Transcript Ivu alta complicada

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
Infección de Vías Urinarias
Julio César García Casallas
QF MD Msc.
Medicina Interna
Farmacología Clínica
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
CASO
• Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical,
polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa
hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con
ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en
39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas.
Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV
hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:
CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:
• A. CIPROFLOXACINA
• B. CEFALOTINA
• C. CEFUROXIMA
• D. CEFTRIAXONA
• E. CEFEPIME
CASO
UROCULTIVO:
MUESTRA: ORINA.
Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:
A. AMIKACINA
B. MEROPENEM
C. TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
D. NITROFURANTOINA
E. ERTAPENEM
IMIPENEM
SENSIBLE
< =1
NORFLOXACINA
RESISTENTE
> = 16
CIPROFLOXACINA
RESISTENTE
> =4
NITROFURANTOINA
SENSIBLE
< =16
AMIKACINA
SENSIBLE
16
GENTAMICINA
RESISTENTE
> = 16
AMPICILINA
RESISTENTE
> =32
CEFALOTINA
RESISTENTE
> =64
CEFOTAXIME
RESISTENTE
> =64
CEFEPIME
RESISTENTE
> =64
MEROPENEM
SENSIBLE
< = 0.25
AMOXICILINA/
ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO
16
AMPICILINA/SULBAC
TAM
RESISTENTE
> =32
CEFTRIAXONA
RESISTENTE
> =64
CEFUROXIMASODIO
RESISTENTE
> =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE
< =20
CEFUROXIMAACETIL
RESISTENTE
> =64
CEFTAZIDIMA
RESISTENTE
16
Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010
Introducción
• 2da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel
• Enfermedades infecciosas mas prevalentes
• Carga económica importante
• USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis
• Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares
• Causa de mas de 100.000 hospitalizaciones anuales
• 40% causa de infecciones nosocomiales
Factores Predisponentes
Factores del huésped:
• Patología urinaria congénita. Displasias,
hipospadias y enfermedades quísticas.
• Patología urinaria adquirida.
a) Renal.
-Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia).
-Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)
Factores predisponentes
- Metabólica (acidosis tubular, nefropatía
hipokalémica, nefrocalcinosis)
-Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a
medicamentos).
-Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome
nefrótico)
Cateterismos
Factores predisponentes
b) Extrarrenal
I. Alteración estructural
-Congénitas (valvas, estenosis del meato)
-Adquiridas (cálculos, estreñimiento,
embarazo)
II. Alteración funcional
-Reflujo uretrovesical
-Reflujo vesicoureteral
-Vejiga neurógena
Factores bacterianos
Capacidad
adhesiva
PILIS
Epitelio celular
PARENQUIMA RENAL
Células
inflamatorias
Radicales O2, OH y
H2O2 y enzimas
lisosómicas
Daño a tejidos y
formación de
cicatrices
Modificación
permanente de
la función renal
Reflujo intrarrenal
de bacterias
Endotoxinas bacterianas
Muerte
bacteriana
Agregación de
granulocitos
Quimiotaxis (granulocitos)
Obstrucción
capilar
Fagocitosis de bacterias
Isquemia
renal
Liberación de superóxido
Muerte de las células tubulares
Inflamación intesrticial
CICATRIZ RENAL
Reperfusión
Patogénesis
• Relación entre factores de virulencias y
factores de del huésped
• Ascendente, hematogena, linfática
Ascendente
• Uretra: colonización bacteriana
• Mujeres mayor predisposición por longitud
uretra
• Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas
• Enterobacterias: E. coli
OTRAS CAUSAS
hematogena
• INFECCIONES
HEMATOGENAS: ABSCESOS
RENALES
•
•
•
•
S AUREUS
CANDIDA
SALMONELLA
TUBERCULOSIS
linfática
• TEORICO
• ASOCIACION EN ANIMALES
CONECCION LINFATICOS
URETERES Y RIÑONES
• AUMENTO PRESION VEJIGA:
AUMENTA FLUJO HACIA LOS
RIÑONES
HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN
LABORATORIOS
• >10 5: UFC/ML :
INFECCION CRECIMIENTO
SIGNIFICATIVO
• >102: MUJERES CON
CUADRO SINTOMATICO
• >103 HOMBRES SI >80%
POR EL MISMO GERMEN
• PUNCION SUPRAPUBICA:
CUALQUIER
CRECIMIENTO
• >1 UFC
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN
CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN
PACIENTE SIN SINTOMAS URINARIOS.
• PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE
DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10
5 UFC/ML
• SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION,
PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR
MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR
Bacteriuria asintomática
Bacteriuria asintomática
DEFINICIONES
IVU BAJA
• CUADRO SUGESTIVO DE
CISTITIS
IVU ALTA
• CUADRO SUGESTIVO DE
PIELONEFRITIS
• DISURIA
• POLAQUIURIA
• TENESMO VESCICAL
•
•
•
•
•
• NO FIEBRE, NO
ESCALOFRIOS, NO SIRS
FIEBRE
SIRS
PUÑOPERCUSION POSTIVO
DOLOR LUMBAR
VOMITO
Ivu complicada
• Grupo de pacientes que requiere manejo mas
prolongado
•
•
•
•
•
•
Alteración anatómica de la vía urinaria
Inmunosupresión
Alteración metabólica : diabetes descompensada
Manipulación de la vía urinaria
Gérmenes resistentes
hombres
IVU NO COMPLICADA
• Cistitis no complicada
• Mujeres sin alteración estructural de base
• Riesgo para desarrollar pielonefritis no
complicada
IVU RECURRENTE
• MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO
• EPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO
• RECAIDA: recidiva de infección con el mismo
germen que estaba presente antes del
tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento
• REINFECCION: Germen diferente después de 2
semanas del tratamiento
IVU
IVU
NO
COMPLICADA
BAJA
COMPLICADA
ALTA
BAJA
ALTA
ETIOLOGIA
• Generalmente monobacteriana
• E. coli 85%
• Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae
• Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual
actividad.
• Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda
vesical o en IU hematógena.
•
Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen
en el urocultivo
Diagnostico
• Clínica
• Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo
empirico
• Parcial de orina
• Gram de Orina
• Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta,
complicada, recurrente, hombres, sospecha de
germenes resistentes
• Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la
posibilidad de tener IU es de 98%
Diagnostico
• Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente
es sintomática
• Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad 9498% IVU no complicada
•
•
•
•
•
•
Recomendación de realización Ecografia:
IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica
IVU alta
Sospecha litiasis u obstrucción
Sexo masculino
niños
Diagnostico
• Pacientes con sonda: 2-7% riesgo diario de infeccion
• Todos tienen bacteriuria
• Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características
orina, alteración estado consciencia, no otro foco
• Gram de orina centrifugado
• Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso
• DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de
pielonefritis enfisematosa
Tratamiento
• Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
• Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3
horas y después de la relación sexual
• Corrección de hábitos intestinales (constipación)
• Higiene anal hacia atrás, en la mujer
• Tratar infecciones ginecológicas
Ivu baja no complicada en mujeres
• Si disuria y polaquiuria
>90% IVU
• Manejo empírico: no
urocultivo
• Recurrencia, embarazo
• Tiempo 3-7 días
• Siempre 7 días:
embarazo, recurrencia,
pacientes mayores de 65
años, diabetes
• Nitrofurantoina 100 mg
VO cada 8 horas mínimo 7
días (acidificar orina)
• Cefalexina 500 mg vo
cada 6 horas
• Fosfomicina 3 g dosis
única
Ivu baja o bacteriura asintomática
mujer embarazo
• Urocultivo
• Mínimo 7 días
• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas
mínimo 7 días a partir del 2 trimestre
• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
Ivu baja en hombre (complicada)
• Realizar siempre cultivo
• 50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis
• Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h
por 28 dias
• No nitrofurantoina, no cefalosoporinas
• Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado
ciprofloxacina)
• Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina
100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
por 7 dias
Ivu alta no complicada
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospitalizar
Urocultivo previo
Ecografia diabeticos no complicados
Evaluar según patrón de sensibilidad local
Guías diferentes recomendaciones
Nunca nitrofurantoina
Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias
Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas +
gentamicina 240 mg dia por 7 dias
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas
Ivu alta embarazo
• hospitalizar
• Siempre urocultivo
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas
• Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 – 10 dias
• Reorientar según cultivo
Ivu alta complicada
• Siempre urocultivo previo
• Evaluar ecografía
• Primera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8
horas por 14 dias (según el gérmen)
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina
5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según
el gérmen)
• Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas
Nosocomial
• 14 días de tratamiento : siempre tomar urocultivo
previo a inicio de antibiótico
• ALTERNATIVAS EMPIRICAS
• Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8
horas
• Amikacina 1 g IV día
• Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro
Pseudomonas)
Recurrente
Corregir causa de base
Profilaxis:
• Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1
año
• Cefalexina 500 mg vo cada 12 h
Cramberry (arandano)
• Evidencia en ivu recurrente en mujeres no
embarazadas
• Acido ascórbico
CASO
• Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical,
polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa
hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con
ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en
39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas.
Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV
hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:
CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:
• A. CIPROFLOXACINA
• B. CEFALOTINA
• C. CEFUROXIMA
• D. CEFTRIAXONA
• E. CEFEPIME
CASO
UROCULTIVO:
MUESTRA: ORINA.
Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:
A. AMIKACINA
B. MEROPENEM
C. TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
D. NITROFURANTOINA
E. ERTAPENEM
IMIPENEM
SENSIBLE
< =1
NORFLOXACINA
RESISTENTE
> = 16
CIPROFLOXACINA
RESISTENTE
> =4
NITROFURANTOINA
SENSIBLE
< =16
AMIKACINA
SENSIBLE
16
GENTAMICINA
RESISTENTE
> = 16
AMPICILINA
RESISTENTE
> =32
CEFALOTINA
RESISTENTE
> =64
CEFOTAXIME
RESISTENTE
> =64
CEFEPIME
RESISTENTE
> =64
MEROPENEM
SENSIBLE
< = 0.25
AMOXICILINA/
ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO
16
AMPICILINA/SULBAC
TAM
RESISTENTE
> =32
CEFTRIAXONA
RESISTENTE
> =64
CEFUROXIMASODIO
RESISTENTE
> =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE
< =20
CEFUROXIMAACETIL
RESISTENTE
> =64
CEFTAZIDIMA
RESISTENTE
16
El uso seguro de antimicrobianos esta
en nuestras manos
GRACIAS
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