Transcript Fin de vie aux urgences : doit-on mourir sans douleur au risque de

Fin de vie aux urgences :
Doit-on mourir sans douleur au risque de
mourir sans conscience ?
Dr Clémence Joly
Soins Palliatifs
CH de la Risle
Pont Audemer
Plan
 Particularités des fins de vie aux urgences
 Rappels loi Léonetti
 Décisions de fin de vie, définition de la sédation
 Souffrir, vouloir dormir : subjectivité, histoire du malade, les
proches, les soignants
 Les enjeux actuels : rapport Sicard, texte CNOM, avis CCNE
 L’accompagnement aux urgences, besoins de la personne en
fin de vie et de ses proches
Les fins de vie aux urgences
Les fins de vie aux urgences
 Peu fréquent :250/an (Rouen)
 La plupart prévisibles
 Peu d’anticipation
 Peu d’informations
 Patient rarement compétent
 Sidération et désaccords dans la famille et famille/patient
La loi Léonetti
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000446240
Limitation ou arrêt des soins curatifs
Article 1
Les actes qui paraissent inutiles,
disproportionnés ou n’ayant d’autre effet
que le seul maintien artificiel de la vie
peuvent être suspendus ou ne pas être
entrepris.
Soulager et respecter la dignité
Dans tous les cas, le médecin sauvegarde la dignité de
la personne en fin de vie et assure la qualité de ses
derniers moments en dispensant les soins appropriés,
même au prix d'un raccourcissement de la durée de sa
vie, en ayant informé le malade, sa personne de
confiance (voire famille, proches), et l'inscrit dans le
dossier médical.
Règle du double-effet
 Le médecin doit soulager, même au risque d'abréger
la vie du patient
 L’acte n’est pas mauvais en lui-même.
 L’acte indirect mauvais est non voulu même s’il peut être prévu
 L’effet mauvais n’est pas le moyen pour atteindre l’effet bon
 Le bienfait de l’effet bon l’emporte sur la nocivité de l’effet
mauvais
 Il n’existe aucun moyen pour obtenir l’effet bon.
Le double effet appliqué à la morphine
Acte moral
Effet direct bon
(distinction soulagement/mort)
Intentionnalité
proportionnalité
La loi Léonetti
transparence
proportionnalité
Les décisions médicales de fin de vie
Les décisions médicales de fin de vie
 Limitation ou arrêt des thérapeutiques agressives
 Traitements à « double effet »
 Sédation pour détresse terminale
 Euthanasie
 Suicide (médicalement) assisté
La sédation
« en phase terminale d’une maladie
incurable »
Définition
 La sédation est la recherche, par des moyens
médicamenteux, d’une diminution de la
vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de
conscience. Son but est de faire disparaître la
perception d'une situation vécue comme
insupportable par le patient, alors que tous les
moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu
lui être proposés et/ou mis en oeuvre sans permettre
d’obtenir le soulagement escompté.
SFAP , Recommandations sur la sédation en phase terminale, 2009
Distinguer euthanasie et sédation
Sédation
Euthanasie
Objectif
Soulager des souffrances
insupportables
Faire mourir
Moyen
Drogues antalgiques et
sédatives
Drogues létales
Résultat
Soulagement de la souffrance Décès immédiat (ou
retardé)
Souffrir, dormir, mourir
Douleur et souffrance
Vouloir ne pas souffrir
Le patient
Société
Culture
souffrir
L’entourage
Les soignants
Vouloir ne pas voir souffrir
Vouloir ne pas voir souffrir
Renvoyé à sa propre souffrance
Renvoyé à sa propre souffrance
D’après D. Caenepeel. La sédation continue en fin de vie. Enjeux éthiques. 2005
Vouloir ne pas souffrir
Vouloir dormir
Le patient
Ambivalences
Vouloir dormir
L’entourage
Les soignants
Vouloir ne pas voir souffrir
Vouloir voir dormir
Vouloir ne pas voir souffrir
Vouloir faire/voir dormir
D’après D. Caenepeel. La sédation continue en fin de vie. Enjeux éthiques. 2005
Enjeux actuels
Rapport Sicard, texte CNOM, avis CCNE
Le rapport Sicard :
Un rapport ambigu
 On en conclut que le double effet devrait être envisagé avec
la plus grande prudence possible, d’autant plus s’il est vu
comme une fin de vie programmée, tout en considérant
que dans certaines situations insolubles, une
sédation terminale intentionnelle, à la demande du
malade et de ses proches, pourrait être envisagée.
 La sédation vue comme substitut de l’euthanasie
http://www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport-de-la-commission-de-reflexion-sur-la-fin-de-vie-en-France.pdf
 Lorsque la personne en situation de fin de vie, ou en fonction
de ses directives anticipées figurant dans le dossier médical,
demande expressément à interrompre tout traitement
susceptible de prolonger sa vie, voire toute alimentation et
hydratation, il serait cruel de la « laisser mourir » ou de
la « laisser vivre », sans lui apporter la possibilité
d’un geste accompli par un médecin, accélérant la
survenue de la mort.
 Cette grave décision prise par un médecin engagé en
conscience, toujours éclairée par une discussion collégiale, et
présente dans le dossier médical, peut correspondre, aux yeux
de la commission, aux circonstances réelles d’une
sédation profonde telle qu’elle est inscrite dans la loi
Leonetti.
Texte du CNOM, 8 février 2013
Fin de vie, « assistance à mourir »
 Une sédation, adaptée, profonde et terminale délivrée
dans le respect de la dignité pourrait être envisagée, par
devoir d’humanité, par un collège dont il conviendrait de
fixer la composition et les modalités de saisine. (…)
 L’interdit fondamental de donner délibérément la mort
à autrui, au mépris de toutes les considérations
précédemment exposées, ne saurait être transgressé
par un médecin agissant seul.
http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/fin_de_vie_fevrier_2013.pdf
Avis 121 du CCNE, 1er juin 2013
« fin de vie, autonomie de la
personne, volonté de mourir »
 Réévalue la pratique de la sédation en phase terminale
 Personnes atteintes d’une affection grave et incurable
 Personnes en phase terminale capables d’exprimer leur volonté
 Personnes en phase terminale incapables d’exprimer leur volonté
 Personnes non en phase terminale et incapable d’exprimer leur
volonté et chez qui les traitements vitaux sont interrompus
 Sédation continue jusqu’au décès, à la demande d’une personne
non en phase terminale.
http://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/publications/avis_121_0.pdf
Quel accompagnement aux
urgences?
Besoins des patients et de leurs proches
accompagnant un proche gravement malade
aux urgences
 Réassurance
 Proximité
 Communication famille/soignants et médecin/équipe de
soin
 Soutien
 Confort
Norton CK, J Emergency Nursing, 2011
Rôle des soignants
 Evaluation des symptômes
 Soins de confort
 Ecoute
 Explications sur le processus du mourir
 Attention aux particularités culturelles et religieuses
 Participation à la réflexion éthique
 Prendre soin des « survivants »
 Impact sur les deuils
Formation et collaboration avec des EMSP
Norton CK, J Emergency Nursing, 2011
Merci de votre attention …
[email protected]