Transcript Fisiopatología Cefalea, Epilepsia, Demencia[1]

Dr. Federico Álvarez Mata
Curso Fisiopatología
Medicina - UCIMED
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Sensación desagradable
Dualidad

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Sensación y Emoción
Mecanismos periféricos

Nociceptor primario aferente (diámetros)
 Aβ vs. Aδ y C

Respuesta a diferentes noxas

Sensación

Estímulos repetitivos (sensibilización)
umbral de activación y
frecuencia de disparo
 Bradiquininas, leucotrienos, Pg.
 Ej.: quemadura solar, artritis
 “Nociceptores silenciosos”


Nociceptor inductor de inflamación

Liberación de mediadores polipéptidos
 Sustancia P
 Vasodilatador, degranulación de mastocitos, leucocitos,
mediadores inflamatorios
 Funciones neuroefectoras

Mecanismos Centrales

Médula espinal
 Estímulos terminan en hasta posterior
 Convergencia de diferentes estímulos
 Dolor referido

Vías ascendentes
 Tálamo contralateral
Tracto espinotalámico
 Dolor y Temperatura
 Proyecciones de las neuronas talámicas

Modulación del dolor

Subjetividad y efecto placebo
 Hipotálamo, mesencéfalo, bulbo
 Receptores opiodes / encefalinas y β endorfinas
 Activación vía Dolor prolongado o Miedo
 Circuitos de modulación del dolor
 Sistemas facilitadores o inhibidores
 Activación en ausencia de noxa (migraña)

Alteración de vías centrales o periférica de
control del dolor


Periféricas (neuropatía diabética, HZV)
Centrales (vía espinotalámica o tálamo)
 Clínica corriente eléctrica, hormigueo o quemazón
 Evocado al tacto ligero
 Hiperpatia (alodinia)

Daño de nociceptores, sensibilización,
Na +
Canales de

Dolor perpetuado simpático

Daño nervioso periférico
 Dolor local quemante severo (causalgia), subagudo
 Daño nociceptor aferente da sensibilidad adrenérgica y
activado vía simpática
 Inflamación, osteoporosis periarticular y cambios
artríticos
 Tx. Bloqueo simpático de la extremidad
 Distrofia simpática refleja

Causas que pueden exacerbar o perpetuar el
dolor crónico

Enfermedad dolorosa sin cura
 AR, Ca., migraña, fibromialgia, neuropatía DM

Factores perpetuantes secundarios
 Daño de nn sensoriales, actividad eferente simpática,
contracción mm refleja dolorosa

Condiciones psicológicas
 Exacerban o generan dolor
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Estructura sensibles


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Cuero cabelludo, aa meníngea media, senos durales,
hoz, segmentos proximales de aa piales
Estimulación eléctrica del rafe mesencefálico
Secundario





Dilatación de aa intra o extra craneales
Tracción de grandes vv o de la dura
Estímulo PC o raquídeos
Estímulo mm craneales o raquídeos
Otros (activación estructuras de tallo)
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Bases genéticas

Mutaciones específicas
 MELAS
 MHF
 Migraña con aura
 CADASIL
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Teoría vascular

Hipoperfusión cortical discreta
 Propagación de corteza occipital visual hacia adelante
 Velocidad 2 a 3 mm/min
 Disminución de flujo de 25 a 30%
 Ondas e independiente de topografía aa cerebrales
 Onda 4-6 hr y sigue circunvoluciones corticales
 Perfusión estructuras subcorticales normal
 Temporoparietal con sx contralaterales
 Depresión hacia lóbulos frontales – fase cefalea

Cuestionamientos
 Disminución flujo sanguíneo no suficiente
 Aumento flujo sanguíneo, no doloroso
 Vasodilatación no genera edema local
 Migraña sin aura, sin alteraciones del flujo

Teoría neuronal

Efecto de fortificación
 Propagación cortical – depresión lenta de actividad
cortical
 Producida en experimentación
 Hipoxia, trauma mecánico, K +

Cefalea – aumento flujo pontino y mesencefálico
 Actividad nn rafe dorsal y locus coeruleus (5-HT)
 Proyecciones aa cerebrales
 Proyecciones a centros visuales
 Sueño profundo – no impulsos del rafe

Sistema trigeminovascular

Células del núcleo bulbar del V PC – neuropéptidos
 Sustancia P
 Péptido relacionado con Gen Calcitonina
 Inflamación estéril de aferentes nociceptores en vasos
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5-HT

Metisergida – antagonista 5-HT
 Disminución plaquetaria y medicamentos agonistas

Triptanos
 5-HT 1b en vasos y terminaciones nerviosas

Dopamina


Estimulación produce sx
Receptores Dopa hipersensibles
 Bostezo, nausea, vómito, hipotensión
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Sistema nervioso simpático

Factores activan SNS desencadenan migraña
 Ambientales (estrés, sueño, hormonal, hipoglicemia)
 Liberación catecolaminas (tiramina, reserpina)

Potenciar efectos NE en SNS periférico
 NE, simpaticomiméticos, IMAO y ISRS – ISRSN
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Mecanismo central
No alteraciones del flujo
 Periodicidad de crisis
 Sx autónomos bilaterales > lado doloroso
 Hipotálamo

 Posterior (funciones autónomas)
 Anterior (marcapaso circadiano) – nn supraquiasmático
 Vía proyecciones del rafe dorsal 5-HT
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Mecanismos de inicio y propagación

Epilepsia parcial
 Fase inicio (grupo neuronas)
 Descargas potenciales de acción alta frecuencia
 Despolarización membrana – Ca ++ extracelular –
apertura canales Na + voltaje – potenciales de acción
 Hipersincronización
 Receptores GABA o canales de K +

Descargas sincronizadas suficientes neuronas --PUNTA en EEG
 Fase de propagación
 Evita
 Hiperpolarización normal
 Neuronas inhibitorias
 Activación – Reclutamiento neuronas vecinas
 Aumento K + extracelular – limita hiperpolarización
 Ca ++ presináptico – liberación neurotrasmisor
 Activación vía NMDA del aminoácido excitador –
entrada de Ca ++

Excitabilidad neuronal
 Mecanismos intrínsecos
 Conductancia de canales iónicos
 Receptores de membrana
 Amortiguamiento citoplasma
 Segundos mensajeros
 Expresión proteínica
 Mecanismos extrínsecos
 Neurotrasmisores (cantidad o tipo)
 Modulación receptores por iones extracelulares
 Glia
 Ejemplos: ácido domoico (Glut), penicilina (GABA), etc

Origen descargas generalizadas ausencias
 Punta Onda crisis ausencias
 Ritmos oscilatorios en sueño entre tálamo y corteza
 Interrelación talámica
 Receptores GABAB - Canales Ca ++ tipo T – Canales K +
 Modulación farmacológica y teoría genética
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Mecanismos de la epileptogénesis

Trasformación red neuronal normal – zona
hiperexcitable crónica
 Intervalo de tiempo desde noxa hasta epilepsia lesional
 Disminución gradual del umbral epileptogénico
 Idiopática o genética
 Factores regulan desarrollo
 MTLE
 Cambios estructurales en redes neuronales
 Inhibición nn excitadoras circunvolución dentada
 Reorganización nn sobrevivientes
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Causas genéticas


Formas poco frecuentes de epilepsia
Epilepsias hereditarias idiopáticas
 Canalopatías - otros paroxismos

Epilepsias sintomáticas
 Epilepsia con anomalías neurológicas
 Desarrollo SNC u homeostasis neuronal
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Memoria - anatomía funcional



Inmediata – funcional
Episódica
Largo plazo – remota
 Inmediata (< 30 s)
 SRA y redes lóbulos prefrontal y parietal
 Episódica (min a meses o años)
 “qué”, “dónde”, ”cuándo” – consolidación
 Complejo del hipocampo – neocorteza
 Remota (sem o toda la vida)
 Experiencia y conocimientos
 Remota
 Lóbulo temporal anterior izquierdo
 Palabras, fechas, hechos históricos o nombres
 Neocorteza (otros tipos)
 Síntesis nuevas proteínas - estabilización
 Sinapsis neuronales
 Potenciación a largo plazo
 Estimulación repetida sinapsis excitadoras
 Hipocampo vía receptores NMDA
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Función memoria

Registro
 Lóbulos frontales e hipocampo
Retención
 Estabilización
 Recuperación

 Lóbulos frontales
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Susceptibles

Convulsiones, hipoglicemia, hipoxia, cuadros
neurodegenerativos
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Términos

Amnesia
 Déficit parcial o total

Memoria semántica
 Hechos, principios, normas (días de la semana)
 Daño neocorteza temporal anterior

Memoria declarativa
 Hechos del mundo y personales consciente
 Memoria episódica

Memoria procedural o implícita
 Capacidad técnica (vestirse)
 Áreas fuera del hipocampo
 Ganglios basales, cerebelo, corteza sensitiva

Función ejecutiva (organización)
 Planificación, comienzo y regulación
 Actividad sistemática dirigida a objetos
 Lóbulos frontales
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Enfermedad de Alzheimer


Hipocampo, corteza temporal y núcleo basal de
Meynert – Ach
Placas neuríticas
 Envejecimiento vs AD
 Placas con centro amiloide Aβ, proteoglicanos, Apo ε4,
antiquimiotripsina α1a y otras proteínas
 Amiloide vía proteólisis de proteína precursora
(protectora)
 Depósito amiloide en arteriolas angiopatía amiloide

Ovillos neurofibrilares
 Neurofilamentos “prensados” del citoplasma
 Proteína Tau fosforilada anormal
 Tau proteína de microtúbulos
 – ensamblado y estabilización –
 función = portan organelas, glucoproteínas, etc.
 Variante hiperfosforilada impide unión a microtúbulos
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Menores niveles Ach, acetiltransferasa de colina y
receptores nicotínicos
 Degradación neuronal nn basal de Meynert
 Disminución NE en locus coeruleus
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Demencia vascular
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Fisiopatología de la enfermedad ateroesclerótica
 Factores de riesgo
 Angiopatía cerebral amiloide del envejecimiento
 Enfermedad difusa de sustancia blanca – lagunas
 CADASIL
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Demencia frontotemporal


Conservación sistema colinérgico
Neocorteza frontal y temporal anterior
 Inclusiones intracelulares (Pick), argirófilos y tau
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PSP (parálisis supranuclear progresiva)
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Demencia similar a FTD
 Apatía, disfunción frontal, juicio, lentificación, verbal,
etc.
 Cambios tipo AD y FTD
 Taupatía
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CBD (degeneración cortico-basal)

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Taupatía
Demencia con cuerpos de Lewy
 Corteza, amígdala, cíngulo y sust negra
 Inclusiones intraneuronales PAS y ubicuitina