Transcript La sédation palliative Aspects multidisciplinaires

La sédation palliative
Aspects interdisciplinaires
Laurence NOOTENS
Infirmière Principale - Equipe Interface
Cliniques Universitaires St Luc
Annie MOREL
Infirmière Equipe mobile de Soins Continus
Cliniques Universitaires St Luc
26 avril 2014
S
Pour vous, la sédation ?
S Pour vous, qu’est ce que la sédation palliative?
S Comment prenons nous la décision d’une sédation ?
S Quels sont, selon vous, les éléments à prendre en compte ?
Rappel en mots clés
S Sédation :
S Phase terminale – détresse – médicaments pour vigilance –
diminuer perception vécu insupportable chez patient – après
échec moyens possibles proposés
S Décision sédation :
S Réunion interdisciplinaire, réflexions différents intervenants,
patient et famille
S Décision finale = médicale
Quel peut-être le rôle de chacun?
S L’infirmier
S Le kiné
S L’assistante sociale
S La psychologue
S L’aide soignant
S Les proches
S Les bénévoles
Quel peut-être le rôle de chacun?
S Infirmier :
S Comment évaluer la sédation ?
S Surveiller l’inconfort
S
Signes ?
S Surveiller le niveau de vigilance du patient
S
Signes ?
S Comment rester en contact avec le patient sédaté?
Sédation : Surveillance
Titration individuelle et évaluation régulière
•
Toutes les 15 minutes pendant la première heure
•
Au minimum 2 fois par jour
1 Éveillé
2 Somnolent
3 Endormi, réponse à l’appel
4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère
5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère
Échelle de Rudkin
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Quel peut-être le rôle de chacun?
S Le kiné, l’assistante sociale, la psychologue, l’aide soignant (…)
S Repérer les signes d’inconfort
S Communiquer à l’infirmière, au médecin les signes
S Rassurer la famille, donner sens à ce qui se passe, leur proposer de partir
prendre l’air, de lire un livre, masser les mains…
S Les proches ?
S Assurer une présence rassurante
S Maintenir le contact avec le patient en donnant un sens à ce qui se passe
Rôle de toute l’équipe :
Interdisciplinarité
S Décision de la sédation prise ensemble lors de la réunion
interdisciplinaire, le médecin tient compte des réflexions des
différents intervenants, du patient et de la famille pour
proposer une sédation
S La décision finale reste médicale
Ordre médical de sédation,
prescription en si nécessaire…
S Décision de suivre l’ordre prescrit par le médecin repose sur
l’évaluation de l’infirmier la nuit et le weekend
S Quand commencer la sédation ?
S Porter la décision de débuter la sédation est difficile
S Avant la nuit, le weekend, crainte de l’équipe infirmière :
S Et si il fait une crise de dyspnée aigüe, une hémorragie massive ?
Peut on avoir un ordre en SN?
Limites de la sédation
S Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ?
S Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que
d’autres à la sédation ?
S Est-ce que la sédation est faisable à domicile ?
Limites de la sédation
S Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ?
S Oui, dans +/- 17% cas
S Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que
d’autres à la sédation ?
S Oui
S Est-ce que la sédation est faisable à domicile ?
S Oui
Attention aux proches !
S Ne pas empêcher les proches d’exprimer leur ressenti
S Peur du réveil
S Crainte d’une agitation
S Comment donner sens?
S Ne pas donner un délai de fin de vie à la famille
S Pour la famille, sentiment de mort imminente : « entre deux eaux »
S Une famille peut avoir envie d’augmenter les doses pour accélérer la
fin de vie. Le soignant essaye de rentre ce temps plus soutenable….
Attention aux soignants !
S Etre à l’écoute de l’équipe qui trouve le temps qui passe
insoutenable
S Se relayer, passer la main…
S Rôle de l’équipe mobile de soins palliatifs et de l’équipe de
seconde ligne important +++
Prévalence des difficultés
éthiques rencontrées par l’équipe
lors d’une sédation
Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient
38%
Prise en compte insuffisante du consentement du patient
31,8%
Difficulté à définir le caractère réfractaire du symptôme
26,4%
Crainte que les symptômes ne soient pas soulagés par la sédation
24,8%
Pas de consensus dans l’équipe soignante
20,9%
Conviction que la sédation peut être assimilée à une euthanasie
19,4%
Autre difficulté
17%
Je n’ai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la
sédation
14,7%
Difficulté à savoir quelles étaient les intentions du prescripteur de la
sédation
13,2%
Leheup BF. Enquête sur la perception éthique de la sédation pour détresse en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge
des patients en fin de vie en Lorraine. Med Pal 2006;5 131-138
Exemple de sédation
Ex : Mr D a une respiration très superficielle, une FR basse, qui se sont
exacerbés depuis que nous avons augmenté les doses pour le sédater…
Mais il a été tellement difficile à sédater et tellement inconfortable
avant ça…
S
Est-ce que nous prenons un risque majeur sur sa vie à cette dose ?
S
Quel est le risque d’inconfort si nous diminuons les doses ?
Sédation palliative
Aspects médico-techniques
Docteur M. Desmedt
S
Sédation: choix de la médication
S
Indications
S
Habitudes professionnelles
S
Disponibilité des produits
S
Lieu de soins
1.
Benzodiazépines
2.
Anesthésiques
3.
Neuroleptiques
4.
Barbituriques
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Sédation : utilisation de la morphine
Ne doit pas être utilisée pour provoquer une sédation
S Peu sédative
S Toxicité non négligeable (hallucinations, cauchemars …)
A associer aux médications sédatives si douleur ou dyspnée
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Sédation palliative : efficacité
S 83 à 90 % de sédation au degré escompté
S Délai d’obtention du sommeil profond : 60 min
S 50 % d’éveil non souhaité si ≠ évaluation régulière
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects
médico-techniques,
26/04/2014
Morita,
J PainUCL,
Symptom
Manage 2005; 30: 320
Sédation palliative : toxicité
S Dépression respiratoire : 17 %
S Pneumonie d’aspiration
S Confusion et agitation difficiles à contrôler
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320
Sédation palliative : toxicité
La sédation accélère-t-elle le décès ?
S Pas ≠ survie entre patients sédatés et non sédatés admis en USP
S
Résultats critiquables car ≠ randomisation
S Risque létal non négligeable
S
S
! Utilisation de médicaments avec ratio bénéfice/risque étroit
Personne fragile
Kohora, J Palliat Med 2005; 8: 20
Rientjes, J pain Symptom Manage 2008; 36: 228
Sykes, Lancet Oncol 2003; 4: 312
Morita, J pain Symptom Manage 2005; 30: 320
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Sédation palliative : toxicité
Etude prospective descriptive
518 patients admis en USP
•267 traités par sédation
•251 groupe témoin
Pas de ≠ survie
Maltoni. Ann Oncol 2009; 20: 1163
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014