Transcript Hemostáza

VYŠETŘOVÁCÍ METODY
HEMOKOAGULACE
MUDr. Zuzana Dukátová
Ústav patologické fyziologie
1. LF UK
I.
Fyziologie
Hemostáza
= Fyziologický stav - zachovávající
integritu cévního systému při porušení
tkáně.
Cílem je minimalizovat krevní ztráty.
Zahrnuje tři systémy:
1. Cévní systém - endotel
2. Krevní destičky
3. Plazmatický koagulační systém
– koagulační, fibrinolytický
Hemostáza
Hemostáza je součástí
• stresové reakce
• zánětlivé odpovědi
Protektivní role
Nespecifický
ochranný
mechanismus
X
Patofyziologická.
role
trombóza / embolie
ateroskleróza
Hemostáza
 Hemostáza jako fyziologický proces musí
probíhat:
1. Rychle
2. Lokalizovaně
3. Reverzibilně - regulovatelně
Neadekvátní hemostáza:
- Trombóza / embolie
- DIC
- Krvácení / krevní ztráty
Hemostáza
Cévní stěna
Endotel
Destičky
Plazmatický
koagulační systém
Intrinsická cesta
Koagulace
XIIa
Extrinsická cesta
XIa
TF
Prothrombin
IXa
VIII
VIIIa
Fibrinogen
VIIa
Xa
Va
V
Thrombin
Fibrin
XIIIa
Fibrin
Endotel
Antitrombogenní účinky
– Při poškození je vystavena trombogenní
bazální membrána
– Zcela nepoškozené endotelium není
trombogenní
– PGI2 and NO inhibují vazbu destiček
Endotel
Antitrombogenní účinky
Antikoagulační:
Heparin-like molekuly ...aktivují anti-thrombin III
Thrombomodulin – se podílí na aktivitě proteinu
C, který inaktivuje factory Va and VIIIa
tPA ...aktivuje fibrinolýzu plasminogenu na
plasmin
Vasokonstrikce
Primární hemostáza
Sekundární hemostáza
Fibrinolýza
Koagulační faktory
Fyziologické inhibitory koagulace
• Antitrombin III
– SERPIN
• Aktivní Protein C + protein S
– inaktivují Va and VIIIa (via proteolysis)
– mutace: Faktor V Leidenská m.
• Trombomodulin
– váže se na trombinu
– snižuje produkci fibrinu
– zvyšuje schopnost aktivovat protein C
Nefyziologické inhibitory
• Vitamin K antagonisté
(in vivo)
• Ca chelátory
(in vitro)
– EDTA
– Citrat
– Oxalat
• Heparin
(in vivo & in vitro)
Fibrinolýza
Plasminogen
tPA
Fibrin
uPA
bacterial enzymes
(streptokinase)
Plasmin
Fibrin Split Products (FSP)
Fibrinolýza - inhibitory
Inhibitors of fibrinolysis
Plasminogen
PAI
tPA
a2-antiplasmin
... SERPINs
Fibrin
Plasmin
Fibrin Split Products (FSP)
Fibrinolýza
II.
Patologie
Koagulopatie
Vrozené
Získané
Koagulopatie
Vrozené
Hemofilie A ... f VIII
Hemofilie B ... f IX
Hemofilie C ... f XI
Dys- / A- fibrinogenaemia
F V defic. (parahemofilie)
F XIII deficience
Získané
Koagulopatie
Vrozené
Získané
Deplece jaterní produkce
Vitamin K deficience.
- obstruktivní ikterus
- intestin. resorpce
Antikoagulační terapie
- Dicumarol
- Heparin
Vaskulopatie
Vrozené
Mb. Rendu-Osler-Weber
= hereditary hemorrhagic
teleangiectasia
AD, TGFbeta1 rec.
Ehlers-Danlos Sy.
= defects in collagen
synthesis
Získané
Purpura Henoch-Schönlein
Scorbut
Steroidní purpura
Purpura simplex and senilis
Genetická predispozice
Hemofilie A
1 : 10 000
Klinické příznaky
Hemofilie
Velká krvácení při malém poranění
Nitrokloubní krvácení
Thrombocytopenie Petechiae, pigmentace
Henoch-Schonleinova purpura
Hluboká žilní trombóza
III.
Principy
diagnostických
metod
Protrombinový čas (Quickův test)
Princip: Stimulace vnější (hlavní) cesty koagulace
Citrátová plasma ... přidá se (v nadbytku) TF + CaCl2 ...
sleduje se vznik fibrinového vlákna
Normální PT : PT = 12 - 15 s
INR = (PTP / PTN)ISI
INR = international normalization ratio
ISI = international sensitivity index of used
thromboplastin (commonly > 1)
Prodloužení: deficit f. závislých na K: II, VII, X, Fbg
Použití: screening, monitorování perorálních antikoagulancií,
úroveň jaterní proteosyntézy
Normální hodnoty : INR 0,8 - 1,2
APTT
Activated partial thromboplastin time
Princip: stimulace vnitřní cesty koagulace
Citrátová plazma ... Přidá se aktivátor (e. g. kaolin) + CaCl2 ...
fibrin vlákno
Norma: APTT = 27 - 35 s
Prodloužení: defic. of VII, V, X, XII, VIII, XI, IX (hemofilie A,B,C),
Fbg, FDP
Zkrácení: protrombotický stav
Použití: screening, monitorování perorálních antikoagulancií,
úroveň jaterní proteosyntézy
Therapeutické rozmezí
1,2 - 2,5 x
APTT
Activated partial thromboplastin time
Thrombinový čas
Celá krev s přídavkem antikoagulancií (CaCl2) ...
Přidá se trombin ve standardním množství, 37°C ...
Sleduje se vznik fibrinového vlákna
Norma: 12 - 14 s
Prodloužený:
 Fbg (akutní stav DIC)
antithrombin
fibrinolýza
Použití: DIC
monitorování fibrinolytické terapie
Fibrinogen, Fbg
Normální plazmatická hladina = 2 - 4 g /l
Sledováno při imunologických a funkčních chorobách
Vysoká:
zánět
DM
kouření
Nízká:
snížená produkce (vrozená, nebo jaterní
dysfunkce)
konsumpce (DIC)
Dědičné poruchy:
Hypofibrinogenaemia
Dysfibrinogenaemia
Testy?
Duke test – test krvácivosti kapilár
Parakoagulační test – (Ethanol, Protamin)
Rumpel - Leede test – test kapilární rezistence
Výsledky klinických vyšetření
Diagnosis
Plt Duke APTT Quick TT
Thrombocytopenia


N
N
N
Hemophilia A
N
N

N
N
Hemophilia B
N
N

N
N
Hemophilia C
N
N

N
N
vWd
N
 N/
N
N
Výsledky klinických vyšetření
Diagnóza
Plt Duke APTT Quick TT
F V deficience
N
N


N
F II deficience
N
N

N
N
F VII deficience
N
N
N

N
Warfarin / vit. K def.
N
N


N
Heparin i. v.
N
N/

N/

Heparin s. c.
N
N
N
N
N
Hodnoty vyšetřovaných parametrů
Quick time, INR
0,8 - 1,2
APTT
27-35 s
Thrombinový čas
12 - 14 s
Fibrinogen
2 - 4 g/l
Antithrombin III
> 70%
D-dimery (FDP)
neg.