Transcript Cintilografia na HDB
Especialização em Emergências e Terapia Intensiva
Hemorragia Digestiva
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc
Hemorragia Digestiva Alta
Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo
Cerca de 350.000 admissões hospitalares/ ano nos EUA
A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945.
Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998 Pacientes idosos e que apresentam comorbidades sérias.
Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = 2%.
Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000 Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998
29,6% GASTRITE EROSIVA 22,8% ÚLCERA DUODENAL 21,9% ÚLCERA GÁSTRICA 15,4% VARIZES ASGE - Gast. End. 1990
Úlcera duodenal Varizes de esôfago Úlcera Gástrica Lesões agudas da mucosa Síndrome de Mallory-Weiss Tumores Esofagite Úlcera de boca anastomótica Causas raras não determinadas Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, 1975-1988, 5.345 casos 31,4% 24,3% 15,0% 12,2% 3,4% 3,3% 2,8% 1,3% 4,6%
Cerca de 80% dos casos fatais em idosos.
SINTOMAS PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE LESÕES COMPLICAÇÕES PODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE SINTOMAS Gastrointest Endosco/90
EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA GASTROPATIA HEMORRÁGICA
TOXICIDADE
HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES
EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA EROSÕES GÁSTRICAS EROSÃO GÁSTRICA
TOXICIDADE
24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES
MELENA HEMATÊMESE* ENTERORRAGIA HEMATOQUE z IA SANGRAMENTO OCULTO
PEQUENA (20% VOLEMIA) Deitado: De pé: Normal 20 mmHg MODERADA (20 - 40% VOLEMIA) MACIÇA (> 40% VOLEMIA) 90-100 mmHg < 90 mmHg Normal 20 bpm 100 bpm 120bpm Pressão arterial Pulso < 1.000ml
1.500ml
> 2.000ml
GRAVIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA FATORES QUE COMPROMETEM A COAGULAÇÃO IDADE AVANÇADA DOENÇAS ASSOCIADAS (CO-MORBIDADES) ASPECTO ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS) RE-SANGRAMENTO
1
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
2
ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO
3
EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)
REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO ADEQUADA REPOSIÇÃO VOLÊMICA PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS ACESSO VENOSO SATISFATÓRIO MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, ECG etc.
Hemorragia por Varizes Esofágicas
27,6% LAMG 17,9% UD 13,2% UG 58,3% VARIZES Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994
V V V V V V V V V
Escleroterapia Endoscópica
V V V
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES (cianocrilato-histoacryl)
BALÃO DE SUNGSTAKEN CIRURGIA TRANSPLANTE DE FÍGADO
Hemorragia não-Varicosa
LAMG sec. AINEs
IA
SANGRAMENTO EM JATO
IIA
VASO VISÍVEL VERMELHO
III
BASE CLARA
IB
SANGRAMENTO “BABANDO”
IIB
COÁGULO PLANO
ESTRATÉGIAS
DE
TRATAMENTO
1.
SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG
2.
CONTINUAR AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG
3.
TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃO
4.
TRATAR O H. PYLORI
5.
UTILIZAR INIBIDORES DA COX 2
TÓPICOS Adesivos tissulares Vasoconstrictores Fatores de coagulação MECÂNICOS Hemoclipe Ligaduras elásticas Suturas Balões compressivos Adrenalina Álcool absoluto Esclerosantes Trombina INJETÁVEIS Cloreto de sódio Soluções mistas Cianoacrilato Eletrocoagulação Laser Microondas TÉRMICOS Coagulador de plasma de argônico
Tratamento
ABCDE SNG Calibrosa
Sangue acumulado, estimula sangramento; Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre SF0,9% gelado); Dosagem de Ht e Hb; Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); EDA; Terapia Intensiva.
Hemorragia Digestiva Baixa
Definição
Epidemiologia: Incidência anual 0,03%/ano.
Faixa etária 63 a 77 anos.
Mortalidade 4% a 10%.
Avaliação Inicial
HISTÓRIA DETALHADA Uso de AINEs História prévia Coagulopatias Co-morbidades
EXAME FÍSICO CUIDADOSO Toque retal
Avaliação Inicial
Tipos de Apresentação
HEMATOQUEZIA MELENA SANGRAMENTO OCULTO
Avaliação Inicial
Medidas Gerais
Manter Estabilidade Hemodinâmica
Identificar Local e Causa do Sangramento Realizar Tratamento Específico Evitar/Atenuar Co-Morbidades
Colonoscopia
Perdas Leves a Moderadas
Precocidade na realização Vantagens
Tecnicamente fácil
Não mobiliza o paciente
Todo cólon/Íleo terminal
Possibilidade terapêutica
Acurácia = 48% a 90%
Colonoscopia
Quando?
Após Estabilização Hemodinâmica
Precoce = até 24 hs após o início
Como?
Preparo?
Sedação?
Endoscopia Digestiva Alta na HDB
11% dos casos = Trato Superior Precede a Colono Indicações Instabilidade Hemodinâmica Cirurgia de Emergência
Causas de Hemorragia no TGI Superior Varizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia
Arteriografia na HDB
Indicações
Sangramento Maciço
Insucesso na Endoscopia
Vantagens
Diagnóstico Topográfico
Possibilidade Terapêutica Preparo desnecessário Acurácia = 40% a 92%
Desvantagens
Baixa Sensibilidade Deslocamento do paciente
Arteriografia
Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
Cintilografia na HDB
Vantagens
Preparo desnecessário Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) Boa tolerabilidade
Desvantagens
Sem possibilidade terapêutica Acurácia variável (24% a 91%) Baixa especificidade
Cintilografia
Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado
Avaliação do Delgado
Indicações
Endoscopias negativas Após Estabilização Hemodinâmica
Desvantagens
Alto custo da aparelhagem Utilização rara Escassas possibilidades terapêuticas Longa duração
Avaliação do Delgado
Opções
Enteroscópio tipo “push” Enteroscópio tipo sonda Enteroscopia por Duplo Balão Enteroscopia trans-operatória Vídeo-cápsula
“Push”
Enteroscópios
Sonda
Enteroscopia
Avaliação do Delgado
Vídeo-Cápsula
Sangramento Oculto
Definição
Sem perda aparente ou sem diagnóstico endoscópico ou radiológico
Diagnóstico
Forma de apresentação Condições clínicas Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa
Principais Causas de HDB
Divertículos Colônicos
Hemorragia grave e aguda = 3% a 5%
Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.)
Cólon esquerdo = 60%
Auto-limitada em ~ 75%
Fatores de risco = AINEs
Tratamento Endoscópico difícil
Principais Causas de HDB Divertículos Colônicos
Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares
30% de todos os casos de HDB
Maior prevalência > 70 anos
Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado*
Maioria silenciosa – Não tratar
Hemorragia maciça – 15%
Tratamento Endoscópico – Bons resultados
Principais Causas de HDB
Ectasias Vasculares
Principais Causas de HDB
Neoplasias
Principal sintoma Sangramento agudo – 2% a 26% Segunda causa no Delgado
Principais Causas de HDB Neoplasia Benigna Neoplasia Maligna
Principais Causas de HDB
Colopatia Isquêmica
Idosos + Co-morbidades Flexura esplênica/Cólon ascendente/Junção RS Tratamento conservador/cirúrgico
Principais Causas de HDB
“Colite” Actínica
Reto-sigmóide Sangramento agudo e grave – Raro Até 4 anos após Rxterapia Tratamento Endoscópico – Bons resultados
Principais Causas de HDB
Lesões Sincrônicas
Úlcera Retal (Uso prévio de AAS) Hemorragia Digestiva Baixa Outras Causas Colopatia da Hipertensão portal RCUI
Principais Causas de HDB
Doenças Ano-retais
Hemorróidas – Prevalência 75% Fissuras – Pacientes jovens
Características da perda Sintomas associados
Tratamento da HDB
Medidas Gerais
Reposição Volêmica Monitorização/Controle Laboratorial Drogas Vasoativas Tratamento Específico
Tratamento Específico da HDB Colonoscopia
Primeira escolha
Métodos:
Químicos – Álcool; Etamolin; Adrenalina Térmicos – “Heater Probe”; APC; Laser Físicos – “Clips”; Ligas Elásticas Até 30% dos casos Controle em até 80% a depender da Etiologia
Tratamento Endoscópico da HDB Métodos Térmicos Métodos Químicos
Tratamento Endoscópico da HDB Métodos Mecânicos
Tratamento Endoscópico da HDB
Polipectomia
Tratamento Específico da HDB Angiografia
Sangramento maciço
Falha dos métodos endoscópicos
Alto risco cirúrgico
Métodos
Injeção de Vasopressina (80%) Embolização seletiva ( 90 a 100%) Esponjas de Gelatina (Gelfoam) Esferas Metálicas Álcool Polivinil
Tratamento Específico da HDB Cirurgia Indicações Transfusão > 4 CH em 24 hs Re-sangramento após tto. Endo./Angio.
Hemorragia Maciça Tipos de Cirurgia Ressecções Segmentares Colectomia Total
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