Transcript Rescate en el agua

Reanimación Cardiopulmonar en Condiciones Especiales de Rescate
Ahogamiento
Ahogamiento (AH)
Proceso de Ahogamiento
Dr. Enrique Lelo de Larrea
Mas de 500,000 muertes al año en todo
el mundo.
Principal causa prevenible de
morbimortalidad no intencional
50% en menores de 20 años de edad
Factores Contribuyentes
• Descuido de niños en albercas
• Alcohol/drogas
• Habilidad de nado limitada
• Agotamiento
• Trauma, juegos rudos
• Submersión deliberada y prolongada
• Exacerbación de problemas médicos
• Intentos suicidas
Las víctimas de AH frecuentemente aspiran pequeñas cantidades de agua
DEFINICIONES:
AHOGAMIENTO
Proceso que resulta en un deterioro
respiratorio debido a la submersión/inmersión
en un medio líquido
Implícito: interfase líquido/aire
DEFINICIONES:
PROCESO DE AHOGAMIENTO
Es un “continuum” que inicia cuando la
víctima queda por debajo de un líquido
(generalmente agua), detiene voluntariamente
la ventilación, laringoespasmo, depleción de
oxígeno (hipoxemia), hipercapnea y acidosis
PROCESO DE AHOGAMIENTO
↓ O₂ , ↑
CO₂ ,
Acidosis
Laringoespa
smo
involuntario
Detención
voluntaria
de la
Ventilación
Debajo
de
Un
líquido
Degluci
ón de
agua
Movimient
os
respiratori
os muy
activos
Hipoxemia
severa, libera
laringoespasm
o
RCP o
No-RCP
Reflejo de
“Boqueo”
e hiperventilación
bajo el agua
Aspiración
activa de
líquido
Detenció
n del
Proceso
Rescate
en el
agua
Cambios:
pulmonares,
líquidos
corporales,
A/B y ES
Efectos CV:
↑ T/A,
taquiarritmias
Lavado de
surfactante
HTP, C-C,
+ hipoxemia
↓ O₂ , ↑ CO₂ ,
Acidosis
Laringoespasmo
involuntario
Detención
voluntaria de
la Ventilación
Debajo de
Un líquido
Deglución
de agua
Movimientos
respiratorios
muy activos
Hipoxemia severa,
libera
laringoespasmo
RCP o
No-RCP
Aspiración
activa de líquido
Detención
del Proceso
Rescate en
el agua
Cambios:
pulmonares, líquidos
corporales, A/B y ES
Reflejo de “Boqueo”
e hiperventilación
bajo el agua
Efectos CV:
↑ T/A,
taquiarritmias
Lavado de
surfactante
HTP, C-C,
+ hipoxemia
Conceptos de Fisiopatología
Conceptos de Fisiopatología
• El intercambio gaseoso anormal por la alteración
pulmonar causa hipoxemia severa, hipoxia cerebral
seguido de edema cerebral.
• La hipoxia resulta en VD y disminución del punto de
activación de la zona termo-neutral (hipotermia sin
estremecimientos)
• El consumo de oxígeno disminuye 11% por cada
grado centígrado que baje
• Autopsias de 578 pacientes: 98.6% con agua en los
pulmones
• Muerte en el agua sin evidencia de aspiración: por
otras causas
Conceptos de Fisiopatología 2
• Hipoxia: anormalidad única mas importante en
casos de muerte por submersión
• Acidosis e hipercapnea: contribuyen
secundariamente al evento terminal
• Aspiración de 1 a .2.2 ml/kg: profunda alteración de
la oxigenación arterial
• Aspiración: la hipoxia se hace mas persistente
Conceptos de Fisiopatología 3
• Aspiración de agua de mar: aumento del vol. de
líquido intra alveolar, EAP e hipovolemia.
• Aspiración de agua dulce: se absorbe rápido
• Agua dulce: también produce EAP
- Alteración de la tensión de superficie
- Inestabilidad y colapso alveolar
- Aumento de la permeabilidad
- Hipervolemia transitoria
Conceptos de Fisiopatología 4
• EP por agua salada: por gradiente osmótico, resulta
en alveolos ocupados pero perfundidos
• Agua dulce o salada: resultan en EP
• Se ha encontrado:
- Disminución de la compliance pulmonar
- Desajuste (mismatch) de la relación V/Q
- Aumento del gradiente A/a de oxígeno
- Aumento de los C-C
Así que la hipoxemia se debe a una alteración de la
relación V/Q
Conceptos de Fisiopatología 5
• La mayoría de las víctimas por AH no aspiran
suficiente líquido para causar cambios fatales en el
volumen sanguíneo o los ES
• Aspiracion de agua dulce > 1 ml/kg, con la
reanimación ocurre la redistribución e hipervolemia
en 1 hora.
• Aspiración de gran cantidad de líquido hipertónico
puede provocar hipovolemia
• Rara vez se aspira mas de 3ml/kg
Conceptos de Fisiopatología 6
• La mayoría de los pacientes sufren inconciencia por
la hipoxia cerebral
• El estado de conciencia al arribar al hospital, factor
pronóstico
• Pacientes que llegan conscientes y orientados:
sobreviven sin secuelas neurológicas
• Pacientes que llegan obnubilados: 90-100% sin
daño neurológico
• Pacientes que llegan en coma: 10-23% con
secuelas neurológicas severas y persistentes
• Reportes de alta mortalidad 34-39%
Todas las víctimas de ahogamiento (AH)
que requieren alguna forma de
Reanimación:
Deben ser Evaluadas y Monitorizadas en
un hospital
(Clase I, LOE C)
Para reportar los casos de AH:
Definiciones de UTSTEIN
Submersión prolongada y/o RCP
prolongada: Sobrevida inusual
Ocasionalmente resucitación y recuperación
neurológica total en submersiones prolongadas en
agua helada
Reporte tipo “Utstein”
ESCENA:
Siempre iniciar la Reanimación y el
traslado, a menos que:
Datos obvios de muerte:
Rigor mortis, descomposición,
hemisección, decapitación, livideces
MODIFICACIONES EN EL
SVB (BLS)
MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)
Consecuencia mas importante y
perjudicial de la submersión: HIPOXIA
Por lo que se debe:
Restaurar lo más rápido posible la
oxigenación, ventilación y circulación
La restauración de una ventilación y
oxigenación adecuadas antes del paro
circulatorio y el daño neurológico
irreversible,
resulta en una dramática reactivación de
la función
Rescate en los primeros 2 minutos de la
submersión, cuando no ha ocurrido la
aspiración,
la restitución de la ventilación y la
circulación, resulta en una inmediata
reversión de la hipoxemia
MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)
Lo mejor:
Atención inmediata por un rescatador y
la activación de la Emergencia.
RCP ACTUAL: Empieza con
compresiones torácicas
Secuencia C-A-B
Pero…………
MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)
Individualizar
Secuencia tradicional: A-B-C
Por la naturaleza hipóxica del paro
Víctimas con sólo Paro Respiratorio
responden después de algunas ventilaciones
RESCATE EN EL AGUA
RESCATE EN EL AGUA
El rescatador debe llegar a la víctima lo
más rápido posible
Atención constante en su propia
seguridad durante el proceso de rescate
RESCATE EN EL AGUA
Incidencia de lesión cervical en AH:
Bajísima, 0.009%
No se requiere inmovilización cervical
Estabilización cervical rutinaria NO se
recomienda (Clase III)
Cuando SI : signos obvios de lesión, intoxicación, nado en
aguas agitadas, buceo o accidentes
VENTILACION EN EL
RESCATE
VENTILACION EN EL RESCATE
Tratamiento inicial y mas importante:
Proveer de inmediato la VENTILACION
(Aumenta la oportunidad de sobrevida)
Ventilación inmediata (Clase I, LOE C)
VENTILACION EN EL RESCATE
La Ventilación se realiza cuando:
Víctima inconsciente en agua poco
profunda o fuera de ella
VENTILACION EN EL RESCATE
Ventilación BOCA-NARIZ
Alternativa
(Dificultad para ocluir la nariz, detener la cabeza y
abrir la vía aérea en el agua)
El manejo de la VA y la Ventilación similar a
cualquier víctima en PCR
VENTILACION EN EL RESCATE
La ventilación con buena técnica
Peligro de distensión gástrica,
regurgitación, aspiración y neumonitis
por aspiración
VENTILACION EN EL RESCATE
• No se requiere aspirar el agua
• Se absorbe rápidamente a la circulación
• Compresiones abdominales o Heimlich
INNECESARIAS Y PELIGROSAS
(Indicación Clase III, LOE C)
Lesiones, vómitos, aspiración y retardo de la RCP
COMPRESIONES
TORACICAS
COMPRESIONES TORACICAS
En cuanto se extrae del agua, se debe:
• Abrir la vía aérea
• Verificar ventilación
• Si no: 2 ventilaciones de rescate
(que eleven el tórax)
• Iniciar compresiones torácicas
• Ciclos Compresiones/Ventilaciones 30X2X5
• Rescatador único: 5 ciclos antes de activar
la emergencia
USO DEL DEA
USO DEL DEA
• Una vez fuera del agua
• Paciente sin respuesta y sin ventilación
• Luego de 2 Ventilaciones
Entonces:
Colocar el DEA y desfibrilar si se recomienda
(sólo secar el tórax)
VOMITOS DURANTE LA
RESUCITACION
VOMITOS DURANTE LA RESUCITACION
Estudios reportaron:
• 2/3 víctimas que recibieron ventilaciones
• 86% que recibieron C/V
En caso de vómitos:
Decúbito lateral y remover el vómito
(dedo, paño o succión)
MODIFICACIONES EN EL
AVCA (ACLS)
MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS)
El paciente con AH puede presentar:
Asistolia, AESP, TV/FV sin pulso
Tratamiento:
Seguir las guías de PALS o ACLS
Conceptos de Tratamiento
Conceptos de Tratamiento
• El Tx hospitalario debe ser enfático en el apoyo
pulmonar
• O2 suplementario continuo, oximetría y gases
• Hipoxia persistente: CPAP o intubación + PEEP
• Mantener saturación > 95%
• Comatosos: intubación traqueal
• Vena permeable
• Sospecha cambios en volumen IV: PVC y SW
• Control estricto de la glucosa (100-140)
Lab: BH, QS, CPK, EGO, EKG, TORAX, Antidoping
RESUMEN:
• La prevención es fundamental
• Reconocer al AH como un proceso complejo
• La hipoxia es la causa de daños irreversibles y muerte
• La aspiración de líquido modifica la evolución y el
pronóstico
• El rescate, la reanimación (ventilación) agresiva y el
traslado deben ser lo mas rápido posible
• El tratamiento definitivo debe enfatizar el apoyo
pulmonar
Bibliografía:
- Layon J., Modell J., Drowning. Anesth., V 110, No 6, Jun 2009, pp 1390-1403
- Vanden Hoer T., et al. Cardiac arrest in special situations., Circulation, Nov 2 2010, pp 58295855
- Steinman A., Giesbrecht G., The four stages of cold-water immersion., Fall 2006
- Lord SR., Davis PR., Drowning, near drowning and inmmersion syndrome; Army Med Corps
2005, vol 151, pp 250-255
- Harris M., Near drowning; ABC of resucitation, 5th Ed., BMJ books
- Olshaker J., Submersion; Emerg Med Clin N Am., 22(2004), pp 357-367
- Kuo D., Jerraud D., Enviromental insults., Emerg Med Clin N Am. 21(2003) pp 475-497
- Idric A.H., et al., The Utstein Style Circulation 2003; 108, pp 2565-2585
Gracias
AHOGAMIENTO EN AGUA FRIA
• Hipotermia severa cuando la temperatura corporal es < 30°c
• Hay una marcada depresión de las funciones corporales
críticas, la víctima puede parecer clínicamente muerta.
• Los procedimientos para salvar la vida se deben iniciar
inmediatamente, a menos que haya datos inequívocos de
muerte.
Adagio: “Las víctimas hipotérmicas no están muertas hasta que
ellas estén tibias y muertas”
• El traslado lo más rápido posible es fundamental, para iniciar
un recalentamiento “agresivo”
MANEJO INICIAL
• Prevenir evaporación inicial: quitar ropa mojada, evitar mas
exposición.
• Hipotermia moderada (30-34°c) con ritmo perfusorio: técnicas de
calentamiento externo
• Hipotermia severa (<30°c) con ritmo perfusorio: recalentamiento
central
• Hipotermia severa y paro cardíaco: recalentamiento inmediato
con bypass CP., o lavado de cavidad torácica con agua caliente.
• Otras técnicas de calentamiento central: soluciones IV o IO
calientes, infusiones vesicales, oxígeno caliente y humedificado.
• La intubación es esencial en pacientes sin respuesta.
• La recomendación de administrar o detener el uso de
medicamentos no es claro.
• Es razonable considerar la administración de vasopresores de
acuerdo a los estándares de los algoritmos de ACLS (Clase IIb)