Podsumowanie II Kongresu Stanach Nagłych

Dr med. Paweł Weiss http://www.seethisnowreadthis.com

Leczenie przeciwzakrzepowe

prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● Bez modyfikacji dawki antykoagulantów – Wszczepienie stymulatora – Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora – Koronarografia – Koronaroplastyka

Leczenie przeciwzakrzepowe

prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● Przedawkowanie antykoagulantów (Wit. K) – INR 6-10 + krwawienie: 1-2 mg – INR >10: 5 mg ● Doustnie preferowano podawanie leku

Leczenie przeciwzakrzepowe

prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● Natychmiastowe odwrócenie anytkoagulacji – Kompleks protrombinowy (Feiba Baxter) – FFP – Witamina K 5-10 mg iv ● TYLKO GDY MASYWNE KRWAWIENIE

Leczenie przeciwzakrzepowe

prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● Nowe anytykoagulanty - krwawienie (Dagiraten, Rywaroksaban) – – Nie ma antidotum Węgiel aktywowany – – – Leczenie objawowe Uzupełnianie płynów i masy erytrocytarnej Rywaroksaban się nie dializuje – Kompleks protrombinowy i Eptakog alfa?

Obrzęk Płuc

dr med. Maciej Grabowski ● Faza I – Śródmiąższowy obrzęk płuc ● Faza II – Pęcherzykowy obrzęk płuc

Obrzęk Płuc

dr med. Maciej Grabowski ● Obraz Kliniczny – Faza I ● ● ● ● ● ● ● Przyspieszenie oddechu Orthopnea Kaszel Świsty Poszerzenie żył górnych płatów płuc Linie Kerley B Płyn w szczelinach międzypłatkowych zatarcie rysunku wnęk

Obrzęk Płuc

dr med. Maciej Grabowski ● Obraz kliniczny – Faza II ● ● ● ● ● ● Strach, niepokój, pobudzenie Bardzo duża duszność spoczynkowa Rzężenia wilgotne Skóra: blada, sinica obwodowa, zimny pot Wymuszona pozycja siedząca z podparciem rękami o podłoże Skrzydełka motyla

Obrzęk Płuc

dr med. Maciej Grabowski ● Leczenie – – Tachyarytmia → kardiowersja Inne przyczyny → zmniejszenie ciśnienie hydrostatycznego w naczyniach włosowatych płuc, zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego, poprawa wymiany gazowej, poprawa kurczliwości mięśnia serca

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● – – – – – – – – Tamponada serca: badanie Tachykardia, tachypnoe, hepatomegalia Objaw wątrobowo-szyjny, poszerzone żyły szyjne Ściszone tony serca Tarcie osierdzia Niskie lub nieoznaczalne ciśnienie tętnicze Tętno dziwaczne: spadek ciśnienia tętniczego na wdechu >12 mmHg Triada Becka W EKG ● ● Tachykardia zatokowa, migotanie/trzepotanie przedsionków Naprzemienność elektryczna, uniesienie odcinka ST

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● ● ● Kiedy kuć – W ECHO >2 cm płynu – W ECHO >1 cm płynu + objawy Nie usuwać więcej jak 1000 ml Posiew, czy to może gruźlica?

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Rozwarstwienie Aorty – Przedmiotowo ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Ciśnienie podwyższone lub niskie Brak lub osłabienie tętna Asymetria tętna lub ciśnienia Objawy wstrząsu Szmer rozkurczowy nad ujściem aorty Objawy niedokrwienia mózgu i kończyn Objawy niewydolności serca Zawał serca Objawy tamponada serca Zespół Hornera Objawy niedokrwienia narządów jamy brzusznej, w tym nerek

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Leczenie – – – – Wkłucie dożylne, cewnik do pęcherza Szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego (100-120/60-65) i tętna <55/min Opanowanie bólu: morfina iv Utrzymanie perfuzji mózgu i nerek – KARDIOCHIRURG

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Badanie diagnostyczne – – LDH i D-dimery: wartości prawidłowe przemawiają przeciwko rozpoznaniu Morfologia: anemia, leukocytoza, wzrost liczby płytek – Angio TK #1

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Leczenie RoA przewlekłe – – Diuretic: minimalizuje gwałtowne skoki ciśnienia tętniczego Sartan: u pacjentów z zespołem Marfana – Beta-blokery

Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Kiedy operować – – – >55 aorta wstępująca >65 aorta zstępująca >50 zespół Marfana

Ostre niedokrwienie kończyny

dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator rozwidlenia aorty – – – – Ostre niedokrwienie obu kończyn Nagłe silne bóle, objawy burzliwe Tętno w obu pachwinach niewyczuwalne Czasem nietrzymanie stolcu i moczu, bóle w dole brzucha – EMBOLETKOMIA

Ostre niedokrwienie kończyny

dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnicy biodrowej – – Objawy dotyczą jednej kończyny Zmiany skórne i objawy poza więzadło pachwinowe – EMBOLEKTOMIA

Ostre niedokrwienie kończyny

dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnicy udowej – – Tętno poniżej więzadła pachwinowego dobrze wyczuwalne, poniżej niewyczuwalne Zmiany na skórze, zaburzenia ocieplenia i czucia poniżej 1/3 górnej uda – EMBOLEKTOMIA

Ostre niedokrwienie kończyny

dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnicy podkolanowej – – – – Objawy szybko narastają (słabe krążenie oboczne) Tętno w dole podkolanowym wyczuwalne Zmiany skórne dotyczą 1/3 dolnej podudzia Zaburzenia ruchów do stawu skokowego górnego – EMBOLEKTOMIA

Ostre niedokrwienie kończyny

dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnic goleni – – – Bardzo często bezobjawowe Brak tętna na odpowiedniej tętnicy Najczęściej zaburzenia czucia powierzchownego – EMBOLEKTOMIA

Ostry Brzuch

prof. dr hab. med. Piotr Fiedor ● ● Perforacja z tyłu trzustki może być bez gazu w RTG >15% przypadków z powodów psychogennych ● Czy to nie zatrucie pokarmowe?

Krwawienie z przewodu pokarmowego dr hab. med. Maciej Słodowski ● ● ● 90% z górnego odcinku Wskazanie do operacji ● Krwotok widoczno zagrażający ● 4 jednostek krwi podane Objawy oligowolemii po utraty 750 ml krwi ● ● ● Ciśnienie tętnicze <100 mmHg Tętno >100 /min Duszność, osłabienie, bladość skóry, pocenie

Ostra hiperkaliemia

dr med. Robert Małecki ● Objawy ● ● ● ● Osłabienie Parestezje i kurcze mięśniowe Niedowłady mięśni Porażenie spastyczne ● ● Bradykardia Może być bezobjawowa

Ostra hiperkaliemia

dr med. Robert Małecki ● Leczenie ● ● ● ● >7,0 mmol/l lub >6,3 mmol/l + objawy Stabilizacja mięśnia serca ● Preperaty wapnia iv Ułatwienie wejścia potasu do komórek ● ● B-mimetyki (niewydolność nerek) Glukoza z insuliną (najwięcej efektywne) ● Dwuwęglany (tylko w kwasicy) Zwiększenie wydalania ● ● ● Furosemid (uwaga przy niskim GFR) Żywice wymienne (hypokalcemia, obrzęki) Dializa (niewydolność nerek)

Ostre uszkodzenie nerek

prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec ● Kryteria ● ● ● Nagłe (48 godz) upośledzenie funkcji nerek powodujące Wzrost kreatyniny ≥ 0,3 mg/dl lub 50% Oliguria < 0,5 ml/kg/godz przez > 6 godz

Ostre uszkodzenie nerek - AKI

prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec ● ● Leki najczęściej wywołujących AKI ● Antybiotyki (aminoglikosydy + diuretic = duża nefrotoksyczność) ● ● ● ACE inh.

NSAID Jodowe śr kontrastowe ● Diuretyki ● Phosphorany (Fortrans) Abdominal compartment syndrome → AKI

Napad padaczkowy

dr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz ● ● ● ● 2 wejścia IV Pierwsza padaczka? Może udar mózgu → CT natychmiast Padaczka przedłużającym się > 5 min istnieje zagrożenie stanem padaczkowym Im szybciej się poda leki, im większa prawdopodobieństwo że one będą działały ● Diazepam 10 mg iv/lorezapam 4 mg iv

Napad padaczkowy

dr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz ● ● ● ● ● Stan padaczkowy = > 30min Padaczka może powodować hipoglikemia Nie można mieszać fenytoine z glukozą Po 5 minut przemieścić pacjenta do OIOMu ● ● Po 10 minut fenytoina 15-18 mg/kg iv, 25-50 mg/min Po 30 minut fenobarbital 10 mg/kg w ciągu 10 minut Po 90 minut anestezjolog

Zaostrzenie astmy

prof. nadzw. Dr hab. med. Adam Antczak ● Cel saturacji > 90%, >95% u dzieci ● Leczenie ● ● Beta2 mimetyk Systemowe sterydy ● ● Adrenalina w nebulizacji ostatecznie Najczęściej wirusy i nietypowe bakterie

Ostra niewydolność oddechowa

dr med. Tadeusz Przybyłowski ● Wskazania do NIPPV ● Duszność o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi ● ● pH <7,35 lub PaCO2 >45 mmHg Zwiększenie częstości oddechów >25/min

Ostra niewydolność oddechowa

dr med. Tadeusz Przybyłowski ● Wskazania do IPPV ● ● ● ● ● ● ● Nietolerancja lub brak poprawy po zastosowaniu NIPPV Ciężką duszność z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi Częstość oddechów >35/min Ciężka, zagrażająca życiu hipoksemia (Pa02 <40 mmHg) pH <7,25 lub PaCO2 >60 mmHg Zaburzenia świadomości Hipotonię, wstrząs

Wstrząs

dr med. Anna Konopka ● 6 – 10% z powodu zawału ● Uszkodzenie mięśnia brodawkowego wymaga pilną operacje

Zatorowość płucna

dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● ● ● ● ● ● ● D-dimer nie jest istotny do diagnostyki Staraj się zwalczać intensywnie tachykardii podejrzanej jako kompensacyjna Zatorowość płucna bardzo często objawia się nadkomorowymi zaburzeniami rytmu Może wystąpić hipotonia lub wstrząs ZP może przebiegać pod postacią omdlenia lub nawracających omdleń Może przypominać ostry zespół wieńcowy lub zawał płuca lub zapalenie płuc ZP ma dużo mask klinicznych

Zatorowość płucna

dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● ● Używaj skale Genewską lub Wellsa ● D-dimer tylko wyklucza ZP z małym lub umiarkowanym ryzykiem Troponina jest wskaźnikiem rokowniczym w ZP

Zatorowość płucna

dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● ● Używaj skale Genewską lub Wellsa ● D-dimer tylko wyklucza ZP z małym lub umiarkowanym ryzykiem Troponina jest wskaźnikiem rokowniczym w ZP

Zatorowość płucna

dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● ● Duże prawdopodobieństwo ZP ● ● ● Stabilny → heparyna UFH 80 j.m./kg iv → pilne ECHO/angio TK Pogarsza się → alteplaza 50 mg iv → pilne ECHO/angio TK NZK → alteplaza mg iv → ponowna ocena po 30 min Enoksaparyna gorzej działa!

Ostre zaburzenia krzepnięcia

dr hab. med. Jacek Treliński ● DIC – – – – – – – Liczba płytek krwi ↓ Obecność fragmentów krwinek czerwonych zwanych schistocytami we krwi obwodowej D dimer ↑ Czas krzepnięcia (APTT, PT, TT) przedłużone Stężenie fibrynogenu ↓ Stężenie innych czynników krzepnięcia ↓ Aktywność AT ↓

Ostre zaburzenia krzepnięcia

dr hab. med. Jacek Treliński

Ostre zaburzenia krzepnięcia

dr hab. med. Jacek Treliński ● Leczenie DIC ● ● ● ● ● ● Leczenie choroby podstawowej Wyrównanie zaburzeń hemostazy Leczenie substytucyjne Heparyna Koncentraty inhibitorów krzepnięcia Inhibitory fibrynolizy

Płynoterapia

dr med. Anna Łukaszewska ● ● ● ● ● ● ● 22G – 36 ml/min 20G – 61 ml/min 18G – 96 ml/min 17G – 128 ml/min 16G – 196 ml/min 14G – 270 ml/min Porty do-naczyniowe – do 500 ml/h

Płynoterapia

dr med. Anna Łukaszewska ● Korekta ● Gorączka – 12,5% na każdy 1 °C ● ● Poty 10-25% Hiperwentylacja 10-60%

Płynoterapia

dr med. Anna Łukaszewska ● Wstrząs krwotoczny ● ● ● Mleczan Rignera jako pierwszy KKCz, kiedy Hct < 25% FFP i kryoprecypitat – tylko jak istnieje zaburzenie krzepnięcia