Transcript Actualités sur les échelles de sédation et douleur

ACTUALITÉS SUR LES ÉCHELLES DE
SÉDATION ET DOULEUR
Antoine Gros, Réanimation médico-chirugicale, Centre Hospitalier de Versailles
ACTUALITÉS SUR LES ÉCHELLES DE SÉDATION ET DOULEUR
• Pourquoi utiliser des échelles ?
• Quelles sont les échelles recommandées ?
• Quelles sont les échelles actuellement utilisées ?
• Quels sont les autres moyens d’évaluation de la sédation ?
AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT À DÉCLARER
POURQUOI UTILISER DES ÉCHELLES DE
SÉDATION-ANALGÉSIE EN RÉANIMATION ?
EXCESSIVE
INSUFFISANTE
-
Douleur
Inconfort
Anxiété
Désadaptation VM
Déconnexion circuit
Insécurité Abords veineux
POURQUOI UTILISER DES ÉCHELLES DE
SÉDATION-ANALGÉSIE EN RÉANIMATION ?
INSUFFISANTE
EXCESSIVE
-
Durée Séjour
Durée Ventilation
Incidence PAVM
Mortalité?
POURQUOI UTILISER DES ÉCHELLES DE
SÉDATION-ANALGÉSIE EN RÉANIMATION ?
• Etude monocentrique randomisée
• Protocole de sédation dirigée par les infirmières
utilisant l’échelle de RAMSAY (n=162) vs Sans
protocole de sédation (n=159)
Brook, CCM, 1999
POURQUOI UTILISER DES ÉCHELLES DE
SÉDATION-ANALGÉSIE EN RÉANIMATION ?
• Etude monocentrique Avant-Après
• Protocole de sédation dirigée par les infirmières utilisant
l’échelle ATICE (n=102)
• Diminution de 57% de la durée de Ventilation Mécanique
• 4,4 jours vs 10,3 jours, p<0,05
De Jonghe, CCM, 2005
POURQUOI UTILISER DES ÉCHELLES DE
SÉDATION-ANALGÉSIE EN RÉANIMATION ?
• Etude observationnelle multicentrique
• 44 services de réanimation
• Analyse post-hoc
Payen, Anesthesiology, 2009
POURQUOI UTILISER DES ÉCHELLES DE
SÉDATION-ANALGÉSIE EN RÉANIMATION ?
• Les signes vitaux (FC, FR, PA…)
• Indicateurs non valides de douleur
• Ne peuvent pas être utilisés seuls
• Utilisés uniquement comme signal pour débuter une
autre évaluation de la douleur
• Détection de la douleur par échelle comportementale
Barr, CCM, 2013
RECOMMANDATIONS
SUR LES ÉCHELLES DE SÉDATION-ANALGÉSIE
Sauder, AFAR, 2008
Barr, CCM, 2013
ÉCHELLES DE DOULEUR
• Echelles visuelles
• Chez le patient conscient, coopérant, capable de
communiquer et d’auto-évaluer sa douleur
• Douleur significative si EVA > 3 (0-10)
• Plusieurs types:
ÉCHELLES DE DOULEUR
Chanques, Pain, 2010
ÉCHELLES DE DOULEUR
• Behavorial Pain Scale (BPS)
• Chez le patient intubé
• Douleur significative si BPS>5 (3-12)
Payen, CCM, 2001
ÉCHELLES DE DOULEUR
• Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
• Validé initialement chez les patients de chirurgie cardiaque
• Utilisé chez les patients incapables de parler
• Douleur significative si CPOT>2 (0-8)
• Possible uniquement si fonction motrice intacte et absence
d’atteinte cérébrale altérant le niveau de conscience
Gélinas, AJCC, 2006
ÉCHELLES DE DOULEUR
D’après Gélinas, AJCC, 2006
ÉCHELLES DE DOULEUR
D’après Gélinas, AJCC, 2006
ÉCHELLES DE SÉDATION
• Score de Ramsay
Objectif 2-3
• Echelle de vigilance-agitation de
Richmond (RASS)
Objectif -2 à 0
Ramsay, BMJ, 1974
Sessler, AJRCCM, 2002
Chanques, AFAR, 2006
ÉCHELLES DE SÉDATION
• Echelle française évaluant sédation et douleur: ATICE
De Jonghe, CCM, 2003
EN PRATIQUE
%
Payen, Anesthesiology, 2007
Constantin, AFAR, 2010
SRLF Trial Group, AIC, 2013
EN PRATIQUE
Echelles de douleur utilisées
• Chez le patient non communicant:
• BPS (80%)
• Chez le patient communicant:
• Echelle visuelle analogique
(98%)
SRLF Trial Group, AIC, 2013
AUTRES MÉTHODES D’ÉVALUATION
• Chez le patient curarisé: évaluation fonction cérébrale
• Indice Bispectral (BIS)
• Échelle de 0 à 100
• Grande variabilité en réanimation
• Artefacts nombreux (réchauffeurs, EMG)
• Chez le patient à risque d’activité épileptique / Burst-suppression
• EEG continu
• Interprétation?
Barr, CCM, 2013
CONCLUSION
• Echelles d’évaluation de sédation et douleur:
• Utilisation SYSTEMATIQUE primordiale
• Pour la douleur: Echelle numérique, BPS, CPOT
• Pour la sédation: RASS, SAS, ou ATICE
• Objectifs de sédation: de plus en plus légère
• Patient éveillé et calme
Mehta, JAMA 2012
Cochrane Library, 2014