Transcript Ischemia - e

Anossia:
mancanza di ossigeno
Ipossia:
condizione più comune in cui si ha una diminuzione della pressione parziale di ossigeno
Ischemia:
Condizione di mancata perfusione ematica di
un tessuto
Ipossia ipossica:
diminuzione della pressione parziale
di ossigeno nel sangue arterioso.
Ipossia anemica:
riduzione della funzione
di trasporto di ossigeno nelle emazie.
Ipossia istotossica:
inibizione dei processi respiratori
dovuta ad agenti tossici
Ipossia stagnante:
dovuta al rallentamento del circolo
Ostacoli al flusso sanguigno
Occlusione dovuta
a trombosi o embolia
Spasmo indotto su un’arteria
da ateroma o una malformazione
Ipotensione e Shock
Difesa: circoli collaterali
Caduta dei livelli di ATP e perdita omeostasi ionica
Aumento del Ca provoca:
1. attivazione dei radicali liberi e danno alle membrane
2. contrazione del citoscheletro
3. attivazione di proteasi e delle caspasi
Blocco della produzione mitocondriale di ATP
Carenza di glucosio,
impossibile anche la glicolisi anaerobica
Accumulo di acido lattico
La presenza di glucosio rende le cellule più resistenti all’anossia
Es: neuroni e cellule muscolari
FISIOPATOLOGIA DA RIPERFUSIONE
Rimozione dell’ostacolo
-Riparazione delle molecole e organelli danneggiati
-Mancata riperfusione:
Rigonfiamento cellulare
Ostruzione dei capillari
Danno endoteliale
-Danno da riperfusione:
Danno dovuto all’ischemia
Radicali liberi
Riparazione del danno
Disorganizzazione irreversibile e necrosi
Riperfusione
Ipoxantina e xantina ossidasi
vengono prodotte dalle cell. endoteliali
ma non possono reagire in
assenza di ossigeno
Riassumendo:
Grado e durata dell’ischemia:
Cronica: atrofia (le cell più specializzate muoiono prima)
Acuta: rigonfiamento e morte
Natura del tessuto
Temperatura del tessuto
Temperature elevate sono più dannose
Anomalie della viscosità del sangue
Glucosio ematico
Induzione dell’angiogenesi
Sono predisposti all’ischemia e all’infarto
i tessuti irrorati da vasi terminali
Arterie coronarie
Carotidi
Arterie cerebrali medie
Arteria renale
Arterie mesenteriche
Arterie medie polmonari
ISCHEMIA CRONICA
ATROFIA
ISCHEMIA ACUTA
INFARTO
INFARTO: AREA LOCALIZZATA DI NECROSI ISCHEMICA IN UN ORGANO
Infarto bianco ( mancato
apporto di sangue)
Segni clinici riferibili alla morte del tessuto
Necrosi
Insufficienza d’organo, reazione flogistica e riparativa
Liberazione di sostanze dal tessuto leso, dolore
L’infarto appare pallido per la mancata irrorazione
Infarto bianco
(rene, cervello, fegato)
L’area di necrosi si può riempire di sangue per rottura di vasi vicina
Infarto rosso
(polmone)
Intestino, cuore, milza
Un infarto può essere anemico (bianco) o emorragico (rosso)
Infarto bianco: occlusione arteriosa terminale
Infarto rosso: occlusione venosa oppure arteriosa di organi a doppia circolazione
o di arterie non terminali
Un infarto bianco può diventare rosso con la riperfusione
La cellula in necrosi libera proteine rilevate dai PRR
Risposta infiammatoria
Riparazione
Fibrosi
Necrosi ischemica del miocardio
Prime cause di morte nel mondo occidentale
IL DOLORE è MEDIATO DA ISTAMINA, CHININE
E METABOLITI DELL’ACIDO ARACHIDONICO
MANCA SPESSO NEGLI ANZIANI (ISCHEMIA SILENTE)
Fattori rischio: trombosi aterosclerosi
e
Fattori neuropsicologici
Ipotensioni gravi, tachicardie prolungate,
intossicazioni da CO
Quasi tutti gli infarti colpiscono il ventricolo sinistro
possono essere distinti in due differenti tipi:
infarto miocardico trasmurale
(la necrosi ischemica interessa l'intero spessore della parete ventricolare)
infarto subendocardico
(la necrosi ischemica interessa gli strati più interni della parete ventricoare)
Quando una coronaria viene progressivamente occlusa
aree necrotiche più periferiche di perfusione
L’ischemia miocardica è il risultato
dello squilibrio tra domanda di O2 da parte del tessuto miocardico
ed offerta dello stesso attraverso il circolo coronarico.
Il flusso coronarico può essere ridotto da: spasmi delle coronarie, trombi e raramente emboli
OFFERTA
DI O2
DOMANDA
DI O2
Fase asintomatica
Fase sintomatica: angina
La morte cardiaca può essere la conseguenza di:
Liberazione massiva di K
Correnti di lesione
Riflessi ortosimpatici
Cause di fibrillazione ventricolari(2/3)
Conduzione (1/3)
Incapacità del cuore di fornire una adeguata portata circolatoria
Meccanismi patogenetici
Riduzione portata circolatoria
Aumento pressione a monte
Ridotta perfusione
Edemi, dispnea
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico
Mascella
Lato destro
Epigastrio
Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico
Dorso
Area infartuata: digestione dei detriti cellulari (cellule fagocitarie)
Riassorbimento edema
Formazione del tessuto di granulazione
(endoteliociti e fibroblasti secernono componenti MEC, formazione cicatrice
TESSUTO NON CONTRATTILE E ANELASTICO
ANEURISMI O ROTTURA INTRAPERICARDICA
(TAMPONAMENTO CARDIACO)
L’alternanza di occlusioni e riperfusioni provoca una discontinuità nell’apporto di ossigeno
inducendo un danno reversibile o non reversibile
con immissione in circolo di proteine strutturali e funzionalidella cellula miocardica
Indicatori precoci e tardivi di danno
Compartimento cellulare, solubilità e PM
Flusso coronarico, trasporto attraverso l’endotelio
Troponina, CK-MB (entro 12-24ore), Ast e LDH (24-48h) Mioglobina
Troponina, Ast e LDH e Mioglobina restano elevata per una settimana
Creatinchinasi CK MB
Infarto del miocardio
Infiammazione del miocardio
Alterazioni del m. scheletrico
Lesioni muscolari
12-24 ore
Troponina I e T
Infarto del miocardio
Mioglobina
Infarto
traumi muscolarii
72 ore
Transaminasi:
AST (GOT) > ALT (GPT)
24ore
LDH1 e 2
Infarto del miocardio
Miocarditi
Embolia polmonare
Malattie del fegato e
delle vie biliari
malattie muscolari
La morte per necrosi si associa ad infiammazione:
il ruolo dei marcatori sierici
72 H
12-24 H
Fattori prognostici nell’IMA
• La gravità dell’IMA dipende da vari fattori
– L’estensione
• In termini di spessore e superficie della zona infartuata
– La localizzazione
• Più severi gli infarti anteriori
• Danno ischemico a carico di strutture specifiche
(innervazione, valvole cardiache..)
– Le condizioni del miocardio restanti
• Cardiopatia pre-esistente (ischemica o altra)
– Eventuali condizioni morbosi associate
• ipertensione, insufficienza respiratoria, anemia..
•Ictus ischemico
È una condizione caratterizzata dall’occlusione di un vaso (ischemia) a causa di
una trombosi (25%) o di un’embolia (70%) o, meno frequentemente, da
un’improvvisa e grave riduzione della pressione di perfusione del circolo ematico.
•Ictus emorragico (intracerebrale o intraventricolare)
È una condizione determinata dalla presenza di un’emorragia intracerebrale non
traumatica.
•Attacco ischemico transitorio (TIA)
Il TIA si differenzia dall’ictus per la durata che nel TIA è inferiore alle 24 ore
(di solito pochi minuti)
Danno cellulare durante l’ischemia cerebrale
Cambiamenti nei potenziali elettrici
Inadeguato rifornimento di Energia
Formazione di Edema
Danno ischemico cerebrale
Ischemia cerebrale:
area di cellule necrotiche
(Necrosi colliquativa)
causata da
ostruzione del flusso sanguigno
Può portare a morte o a danni
in rapporto all’area interessata
Arteria cerebrale media e inferiore
danni ai nuclei ed aree della base
MORTE
Corteccia
Aree motorie e cognitive
Effetto dell’edema cerebrale
L’edema ischemico cerebrale è la combinazione di due tipi di edema
1) Citotossico (cellulare), min o ore, può essere reversibile.
Rigonfiamento di tutti gli elementi cellulari del cervello, dovuto al fallimento del
trasporto attivo di membrana
2) Vasogenico, ore o giorni, considerato un danno irr.
Caratterizzato da un aumento del volume del fluido extracellulare, dovuto a un
aumentata permeabilità delle cellule endoteliali a proteine plasmatiche (alb)
Aumento della pressione endocranica
Trombosi venosa profonda
Embolia polmonare
10%Infarto polmonare
Area di necrosi appare rossa per
emorragia
Dispnea
Dolore
Segni di pleurite
Emottisi
Insufficienza respiratoria
Embolo trombotico, occlusione arteria renale
Cuneo con la punta in corrispondenza dell’occlusione e la base in corrispondenza della superficie.
In superficie vediamo una zona chiara, ischemica.
La sclerosi determina una reazione cicatriziale:
Perdita d’organo e insufficienza renale
L'infarto intestinale o strozzamento intestinale
Necrosi di un tratto di intestino provocata da un disturbo vasomotorio o
dall'occlusione della circolazione artero-venosa mesenterica
L'infarto intestinale si manifesta improvvisamente,
con violenti dolori addominali, vomito, occlusione intestinale,
comparsa di edema o anche con diarrea sanguinolenta.
Vi è uno stato di shock profondo, caduta della pressione arteriosa o polso accelerato.
All'esame, l'addome si presenta discretamente rigonfiato e dolorante.
Rigenerazione
Perforazione: shock settico
Riduzione e alterazione generalizzata
della perfusione periferica inadeguato rispetto al fabbisogno metabolico
con compromissione della funzione dei principali organi e tessuti
Riduzione volemia
(Emorragia, ustioni, diarrea)
Aumento non compensato del
letto vasale
(Intossicazioni, setticemia)
Insufficiente pompa
(Aritmie, infarto)
Collasso
cardiocircolatorio
Brusco abbassamento della pressione
Tutti gli organi sono perfusi inadeguatamente
Tutti gli organi soffrono
Mancanza di ossigeno
Mancanza di substrati
Mancata rimozione di cataboliti
Danno da riduzione di flusso
Batteri
Alterata produzione, trasporto ed utilizzazione di energia
Alterato funzionamento delle pompe di membrana
Alterato metabolismo cellulare
Rigonfiamento ed acidosi intracellulare
Danno e morte cellulare
Disfunzione di organi e tessuti
Morte del paziente
Le pareti capillari – per effetto dell’ischemia –perdono dunque le
loro caratteristiche di membrane semi-permeabili, per
trasformarsi in una rete a maglie larghe.
Il plasma si riversa così nell’interstizio, determinando una
riduzione della volemia, ed una discrepanza fra essa e la capacità
del letto vascolare, causando una progressiva caduta della
pressione arteriosa.
Man mano che la pressione arteriosa di abbassa, diventano
progressivamente meno efficaci gli scambi gassosi fra sangue e
tessuti, e si determina il quadro della “ipossia stagnante”, che
culmina con la morte.
Lo shock non costituisce una malattia
ma
una complicanza di una grave malattia
Fase della compensazione (meccanismi di regolazione della pressione)
La persona in stato di shck appare:
Sudata, pallida, fredda (ipertono vagale)
Vertigini e perdita delle coscienza (ridotta perfusione cerebrale)
Danno ai tessuti
Insufficienza acuta della pompa cardiaca:
Infarto
Miocarditi
Cardiomiopatie scompensate
Emorragia:
perdita di 15ml di sangue per Kg di peso corporeo
Diminuzione della volemia, riduzione del ritorno venoso
Diminuzione dell’allungamento iniziale delle fibre miocardiche
Reazione allergene-IgE
Abbondante rilascio di mediatori vasodilatatori e permeabilizzanti
Vasodiladilatazione
Aumento della permeabilità vasale:
passaggio di proteina plasmatiche nell’interstizio e perdita dei liquidi,
aumento della viscosità del sangue
Simile avviene nelle ustioni
Attività del sistema parasimpatico
Riduzione della pompa cardiaca e
blocco delle resistenze periferiche
(caldo)
Risposta infiammatoria sistemica
Linfonodi e mucosa intestinale
Formazione di immunocomplessi e attivazione di cellule infiammatorie circolanti
Il danno vasale è molto grave
La muscolatura liscia non risponde
agli stimoli vasocostrittori esogeni ed endogeni
Occlusione generalizzata dei capillari
SHOCK ENDOTOSSICO
Lo shock endotossico rappresenta una grave complicanza nei pazienti portatori di un
focolaio infettivo (esempio di shock distributivo)
Risposta infiammatoria sistemica
Una fase della sepsi in cui si verificano gravi alterazioni del microcircolo dovute a
risposte incontrollate dell’ospite all’invasione di batteri o dei loro prodotti.
La possibilità d’interrompere la progressione dello shock
dipende dalla tempestività
dei provvedimenti terapeutici efficaci