Transcript Beitrag_Hr.Liedke

Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde e.V. – BAG GPV
Integrierte Versorgung im Kontext Gemeindepsychiatrischer Verbünde
– ein Update nach 5 Jahren
27. Juni 2014 Gelnhausen
Klaus-D. Liedke
NetzWerk Psychische Gesundheit
© Klaus-D. Liedke | Blatt 1 |13. April 2015
Integrierte Versorgung Psychiatrie - Worum es geht
Integrierte Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung
● Im Zuge der Gesundheitsreformen in Deutschland wurde es Krankenkassen möglich, mit Leistungsanbietern außerhalb der Kassenärztlichen Versorgung Verträge zu schließen. Leistungserbringer
können ihre Angebote vernetzen und auf bestimmte Patientengruppen ausrichten.
● Integrierte Versorgung soll die Krankenbehandlung verbessern, das Gesundheitswesen optimieren
und finanziell entlasten. Obwohl eigentlich dafür prädestiniert, sind solche Modelle im Bereich der
Psychiatrie sind noch wenig verbreitet. Jetzt aber werden verschiedene Konzepte erprobt.
Das Netzwerk psychische Gesundheit der Techniker Krankenkasse
● In Kooperation mit gemeindepsychiatrischen Organisationen wurde ein Versorgungsmodell
entwickelt, bei dem Versicherte mit psychiatrischen Diagnosen für drei Jahre umfassende Leistungen
erhalten, alles aus einer Hand. Andere Krankenkassen haben das Modell modifiziert übernommen.
● Das ‚NetzWerk psychische Gesundheit‘ umfasst alle psychiatrisch relevanten Regel- und viele
Sonderleistungen der Krankenversicherung. Behandlungsplanung und Fallmanagement sorgen für die
Abstimmung. Die Vergütung orientiert sich an den erwartet eingesparten Krankenhauskosten.
● Die Integrierte Versorgung ist
eine besondere Leistungsform der
gesetzlichen Krankenversicherung,
die von der Psychiatrie gut genutzt
werden kann.
● Abweichend von der normalen
Sicherstellung der Behandlung durch
Ärzte und Psychotherapeuten,
Krankenhäuser und andere
Leistungserbringer können Verträge
untereinander geschlossen, Dienste
vernetzt und von Trägerverbünden
erbracht werden.
● Die Techniker Krankenkasse , KKH
und GWQ haben spezielle
Vertragsmodelle für die Psychiatrie
entwickelt und wenden diese
bundesweit an.
VersA Rhein-Main, der Verbund sozialpsychiatrischer Angebote
● Das Modell wird seit 2009 an verschiedenen Standorten in Deutschlands praktiziert, in Hessen von
LEBENSRÄUME in Offenbach. Die Versorgungsverträge wurden 2013 auf die Managementgesellschaft
VersA Rhein-Main übertragen, um die Leistungsfähigkeit zu steigern und in der Region präsent zu sein.
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Netzwerk I: Kooperation im Versorgungsregionen
Zentrale Koordinationsstelle
Regionaler Kooperationspartner
Hessen
Örtliche Dienststelle und Leistungserbringer
● Die Karte zeigt die Standorte von
VersA Rhein-Main und ihrer
Kooperationspartner. Der große
Versorgungsraum wird durch ein
hierarchisches Netz mit folgenden
Elementen erreicht.
 Die Koordinationsstelle dient der
zentralen Information und
Kommunikation mit allen beteiligten
Stellen.
 Regionale Kooperationspartner
besorgen als Gesellschafter von
VersA vereinbarte Aufgaben, sind
quasi Subunternehmer .
 Versicherte werden über die
örtlichen Dienststellen der
Kooperationspartner erreicht.
 Im Einzelfall werden die im
Versorgungsgebiet oder für einen
Versicherten zuständigen
Leistungserbringer eingebunden.
Rhein-Main Gebiet
~ 200 km je 1 Std Ost / West
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VersA Rhein-Main, Verbund sozialpsychiatrischer Angebote
Was dem Einzelnen nicht gelingt, leistet der Verbund
● Kleine Leistungserbringer sind meist flexibel und sozialräumlich eingebunden, aber sie können keine
umfangreichen Versorgungpflichten und keine größeren Finanzrisiken übernehmen. Für die
Integrierte Versorgung benötigte Ressourcen erfordern einen größeren Einzugsbereich.
● Leistungen der Integrierten Versorgung sollen durch vorhandene Gesundheitsdienste, Praxen etc.
erbracht werden, organisiert durch eine Managementgesellschaft. Die ist Vertragsnehmer der
Krankenkassen, übernimmt zentrale Aufgaben für die Kooperationspartner, gibt Aufträge weiter.
● VersA Rhein-Main, das sind 10 Gesellschafter, von denen jeder die Versorgung einer Region
übernimmt. Grundlage der Zusammenarbeit sind örtliche Präsenz, kollegiale Verbundenheit und
fachliche Übereinstimmung, ein geordneter Betrieb und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit.
Verbindlichkeit und Gegenseitigkeit in der Zusammenarbeit
● Das Zusammenwirken im Versorgungsverbund wie bei der Integrierten Versorgung beruht auf
Geschäftsbeziehungen. Die Kooperation wird durch Verträge im gegenseitigen Interesse, zum eigenen
Vorteil gestaltet: Attraktive Leistungen, Synergie bei Behandlung und Betreuung, Umsatzgewinn.
● Die fachlichen und formalen
Anforderungen an die Integrierte
Versorgung Psychiatrie sind
erheblich. Dazu kommt die Erwartung
von Krankenkassen, die Leistungen in
größeren Versorgungsräume zu
erbringen. Schließlich sind finanzielle
Risiken zu übernehmen.
● Kleine Träger können diese
Anforderungen nicht erfüllen. Erst ab
einem mindesten Geschäftsvolumen
ist der erforderliche Aufwand
wirtschaftlich vertretbar.
● VersA Rhein-Main wurde als
Managementgesellschaft gegründet,
um Leistungen der Integrierten
Versorgung Psychiatrie im „Verbund
sozialpsychiatrischer Angebote“ zu
erbringen.
● Die Geschäftsführung und der Betrieb einer zentralen Koordinierungsstelle obliegt für 5 Jahre dem
Initiator LEBENSRÄUME in Offenbach. Eine Lenkungsgruppe begleitet Konzeptentwicklung und
Vertragsmanagement, Mediengestaltung, Schulungsangebote und anderes.
● Integrierte Versorgung braucht geeignete Arbeitsmittel, die Verbundorganisation kann sie eher
schaffen als jeder Einzelne: Standards für therapeutische Programme und administrative Verfahren,
Grundsätze des Handelns und Verhaltens, elektronische Kommunikationsplattform und anderes.
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Auftrag und Vertragsbeziehung der Beteiligten
● In die Integrierte Versorgung
Psychiatrie sind folgende
Institutionen und Personen
vertraglich eingebunden:
Metaebene des
Leistungsbeteiligten
Makroebene der
Leistungsträger
 Die Zentrale oder Verbände der
Krankenkassen entwickeln
Versorgungsverträge.
Verbände
GWQ, TK Hv,
beauftragen
Versorgung,
vergüten im
Einzelfall
 Einzelne Krankenkassen schließen
Verträge ab und weisen
Versicherte zu.
Krankenkassen
TK Lv, KKH, BKK u.a.
Mesoebene der
Leistungserbringer
beauftragen und
vergüten Sonderleistung
Leistungserbringer
Facharzt, Klinik, Pflege u.a.
 Kooperationspartner erfüllen
Aufgaben der Behandlung und
Betreuung vor Ort.
Vertragsnehmer
VersA Rhein-Main GmbH
Kooperationspartner
LEBENSRÄUME Vereine u.a.
Mikroebene der
Leistungsempfänger
organisieren und betreuen die
Gesamtbehandlung
 Vertragsnehmer übernehmen
Versorgungsaufgabe, organisieren
Leistungserfüllung.
Wählen
Teilnehmer,
bieten an
Behandeln und
betreuen
 Interne oder externe
Leistungserbringer werden nach
Bedarf eingebunden.
 Versicherte erklären Beitritt und
Einverständnis, wirken am
Behandlungsgeschehen mit.
Versicherte
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Besonderheiten des NetzWerks psychische Gesundheit
Krankenversicherung beauftragt Gemeindepsychiatrie
● Gemeindepsychiatrische Einrichtungsträger sind Vertragsnehmer der Krankenkassen, sie organisieren und
erbringen umfassende Behandlungs- und Betreuungsleistungen in einer Versorgungsregion.
● Die vorgesehenen Leistungen werden vom Vertragsnehmer selbst, seinen Verbundpartnern oder in
Kooperation mit externen Leistungserbringern erbracht. Die Leistungsinhalte sind detailliert geregelt.
Umfassende Leistungen für alle betroffenen Versicherten
● Der Versorgungsauftrag zielt auf sog. krankenhausnahe Versicherte, schließt beinahe alle psychiatrischen
Diagnosen und alle relevanten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ein.
● Das Vertragskonzept „NetzWerk
psychische Gesundheit“ der Techniker
Krankenkasse unterscheidet sich von
anderen Modellen der Integrierten
Versorgung in der Psychiatrie. Es ist ein
ambitionierter Entwurf.
● Die wesentlichen Merkmale
beziehen sich auf die gemeindepsychiatrische Trägerschaft, den
enormen (vollständigen)
Leistungsumfang und die Finanzierung
orientiert an Krankenhauskosten.
● Am Netzwerk psychische Gesundheit können Versicherten teilnehmen, die nach bestimmten Kriterien
ausgewählt werden. Für drei Jahre wird ein individueller Behandlungsplan aufgestellt und durchgeführt.
● Über die gesetzlichen Regelleistungen hinaus gehören viele interessante Sonderleistungen zum Angebot
des NetzWerk psychische Gesundheut, obligatorisch sind etwa Fallmanagement oder Notfallprogramm.
Finanzierungsmodell bezieht sich auf Krankenhauskosten
● Die Finanzierung erfolgt pauschal über ein Budget, das sich im Prinzip an den Krankenhauskosten der
selektierten Versicherten orientiert, in drei Vergütungsgruppen auf Versicherte umgelegt wird.
● Die ambulante ärztlich psychotherapeutische Behandlung (auch PIA) wird unabhängig vergütet, sonst sind
alle Leistungen im Budget enthalten. Krankenhausbehandlung soll vermieden werden (Malus / Bonus).
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Leistungsbereiche, Einrichtung und Maßnahmen
SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung
Regelleistung
Sonderleistung
Integrierte
Versorgung
Im Budget enthalten
 Koordination (7/24)
 Fallmanagement
 Assessment
 Home Treatment
Ambulante
Behandlung
Separat abzurechnen
 Haus- und Fachärzte
 Psychotherapeuten
 Arznei-, HeilHilfsmittel
 Ergo-, Physiotherapie
 Notfallkomplex
 Rückzugsräume
 Psychoedukation
 Dokumentation
 Qualitätsmonitoring
Im Budget enthalten
 Krankenpflege
 Soziotherapie
 Haushaltshilfe
KrankenhausBehandlung
SGB XII andere
Komplementäre
Betreuung
Bonusfähig / Malus pflichtig
 Stationäre
Behandlung
 Teilstationäre
Tagesklinik
Separat abzurechnen
 Ambulante
Behandlung
(Institutsambulanz)
Kein Vertragsgegenstand
 Kontakt- und
Beratung
● Die wesentlichen Bausteine der
psychiatrischen Versorgung bilden
sozialrechtlich und institutionell
begründete Säulen. Die Umrisse
deuten die Größenverhältnisse an.
● Zum Leistungsspektrum des
„NetzWerk psychische Gesundheit“
gehören die vom Pfeil berührten
Leistungsbereiche. Intendiert ist eine
Verschiebung der Mittel und
Aktivitäten von stationärer zu
ambulant integrierter Behandlung.
● Neben den Regelleistungen der
Krankenversicherung gehören
umfangreiche Sonderleistungen zur
Integrierten Versorgung Psychiatrie.
Leistungen außerhalb des SGB V sind
nicht eingeschlossen.
 Wohneinrichtungen
 Werkstätten
 Ambulante Dienste
 Heilanschluss /
Rehabilitation
 Integrationsdienste
 Berufsbildung
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Verlaufsphasen im Netzwerk psychische Gesundheit
KK – Krankenkasse, TN – Teilnehmer, VN – Vertragsnehmer, FM - Fallmanager
A) Angebot
B) Aufnahme
C) Abklärung
D) Anwendung
E) Anschluss
KK wählt potenzielle
TN aus, spricht sie
an, avisiert dem VN
VN kontaktiert und
informiert TN. KK
erhält Mitteilung.
KK legt Vergütung
fest, FM erarbeitet
Behandlungsplan
Behandlung und
Betreuung,
Abrechnung an KK
Beendigung oder
Verlängerung auf
Antrag möglich
Nach Kapazität
und Zusage
3 Tage bis 4
Wochen
Bis 3
Monate
Bis 3 Jahre, ½ Jh.
Überprüfung
Reguläre Behandlungsmaßnahmen
Assessment
●
●
●
●
●
Kontaktaufnahme zum Facharzt
Klärung der Behandlungsziele
Einbindung von Beteiligten
Maßnahmen vereinbaren
Behandlungsplan abschließen
● Beitritt, Teilnahme und Ende der
Integrierten Versorgung nach dem
Modell NetzWerk psychische
Gesundheit erfolgen in typischen
Verlaufsphasen.
● Die zeitlichen Abschnitte sind
Grundlage für einen standardisierten
Verfahrensablauf, der Leistungen und
Tätigkeiten, Qualitätsmerkmale,
Dokumentation und nötige
Organisationsmerkmale umfasst.
● Das allgemeine Schema lässt
hinreichend Spielraum, um auf
Wünsche und Möglichkeiten der
Versicherten und der einzelnen
Lebensumstände einzugehen.
Behandlung und Betreuung
●
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●
●
●
●
●
Regelmäßiger Kontakt zum FM
Kassen- / fachärztliche Behandlung
Psychotherapeutische Behandlung
Ggf. Klinische Behandlung
Ambulante Pflege, Sozio-, Ergotherapie
Psychosoziale Betreuung
Krisenintervention und Notfallprogramm
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Integrierte Behandlungsplanung und Betreuungspfad
Neurologie
Integrierte
Versorgung
Einrichtungen
Gemeinsamer
Behandlungsplan
Psychiatrie
Tagesklinik
Praxis HausFacharzt
Praxis
Psychotherapie
Dokument und Vertrag
Fallsteuerung
Psychiatrische
Klinik
A) Grundsätze
B) Erläuterung
C) Erklärung
VerhaltensTherapie
Person und Maßnahmen
Intervention
D) Stammdaten
E) Kontaktdaten
F) Biografie
G) Maßnahmen
Verlauf und Kontrolle
Betreuung
Maßnahmen
Ambulante Pflege
Psychiatrie
Befund und Behandlung
H) Untersuchung
I) Verordnung
J) Behandlung
K) Psychometrie
L) Vorsorge
Institutsambulanz
Alle Beteiligten
nutzen eine
einheitliche
elektronische
Plattform
M) Berichte
N) Prüfung
Integration
Praxis
Ergotherapie
Praxis
Soziotherapie
Rehabilitation
Fortlaufender
Betreuungspfad
● Psychiatrischen Patienten bzw.
Klienten stehen eine Vielzahl an
Behandlungs- und Betreuungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Manche werden parallel in Anspruch
genommen, andere nacheinander,
versetzt, gelegentlich.
● Um die diversen therapeutischen,
unterstützenden, betreuenden
Dienste auf die Gesundheitssorge
und Lebensführung einer Person zu
beziehen, müssen alle nötigen
Angaben in einen einheitlichen
Behandlungsplan aufgenommen
werden.
● Die beteiligten Fachleute können
sich über eine geeignete Plattform
verständigen. An der computertechnischen Umsetzung wird
gearbeitet.
Durch fortlaufende
Eintragung werden
Wirkungen im
Verlauf erkennbar
© Klaus-D. Liedke | Blatt 9 |13. April 2015
Wie weiter mit Integrierter Versorgung Psychiatrie?
Erste Erfahrungen und mannigfache Aufgaben
● Der Ansatz ist unstreitig: Behandlungsleistungen der Psychiatrie sollen rund um Patienten, Klienten,
Versicherte organisiert werden, nicht an eine Institution gebunden sein. Auch über psychiatrische
Handlungsempfehlungen (Leitlinien) ist sich die Fachwelt weitgehend einig.
● In der Praxis sind Träger und Einrichtungen, Berufe und Maßnahmen nicht leicht zu koordinieren, die von
der Integrierten Versorgung gestellten fachlichen und administrativen Anforderungen schwer zu erfüllen.
Integrierte Versorgung verträgt keinen Wettbewerb
● Integrierte Versorgung Psychiatrie lässt sich vom Krankenhaus, im gemeindepsychiatrischen Netzwerk oder
als Ärzteverbund organisieren. Alle Modelle setzen auf Kooperation anstelle von Koordination, alle
beziehen moderne Methoden der Behandlung und Betreuung psychisch Kranker um.
● Das Modell NetzWerk psychische
Gesundheit und andere integrierte
Versorgungskonzepte geben derzeit die
entscheidenden Entwicklungsimpulse
im Fachgebiet.
● Die Anforderungen sind zu hoch,
die Mittel zu knapp, um nach den
idealen Lösungen im Wettbewerb zu
suchen. Maßgeblich müssen die
regionalen Gegebenheiten sein.
● Im Main-Kinzig Kreis besteht
womöglich die Gelegenheit, eine
Konkurrenz zwischen den Krankenhaus
und Netzwerk- Modellen zu
überwinden.
● Wettbewerb in der psychiatrischen Versorgung ist fragwürdig, für die integrierte Versorgung einer Region
eigentlich ausgeschlossen: Ressourcen sind viel zu knapp, Aufgaben zu groß, Ambitionen empfindlich.
Zeit und Gelegenheit für einen dritten Weg im MKK?
● Im Main-Kinzig Kreis sind ausgerechnet für die Techniker Krankenkasse zwei Leistungsanbieter mit zwei
konkurrierenden Modellen aktiv. Vernünftigerweise macht man keine doppelten Angebote.
● Aber es gibt ein hohes Maß an fachlich ideeller Übereinstimmung, kompetente und leistungsfähige,
motivierte Akteuren. Ist das nicht die Chance für eine dritten Weg? Könnte nicht über ein anspruchsvolles
Zusammenwirken von Krankenhaus und Gemeindepsychiatrie gesprochen werden?
© Klaus-D. Liedke | Blatt 10 |13. April 2015