Transcript Endokrin oftalmopati

ENDOKRIN OFTALMOPATI
Graves sjukdom
OFTALMOPATI
ACROPATI
DERMOPATI
HYPERTYREOS
STRUMA
Hjärtklappning
Arytmi
Svettningar
Viktminskning
Tremor
Ångest, sömnstörning
Muskelsvaghet
Svullen sköldkörtel
- hormonella symtom
- inflammatoriska symtom
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
2
Radiologisk 70-100%
”Klinisk” 30-50%
”Kliniskt svår” 5-15%
OFTALMOPATI
STRUMA
HYPERTYREOS
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
3
 USA: Endokrin oftalmopati
16 kvinnor/ 3 män per 100,000
 I Stockholm 25 patienter m Graves sjukdom per 100000/år
1.5 milj invånare
 375 nyinsjuknade patienter per år
 150 nya oftalmopatier (40% oftalmopati)
 15 nya ”svåra oftalmopatier” (10% svår oftalmopati)
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
4
 Insjuknande i förhållande till hypertyreosdiagnos
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
5
Eutyroid oftalmopati
 Ovanligt (5% hos icke-hypertyreota patienter)
 Initialt eutyroida, senare toxiska
 Autoimmuna markörer positiva oftast, inte alltid
 Kopplat till autoimmun hypotyreos ovanligt
 Fel diagnos (radiologi? biopsi?)
 Malignitet?
 Idiopatisk orbital inflammation?
 Autoimmun systemsjukdom?
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
6
Endokrin oftalmopati – kliniska varianter
Muskelexpansiv oftalmopati
Fettexpansiv oftalmopati
Kombination
Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.
Histopatologi
1. Inflammation/Infiltration av
inflammatoriska celler
[T helper, B celler, Plasma celler,
Makrofager]
2. Fettexpansion
3. Ackumulering av glukosaminoglukaner
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
8
Model of Interactions between Orbital Fibroblasts and the Autoimmune Process
Leading to the Tissue Changes Characteristic of Graves' Ophthalmopathy.
Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.
Endokrin oftalmopati – kliniska tecken
1.
2.
3.
4.
5.
Ögonlocksretraktion
Mjukdelssvullnad
Exoftalmos
Restriktiv myopati
Opticusneuropati
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
10
CAS (clinical activity score)
1. Retrobulbär smärta
2. Retrobulbär smärta vid ögonrörelse
2 symtom
3.
4.
5.
6.
7.
Ögonlockssvullnad
Ögonlocksrodnad
Karunkelsvullnad
Konjunktival rodnad
Konjunktival svullnad (chemos)
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
+
5 kliniska tecken
=
SUMMA max 7 poäng
11
1.
2.
3.
4.
5.
Ögonlocksretraktion
Mjukdelssvullnad
Exoftalmos
Restriktiv myopati
Opticusneuropati
”Opticustriaden”
1. Central synnedsättning
2. Afferent pupilldefekt
3. Färgsinnesdefekt
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
12
Sekundärprofylax
Steroider, mm
Lyssna/stödja
Lokalbehandling
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
Kirurgi
13
Minska riskerna (sekundärprofylax)
”Konstitutionellt”
 Män
 Genetiska faktorer
 Ålder >50-60 år
 Rökning
Inte så mycket att göra åt,
Indikerar högre risk, vilket
1. motiverar att inte tillföra flera
potentiella riskfaktorer
2. Motiverar sänka ribban för
immunmodulerande behandling
Relaterat till Graves sjd
 Svår hypertyreos
 Höga initiala TRAk och låga
antiTPO
 Höga kvarstående TRAk
under behandling
Relaterat till behandling
 Radiojodbehandling
 Hypotyreos efter
behandlingsstart
Ev påverkbar riskfaktor
Påverkbar riskfaktor
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
14
Rökning
 Flera med oftalmopati
 Svårare oftalmopati
 Sämre behandlingseffekt av
steroider
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
15
Relaterat till Graves sjd
 Svår hypertyreos
 Snabb kontroll över
hypertyreosen
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
16
Relaterat till Graves sjd
 Höga initiala TRAk och
låga antiTPO
 Höga kvarstående TRAk
Eckstein AK, Plicht M, Lax H, Neuhäuser M,
Mann K, Lederbogen S, Heckmann C, Esser J,
Morgenthaler NG.
Thyrotropin receptor autoantibodies are
independent risk factors for Graves'
ophthalmopathy and help to predict severity
and outcome of the disease.
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
17
Relaterat till Graves sjd
 Höga kvarstående TRAk
 Undvika Radiojod?
 Tyreoideaablation?
 Tyreostatika?
TSH-receptor autoimmunity in Graves' disease after therapy with anti-thyroid
drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study.
Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Törring O.
Eur J Endocrinol January 1, 2008 158 69-75
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
18
Relaterat till behandling
 Radiojodbehandling
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
19
Tallstedt L, Lundell G, Törring O, Wallin G, Ljunggren J-G, Blomgren H, Taube A.
Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism.
The Thyroid Study Group. N Engl J Med. 1992 326:1733-8
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
20
1.0
0.9
Probability of W/D of TAO
0.8
0.7
0.6
0.5
p<0,001
Iodine-131
0.4
0.3
Medical therapy
0.2
0.1
0
0
^
^
1
^
2
^3
4
Years after start of therapy
Träisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Andersson T, Berg G, Calissendorff J
Hallengren B, Hedner P, Lantz M, Nyström E, Ponjavic V, Taube A, Törring O,
Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study Group of TT 96.
Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism
with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3700-7
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
21
Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G,
Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A.
Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy.
N Engl J Med. 1998 8;338:73-8
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
22
250
No TAO; 203
No TAO; 217
Relaterat till
behandling
 Hypotyreos efter
behandlingsstart
Patients
200
150
100
50
TAO; 45
TAO; 27
0
At hypothyroidism
After 2 weeks
L-thyroxine substitution after RI treatment
Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J. Does early administration
of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmopathy
after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994 ;130:494-7.
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
23
Riskfaktorbedömning inför radiojod
- inte bara ”oftalmopati innan behandling”!
60
53
Number of patients
50
40
Iodine-131
30
23
Medical
20
10
10
9
0
worse pre-existing
new development
Träisk F et al. Thyroid-associated
ophthalmopathy after treatment for Graves'
hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine131. J Clin Endocrinol Metab. 2009
Oct;94(10):3700-7
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
24
Kandidat för radiojodbehandling
Kliniskt uppenbar endokrin oftalmopati
nej
ja
Riskfaktorer:
Steroider
(0.2-0.3 mg/kg
6-8 veckor)
ja
•Rökning
•Höga TRAk
•Svår hypertyreos
•>60 år, man
nej
Inga steroider
Ponto KA, Zang S, Kahaly GJ.The tale of radioiodine and
Graves' orbitopathy. Thyroid. 2010 Jul;20(7):785-93.
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
25
Kandidat för radiojodbehandling Medel/Högaktiv
oftalmopati
Kliniskt uppenbar lågaktiv endokrin oftalmopati
ja
Steroider
ja
• Aktiv oftalmopati
0.4-0.5 mg/kg 1mån
med uttrappning
• Endast riskfaktorer
0.2-0.3 mg/kg
6-8 veckor
nej
Riskfaktorer:
•Rökning
•Höga TRAk
•Svår hypertyreos
•>60 år, man
nej
Inga steroider
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
26
Lokalbehandling
 Tårsubstitut, salva
 Solglasögon
 Presson-prismor
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
27
Immunosuppression
 Steroider
 Strålning
 Kemoterapeutika
”Modern” immunterapi
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
28
Tidig aktiv
Aktiv inflammation
Glukosaminoglukan
Ödem
Adipogenes
Utveckling av fibros
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
Sen inaktiv
Fibros
Ingen inflammation
Inget ödem
Klinisk bedömning
29
Aktivitet
Svårighetsgrad
Steroider
Strålning
Tid
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
30
Steroidindikation

Uttalad infiltrativ oftalmopati
med kraftiga subjektiva besvär

Progredierande exoftalmus

Motilitetspåverkan

Uttalad proptos med corneal
påverkan

Biverkningar







Viktuppgång
Psykisk biverkan
Magkatarr/sår
Månansikte
Muskelförtvining
Benurkalkning
mm
Opticuskompression
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
31
Synhotande (opticuskompression, svår korneal skada)
 Intravenöst 0.5-1 g 3 dagar under en vecka
Aktiv svår behandlingskrävande oftalmopati
 3 månaders iv behandling [500 mg/v 6veckor, 250 mg/v 6 veckor]
 Bättre effekt jämfört med Po behandling
 Färre biverkningar
 Risk för leverskada, ssk om >6-8g ackumulerad dos
 Po 40-60 mg initialdos
Aktiv måttlig men behandlingskrävande oftalmopati
 Po 20-30 mg initialdos
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
32
Strålbehandling
 20 Gy fördelat på 10 doser (dagar)
 effekt inom 1-6 månader
 Särskilt om motilitetspåverkan
 inga biverkningar (?)
 ej till till diabetiker
(Cochrane-review 2012)
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
33
Annan medicinsk behandling









ciclosporin
intravenös gammaglobulin
intravenös steroidbehandling
plasmaferes
somatostatin
methotrexate
ciamexone
colchicine
andra cytostatika
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
34
T cell
B cell
Potentiella nya terapeutiska angreppspunkter
1
1.Inhibition av T and B cellsaktivering
(CTLA4Ig, Alefacept)
2
3
IGF-1 Rec
Antibodies
IGF-1R
TSH Rec
Antibodies
3. Inhibition av receptorbinding till IGF-1R
och TSHR
(anti-IGF1R/TSHR Ak)
TSHR
Orbital
fibroblast
4
2. Inhibition av B cellsmognad och
autoantikroppsproduktion
(Rituximab)
Adipogenesis
Hyaluronan
accumulation
Orbital
muscle
Inflammation
4. Inhibition av adipogenes
(PPAR-gamma antagonister)
5
5. Minska inflammation
(NSAID, Anticytokine preparat, tex
TNFalfa block, adalimumab, etanercept
Muscle
Antibodies
Khoo, Bahn. Thyroid. 2007 Oct;17(10):1013-8
Kirurgi
 Dekompression
 Ögonmuskelkirurgi
 Ögonlockskirurgi
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
36
Dekompression
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
37
Proptos-reduktion sex månader efter treväggsdekompression, n=105
30
antal orbitor
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
mm
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
38
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
39
Strabism
 90% får enkelseende i primär- och läsposition efter en eller två
operationer
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
40
Endokrin oftalmopati…




Betydande livskvalitetspåverkan
Svår endokrin oftalmopati relativt ovanligt
Fördelning av rollerna mellan endokrin och ögon viktig att klargöra
Nödvändiga parametrar att ta hänsyn till inför val av behandling av
hypertyreosen och orbitala inflammationen
 Riskfaktorprofil
 Klinisk aktivitet
 Plastikkirurgisk konsultation bör erbjudas generöst i inaktivt skede
Oftalmopati
Klinisk aktivitet (CAS) högt
Påtaglig proptos, diplopi, synnedsättning
Tendens till försämring under senaste månaderna
Kön, ålder, rökning
Man
Ålder >55
Rökning
Antikroppsprofil
Höga Trak initialt
Låga TPO initialt
Ovanligt lång Trak positivitet
-tätare kontroller
-tätare provtagning
-högre tröskel för radiojod
-lägre tröskel för kirurgisk
tyreoidectomi
-lägre tröskel för steroider
Hypertyreos
Initialt höga T3, T4
Radiojodbehandad
Iatrogen hypotyreos någon gång
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus
42