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VISITE MÉDICALE
DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE SPORTIVE
Évaluation des compétences des internes de médecine
générale de l’université Paris Diderot,
à partir d’un Examen clinique à objectifs structurés (ECOS)
Gelly J, Agbojan M, Le Bel J, Aubert JP, Nougairède M
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Introduction (1)
• Non contre-indication (NCI) à la pratique sportive
• Motif de consultation fréquent en médecine générale  10 par mois
• Obligation légale  licence sportive et compétition
• Prévention ± spécifique à la pratique sportive
• Mort subite (1 500 par an en France), pathologies sportives,
conseils d’hygiène sportive, lutte contre le dopage …
• Vaccinations, repérage des conduites à risque, dépistages …
• Consensus (relatif) sur le contenu de l’interrogatoire et de
l’examen physique … mais pas sur la réalisation de l’ECG
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Réalisation d’un ECG de repos
• Systématique en cas de compétition entre 12 et 35 ans ?
• Dépister les cardiopathies à haut-risque de mort subite à l’effort
• 0,4 vs. 3,6 décès/an pour 100 000 sportifs 12-35 ans (JAMA 2006)
• Obstacles économiques et logistiques
• Divergence des recommandations de bonnes pratiques
« Pour »
« Contre »
Comité International Olympique (2004)
European Society of Cardiology (2005)
American Heart Association
(2007)
Société Française de Cardiologie (2009)
Revue Prescrire (2008)
Société Française de Médecine du Sport (2008) Collège National des
− Entre 12 et 20 ans : ECG / 3 ans
Généralistes Enseignants (2012)
− Entre 20 et 35 ans : ECG / 5 ans
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Introduction (2)
• Formation des médecins généralistes
• Consultation de qualité insuffisante (Venturi 2004)
• Objectifs ECN, Référentiel métier et compétences
• Examen clinique à objectifs structurés (ECOS)
• Outil pédagogique d’évaluation et d’amélioration des compétences
• Rôle de médecin ou d’examinateur (12 min) + grille de correction
Objectifs de cette étude
1.
2.
Evaluer les compétences des internes de médecine générale
dans la conduite de cette consultation, à partir d’un ECOS
Evaluer la fiabilité de la correction in situ au cours d’un ECOS
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Méthodes
• Etude observationnelle, transversale, monocentrique
• 4 sessions d’ECOS : février – septembre 2012
• Internes de médecine générale à l’université Paris Diderot, en
stage ambulatoire de niveau 1 au cours de l’année 2011-2012
• Elaboration de l’ECOS et de la grille de correction
• Revue de la littérature + consensus des auteurs
• Situation clinique : femme de 30 ans, pratique de l’athlétisme en
compétition, mort subite du père à l’âge de 54 ans
• Décision attendue : non-délivrance du certificat de NCI
• Recueil des données  grille de correction standardisée
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Grille de correction standardisée
Catégories
Nombre
d’items
Score
maximal
1) Interrogatoire sur la pratique sportive
14
20
2) Antécédents et mode de vie
15
20
7
10
18
24
5) Décision prise par l’étudiant
7
20
6) Conseils d’hygiène sportive
5
5
7) Prise en charge financière de la consultation
1
1
67
100
3) Prévention systématique en soins primaires
4) Examen physique
TOTAL
Double recueil des données
in situ = par un binôme observateur-examinateur
a posteriori = enregistrement audio, par un examinateur unique
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Résultats (1)
• Description de l’échantillon
• 43 internes en cours de stage ambulatoire de niveau 1
• 3e ou 4e semestre de DES de médecine générale
• Âge médian : 27 ans
• Sex ratio F/H : 6,17
• Scores obtenus à partir de la grille de correction
in situ vs. a posteriori : absence de différence significative
les résultats rapportés sont issus des évaluations a posteriori
• Score total médian = 40 sur 100 (étendue : 25 – 58)
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Résultats (2)
• Scores obtenus pour chacune des 7 catégories



Antécédents et mode de Pratique sportive (7/20)
Conseils d’hygiène
vie (10/20)
Prévention systématique (4/10) sportive (0/5)
Examen physique (13/24) Décision prise (5/20)
Prise en charge
financière (0/1)
• Scores obtenus pour chacun des 67 items

Antécédents
personnels et
familiaux, examen
cardiovasculaire,
ECG de repos

Prévention
gynécologique,
examen de
l’appareil
locomoteur


Interrogatoire
spécifique, signes
d’alerte de mort
subite, interrogatoire
sur le dopage […]
Vaccination,
conduites à risque,
conseils d’hygiène
sportive
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Résultats (3)
• Concordance observée pour chacun des 67 items, entre
les évaluations in situ et a posteriori
Coefficient Kappa de Cohen
Nombres d’items (n=67)
<0
Désaccord
-
0.00 – 0.20
Accord très faible
3 (5%)
0.21 – 0.40
Accord faible
3 (5%)
0.41 – 0.60
Accord moyen
11 (16%)
0.61 – 0.80
Accord satisfaisant
18 (27%)
0.81 – 1.00
Accord excellent
32 (48%)
• Aucune action de prévention contre le dopage sportif
• Délivrance du certificat de NCI : 67% des cas !
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Discussion (1)
• Niveau globalement peu satisfaisant (score = 40/100)
• Items spécifiques à la pratique sportive
• Prévention systématique en soins primaires
• Forces de l’étude
• ECOS : outil pédagogique validé, évaluation des habiletés
cliniques, applicable à d’autres consultations de soins-types
• Grille de correction standardisée
• Revue de la littérature approfondie
• Mesure de la performance : reproductible, fiable et formatrice (in situ)
• Mise en évidence des points forts et des faiblesses des étudiants
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Discussion (2)
• Faiblesses de l’étude
• ECOS : contexte d’incertitude, biais de mise en situation virtuelle
• Grille (trop) exhaustive, pondérations multiples et arbitraires
• Mort subite du père à 54 ans = non-délivrance du certificat de NCI
• ECG de repos : choix délibéré des auteurs de ce travail
• Perspectives
1. Optimisation de la formation initiale en médecine générale
2. Elaboration de recommandations adaptées aux soins primaires
3. Propositions : connaître les dispositions légales, interroger sur la
pratique sportive, rechercher une contre-indication
cardiovasculaire, délivrer des conseils généraux et les mesures
de prévention, savoir délivrer ou refuser le CNCI
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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