag
– Risperidon: aangetoonde effectiviteit voor:
agressie, automutilatie, hyperactiviteit,
dwangmatig gedrag, stereotypieën, tics,
stemmingsstoornissen en slaapproblemen.
Antidepressiva bij ASS
•
•
•
•
Verschil kinderen / jongeren met volwassenen
Onderbouwing voor AD is zwak
Indicatie: dwangmatigheid, angst, depressie
Aanbeveling: fluoxetine, fluvoxamine of
citalopram
– Effect vs. activatie
– Ernst van de ASS
Antipsychotica bij ASS
• Jaren ‘80: haloperidol en pimozide.
• Open onderzoeken over olanzapine, clozapine,
ziprasidone.
• Pipamperon: geen publicatie, wel ervaring
• Quetiapine: niet effectief in 1 onderzoek
• Risperidon: meeste onderzoek,
gedragsproblemen van 69% k&j verbeterden
• Keuze klassiek AP bij risico metabool syndroom
Aanbeveling t.a.v. medicatie
•
•
•
•
1e keus: risperidon (onderzoek)
2e keus: pipamperon (ervaring)
M.n. ADHD: methylfenidaat / atomoxetine / clonidine
Werkzaamheid van psychofarmaca bij ASS is
aangetoond voor ‘bijkomende’ problemen als
– druk en ongeconcentreerd gedrag (Niveau 2),
– driftaanvallen en agressie, automutilatie, tics, rigide gedrag
(zoals stereotypieën en dwanghandelingen) (Niveau 1),
– rigide denken (zoals dwanggedachten en preoccupaties),
symptomen van angst- en depressie en ‘ontstemming’
(Niveau 2).
Kennistoets - stelling 1
• De incidentie van PDD is bij jongens en
meisjes gelijk.
• Juist of onjuist?
• Onjuist => 4.2 : 1
Stelling 2
• De prevalentie van PDD is ongeveer 5 per
100.000 geboortes
• Juist of onjuist?
• Onjuist => ongeveer 5 per 10.000 geboortes
in jaren ‘70, recent geschat op 60, 70 tot 116
per 10.000
Stelling 3
• Stereotype gedragingen kunnen passen bij de
diagnose autisme
• Juist of onjuist?
• Juist
Stelling 4
• Kinderen die een BMR vaccinatie hebben
gehad hebben een 3x zo hoge kans op het
ontwikkelen van autisme.
• Juist of onjuist?
• Onjuist; geen verband
Stelling 5
• Casus: Een moeder brengt haar 11-jarige zoon voor diagnostiek. Hij
is op school een eenling, heeft een aantal bijzondere interesses en
is m.n. een 'whizzkid' waar het om getallen gaat. Zijn eigen
prestaties lijken hem echter koud te laten, hij is nooit ergens
enthousiast over en laat in het algemeen weinig emotie zien. Thuis
wordt hetzelfde geobserveerd en hij reageert ook niet op affectieve
toenadering door zijn ouders.
• Bij genoemde jongen kan sprake zijn van het syndroom van
Asperger.
• Juist of onjuist?
• Juist
Stelling 6
• Bij het syndroom van Asperger is in
tegenstelling tot 'gewoon' autisme de spraak
en de intelligentie ongestoord
• Juist of onjuist?
• Juist => mits rekening gehouden met een
mogelijk disharmonisch intelligentieprofiel
(er mag geen achterstand in
spraakontwikkeling zijn)
Stelling 7
• Kinderen met ADHD, autisme en een
verstandelijke handicap reageren beter op
psychostimulantia dan kinderen met ADHD en
autisme zonder een verstandelijke handicap
• Juist / onjuist?
• Onjuist
Stelling 8
• Ongeveer de helft van de autistische kinderen
blijkt na 30 jaar in voorzieningen voor
zwakzinnigenzorg of in grote psychiatrische
inrichtingen geplaatst te zijn
• Juist / onjuist?
• Juist
Vragen & discussie
Bronvermelding
• NVvP richtlijn Diagnostiek en behandeling van
ASS
• C. Kan, Nijmegen: presentatie ‘Update
diagnostiek en behandeling van ASS bij
volwassenen’, 2010
• Floor-Siebelink, ‘Farmacotherapie bij kinderen
en adolescenten met een
autismespectrumstoornis’, Psyfar, maart 2009
• http://www.kenniscentrum-kjp.nl