Transcript Abordarea pacientului politraumatizat – 2014

Evaluarea primară a pacientului politraumatizat
Dr. Buda Ioan-Bogdan
Upu-smurd bacau
Definiţie
Leziuni ale mai multor regiuni
ale corpului dintre care cel
puţin una sau o combinaţie a
acestora are risc vital
Epidemiologie
3,2 milioane morţi (1990).
312 milioane de spitalizări (1990)
400 miliarde $/an S.U.A.1
Trauma reprezintă cauza principală de deces pentru
persoane între 5 și 44 ani.2
 Europa- 2002, 800.000 decese postraumatice, (8,3% ).3
 Mortalitatea prezintă o distribuţie trimodală :
I Pre-spital ca rezultat al leziunilor craniene şi vasculare
majore
II Minute - ore de la sosirea în spital : transport rapid la
spital şi resuscitare promptă şi identificarea leziunilor
care necesită intervenţie chirurgicală
III Săptămâni - luni ca urmare a sechelelor hipoperfuziei de
organ apăute în perioada imediată post-leziune




1. American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition, Chicago 2004
2.Krug EG, Sharma GK, Lozano R: The global burden of injuries. Am J Public Health 2000, 90:523-526.
3 .Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J, Lozano R: World Report on Violence and Health 2002
[http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/]. Geneva:World Health
Organization
Abordarea iniţială a pacientului
traumatizat









Pregătire
Triaj
Evaluare primară (A, B, C, D, E)
Resuscitare
Adjuvanţi ai evaluării primare şi resuscitării
Evaluare secundară
Adjuvanţi ai evaluării secundare
Monitorizare şi re-evaluare postresuscitare
Tratament definitiv
American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004
Pregătire pre-spital
Pregătire pre-spital
Baron Dominique Jean Larrey
„ambulances volantes”
Pregătire
Pre-spital:
Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii
Controlul hemoragiilor externe
Imobilizarea pacientului
Transport la cea mai apropiată unitate medicală
(preferabil un centru de traumă*)
 Obţinerea şi raportarea datelor privitoare la :
momentul producerii leziunii, evenimente legate de
producerea leziunii, istoricul pacientului




Allergies
Medications
Past illnesses/ Pregnancy
Last meal
Events/Environment
Triaj
Pasul 1
 GCS<14
 TAs<90 mmHg
 FR<10 sau >29
 RTS < 11
 PTS < 9
American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004
Triaj
Pasul 2 - Evaluarea anatomiei leziunii
 Torace moale
 Două sau mai multe fracturi ale oaselor lungi







proximale
Amputaţie proximală de gleznă/pumn
Plăgi penetrante cap, gât, trunchi şi proximal de
genunchi sau cot
Fracturi deschise şi fracturi înfundate ale craniului
Paralizii ale membrelor
Fracturi pelvis
Traumă şi ARSURĂ
Arsuri majore
American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004
Triaj
Pasul 3 - Evaluarea mecanismului leziunii şi a existenţei
unei energii mare de impact
 Proiectare din autovehicul
 Victima decedată în acelaşi accident (acelaşi







habitaclu)
Pieton proiectat sau pieton peste care a trecut un
autovehicul
Viteza mare de impact: Viteza >64km/h, Deformare
>50 cm, Intruzie in compartimentul pasgerului>30 cm
Timp descarcerare> 20 minute
Precipitare>6 m
Răsturnare
Impact auto-pieton cu viteza >8 km/h
Accident motocicletă >32 km/h sau separare de
motocicletă
American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004
Triaj
Pasul 4 –








Vârsta <5ani sau >55 ani
Sarcina
Imunosupresie
Afecţiune cardio-vasculară sau respiratorie
Diabet insulino-dependent
Ciroză
Obezitate morbidă
Coagulopatie
American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004
Pregătire spital
Pregătire
Spital
 Echipament de protezare a căilor aeriene
(mască ,balon , laringoscop , sonde IOT,
etc.)
 Soluţii perfuzabile calde
 Monitorizare
 Laborator, radiologie
 Echipament de protecţie
 Transfer?
Pregătire- Criterii Centre de traumă
Nivel I
 Disponibilitate 24 ore din 24 pentru
toate sub-specialităţile chirurgicale
 Neuroradiologie, hemodializă 24 h
 Program de educaţie, monitorizare,
prevenţie şi cercetare traumă
American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998.
Pregătire- Criterii Centre de traumă
Nivel II
 Cardiologie, oftalmologie, chirurgie plastică,
ginecologie
 Sală de operaţie 24 h
 Secţie de neurochirurgie
 Comisie de asigurare a calităţii
multidisciplinare în traumă
American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998
Pregătire- Criterii Centre de traumă
Nivel III
 Servicii de traumatologie/medicină de urgenţă
 Radiologie 24 h
 Pulsoximetrie, monitorizare cateter arterial şi venos
central
 Echipament de control termic al sângelui şi lichidelor
 Program de gărzi afişat pentru chirurgi şi medicii de
alte subspecialităţi
 Arhivare traumatismelor
American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998
Pregătire- Criterii Centre de traumă
Nivel IV
 Doar capacităţi de îngrijire iniţială
 Mecanism de transfer rapid
 Protocoale şi înţelegeri de transfer
American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998
Evaluare primară
Evaluarea A, B, C este astfel efectuată
încât să fie făcută dovada pentru sau
împotriva acestei probleme
Leziunile potenţial letale sunt
IDENTIFICATE şi TRATATE simultan!!!
Evaluare primară
A.(Airways) - căile aeriene cu controlul
coloanei cervicale
B.(Breathing) - respiraţia
C.(Circulation) - Circulaţia cu controlul
hemoragiei
D.(Disability) - starea de conştienţă
E.(Exposure) - dezbrăcarea
Resuscitarea
1.Oxigenare şi ventilaţie
2.Managementul şocului cu controlul
hemoragiei , linii venoase, soluţii
perfuzabile
3.Managementul problemelor
ameninţătoare de viaţă identificate în
cursul evaluării primare
Adujuvanţi ai evaluării primare
şi resuscitării
1.Monitorizare:

Frecvenţa respiratorie, analiza gazelor arteriale

EtCO2

EKG

SpO2

TA
2.Sonde urinare şi gastrice
3.Radiografii şi imagistică

Torace

Pelvis

Coloana cervicală

ECOGRAFIE FAST sau lavaj peritoneal diagnostic
Evaluare primară
Leziunile cele mai rapid letale sunt îngrijite
cel mai rapid:
 Obstrucţia aeriana
 Pneumotoraxul sufocant
 Hemoragia masiva
 Pneumotoraxul deshis
 Voletul costal
 Tamponada cardiacă
Evaluarea A , B , C este astfel efectuată încât
să fie făcută dovada pentru sau împotriva
acestei probleme
Evaluare primară
A.Căile Aeriene cu controlul coloanei
cervicale
 Inspecţia şi curăţarea căilor respiratorii:
ridicarea bărbiei, aspiraţie, controlul
manual al cavităţii bucale
 Protejarea căilor respiratorii
 IOT: nivel redus al stării de constienţă
(GCS<8), risc de aspiraţie bronhopulmonară
 O leziune a coloanei cervicale trebuie
presupusă la toţi pacienţii
politraumatizaţi şi în special cei cu
alterarea stării de constienţă
Evaluare primară
A.Căile Aeriene cu controlul coloanei cervicale
NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study)
1.Absenţa sensibilităţii la nivel cervical posterior, pe linia
mediană
2.Absenţa intoxicaţiei
3.Status mental normal
4.Absenţa deficitelor neurologice focale
5.Absenţa altor leziuni dureroase care atrag atenţia.1
!!! Gulerul cervical trebuie lăsat în poziţie
până când pacientul cooperează sau
până la efectuarea de teste mai
complicate (CT,RMN)
1.Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al: Validity of a set of clinical criteria to rule out
injury to the cervical spine in patients with blunt trauma.New Engl J Med 343:343
Evaluare primară
B.Respiraţia (Breathing)
 Ventilaţie cu oxigen 100%
 Verificare gât şi torace:
? trahee deviată
? mişcare paradoxală perete toracic
? crepitaţii
? plăgi toracice
? fracturi costale multiple
? fractură stern
 Ascultare sunete respiratorii
? Hemopneumotorax
? Sonda IOT plasată corect
Evaluare primară
C.Circulaţia cu controlul hemoragiei
 Hemostaza prin aplicarea de presiune
locală
 Două linii i.v. calibru >16G (gri)
 P.e.v. soluţie cristaloidă caldă
 Linie centrală sau denudarea safenei
 Evaluarea statusului volumului sanguin:
? Puls radial, carotidian, TA
? Nivel de constienţă
? Turgescenţa jugulară
? Timp de reumplere capilară
 Pacienta gravidă se plasează un rulou sub
şoldul drept
Evaluare primară
D.Dizabilitatea
Raspuns
Motor
Raspuns
Verbal
Raspuns
Ocular
6 spontan/
normal
5 spontan/
normal
4 spontan/
normal
5 stimul
verbal
4 confuz
3 stimul verbal
4 stimul
dureros
3 cuvinte fara
sens
2 stimul
dureros
3 flexie
2 sunete
1 absent
2 extensie
1 absent
 Scurtă examinare




neurologică
Dimensiunea şi
reactivitatea pupilei
Mişcarea membrelor
Scorul de comă
Glasgow
AVPU ( Alert, Verbal,
Pain, Unresponsive)
1 absent
Evaluare primară
E.Expunerea
 Dezbrăcarea completă a pacientului
 Întoarcerea în decubit lateral pentru a
inspecta spatele (coloana dorsolombară, şanţul gluteal şi perineul)
 Echimoze, escoriaţii, plăgi, corpi
străini, fracturi deschise
Abordare în echipă
Coordonator
- coordoneaza fara sa se implice in
efectuarea procedurilor
- monitorizeaza functiile vitale si
administrarea de fluide / sange
- ia decizia de transport a
pacientului
Abordare în echipă
2 membri medici – executa proceduri
specifice
- managementul caii aeriene
-toracocenteza
-drenajul toracic
-pericardiocenteza
-cateterizarea venoasa centrala
- comunica doar cu coordonatorul
Abordare în echipă
2 membri asistenti medicali:
-monteaza linii venoase periferice
-recoltează analize
-administrează medicaţia
-efectuează profilaxia
antitetanică
-monitorizează funcţiile vitale şi le
comunică coordonatorului
Concluzii
Evaluarea secundară nu
este începută până când
evaluarea primară nu se
consideră adecvată şi
resuscitarea iniţiată
Concluzii
 ABCDE
 in timpul evaluării primare se urmăresc:
 evaluarea secvenţiala a funcţiilor vitale
 tratamentul leziunilor cu potenţial letal
imediat
 durata evaluării primare este sub 1
minut
 evaluarea primară este prioritară
examenului clinic minuţios
 orice agravare impune reintoarcerea la
ABCDE
Întrebări?