Transcript Slide 1

LAMPIRAN 2
BORANG UB/TPM 2003/1
(Sila isi dalam 2 salinan)
GAMBAR
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA
PERMOHONAN BIASISWA SKIM TENAGA PENGAJAR MUDA
IVY LEAGUE UNIVERSITY 2011
**Sila tandakan 
pada kotak berkenaan
Ph.D
Sarjana
Sila kembarkan
sekeping gambar
terbaru bagi
tiap-tiap salinan.
Bidang: ____________________________________________________
(sepertimana dalam iklan biasiswa sahaja)
Fakulti: ____________________________________________________
Tajuk Penyelidikan (Ph.D sahaja): ________________________________
A. KETERANGAN DIRI
1.
M - Malaysia
Kewarganegaraan :
2. Bangsa: ______________
B - Bukan
3.
No. K/PENGENALAN (Baru) :
No. K/PENGENALAN (Lama) :
4.
5.
____________________________________________________________
Nama Penuh (HURUF BESAR):
Alamat Rumah (HURUF BESAR): _____________________________________________________________
_____________________________ 5a. No.Tel(R): _________________ No. Tel(H/P) : _________________
6.
Alamat Surat Menyurat (HURUF BESAR): _____________________________________________________
___________________________________________________ 6a.
7.
Tarikh Lahir:
7b.
9.
11.
Tempat Lahir: ________________
Taraf Perkahwinan :
Jika Kahwin:
11a.
12.
B-Bujang
J-Janda
K-Kahwin
D-Duda
No.Tel: _________________________
7a. Umur:
_______________________
8. e-mail :
_______________________________
10. Jantina : L- Laki-Laki
P- Perempuan
Bilangan anak
Nama
Jantina
Umur/Tarikh Lahir
i. ________________________________________________________
L
P
_______________________
ii. _______________________________________________________
L
P
_______________________
iii. _______________________________________________________
L
P
_______________________
i.
Nama Suami/Isteri (HURUF BESAR): ______________________________________________________
ii.
Pekerjaan Suami/Isteri: _________________________________________________________________
iii.
Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri Sekarang (HURUF BESAR):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
*Peringatan -
Calon-calon yang memohon biasiswa untuk peringkat MPhil/Ph.D diwajibkan mengemukakan
‘Research Proposal’ bersama-sama borang permohonan mengikut format yang dilampirkan.
B. KELULUSAN AKADEMIK
Sila sertakan salinan Sijil-Sijil, Diploma dan Ijazah yang telah
disahkan untuk membuktikan semua kenyataan yang diberi. Calon juga
dikehendaki menghantar keputusan Peperiksaan (Statement of Results
atau Transkrip) yang lengkap pada setiap borang.
PERINGATAN:
13.
Sekolah yang dihadiri
Nama Kelayakan
Pangkat
Nama Sekolah
Tarikh Lulus
SRP/PMR
SPM/MCE
STPM
14.
Institusi Pengajian Tinggi Yang Dihadiri
I.
Nama Inst./Universiti
& Negara
Bidang
Peringkat Kelulusan
Kelas
Kep./CGPA
Tarikh
Lulus
SARJANA
II. SARJANA MUDA
III. DIPLOMA
IV. LAIN-LAIN KELULUSAN
15.
Kelulusan BAHASA MALAYSIA
PERINGKAT
KEPUJIAN
I.
SPM/MCE
II.
STPM/HSC
III.
LAIN KELULUSAN YANG SETARAF
C.
BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA
16.
Pernahkah Menerima Biasiswa:
Pernah
Tempoh ikatan Perjanjian
Tahun
Tidak
17.
D.
Nama Penganjur: ______________________________________________
MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA
18.
Jawatan Sekarang: __________________________________________________________________
19.
Nama Majikan:
20.
Pengesahan Dalam Jawatan:
____________________________________________________________________
Sudah
Belum 19. Gaji Pokok:
21.
Pekerjaan Dahulu
Tempoh
Majikan
Jawatan
E. PERSEDIAAN (JIKA ADA)
22.
Universiti Yang Dipohon:
a)
__________________________________________________________
b)
__________________________________________________________
23.
Sudahkah Mendapatkan Tempat Pengajian:
24.
Jika Sudah. Nyatakan Tempatnya: _________________________________________________________
(**Sila lampirkan salinan surat tawaran)
25.
Tarikh Dijangka Mula Pengajian: ___________________________________________________________
26.
i.
ii.
Markah Peperiksaan:
Tahun Ambil
Sudah
TOEFL
GRE
Belum
GMAT
IELTS
: ___________________________________________________________
(**Sertakan salinan keputusan)
F.
BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA
BAPA
27.
NAMA
28.
NO. K/PENGENALAN
29.
WARGANEGARA
30.
BANGSA
31.
PEKERJAAN/MAJIKAN
32.
UMUR
33.
ALAMAT
DAN NO. TELEFON
IBU
G. MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI
34.
a)
Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi
keterangan peribadi calon:
b)
Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi
penerangan tentang kelulusan akademik/ikhtisas
calon:
Nama:
Nama:
Alamat:
Alamat:
Jawatan:
Jawatan:
No. Telefon:
No. Telefon:
H. PENGAKUAN
35.
Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: ______________________
_________________________________
(Tandatangan Pemohon)
PERINGATAN
1)
Permohonan Hendaklah Dibuat Dalam Dua (2) Salinan (termasuk 2 keping gambar
terkini), Salinan Kad Pengenalan pemohon, ibu dan bapa, Salinan Sijil Kelahiran
pemohon, ibu dan bapa, Salinan Ijazah, Salinan Transkrip Akademik, dan Salinan Sijil
S.P.M dan telah disahkan benar.
2)
Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini.
3)
Alamatkan permohonan anda kepada:
DEKAN FAKULTI (YANG BERKENAAN)
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA
SELANGOR
•Mohon berhubung dengan Fakulti yang berkenaan bagi mendapat alamat yang lebih lengkap.
PERMOHONAN YANG LEWAT DITERIMA TIDAK AKAN DILAYAN.
KEGUNAAN FAKULTI
1.
Tarikh Penerimaan
:
_______________________________________
2.
Panggilan Temuduga
:
_______________________________________
3.
Keputusan Temuduga
:
_______________________________________
4.
Tempat Temuduga
:
_______________________________________
5.
Pengakuan Penerimaan :
_______________________________________
TARIKH TUTUP PENERIMAAN BORANG: ____8 MAC 2011_______________
Nota: Pemohon dikehendaki melengkapkan Bahagian ini.
Tuan/Puan,
PERMOHONAN BIASISWA TENAGA PENGAJAR MUDA IVY LEAGUE UNIVERSITY 2011
PERINGKAT :
Ph.D
Sarjana
Bidang : __________________________________________________
(Sila nyatakan sepertimana dalam iklan)
Permohonan tuan/puan sedang diproses.
Permohonan tuan/puan tidak lengkap. Dokumen berikut tidak disertakan.
Sijil/Akademik
Transkrip akademik
Cadangan penyelidikan (Ph.D sahaja)
________________________________.
SILA KEMUKAKAN SEBELUM
________________________________.
Permohonan tuan/puan ditolak.
___________________________________________________
___________________________________________________
b/p Fakulti
Tarikh:
Sila
lekatkan
setem.
(mengikut Standard
Pejabat Pos)
Kepada:
SILA TULIS NAMA DAN ALAMAT SENDIRI YANG LENGKAP.