Transcript Wat is het probleem?

DE OUDERE AAN HET ROER
van individueel profiel naar zorgpad
JANNY DEKKER
H U I S A R T S , U N I V E R S I TA I R H O O F D D O C E N T H U I S A R T S G E N E E S K U N D E
M A R J O L E I N B E R G E R , H O O G L E R A A R H U I S A RT S G E N E E S K U N D E
A R J A N I E M H O F F , I . O. TOT H U I S A RT S E N O N D E R Z O E K E R
HEALTHY AGEING
PROBLEEMVERKENNING
Wat is het
probleem?
 Ouderen vormen de snelst
groeiende bevolkingsgroep
 In 2040 23 % van de bevolking
65 +
 5-8 % van de 65 + heeft
complexe problematiek
 Chronische ziekten en
Wat is het
probleem?
‘Geriatrische Reuzen’:
 Geestelijk functioneren
 Mobiliteit
 Duizeligheid en vallen
 Zien en horen
 Incontinentie
 Vermindering van sociale
contacten, zelfredzaamheid
KENMERKEN
van de ZORG voor OUDEREN
o
o
o
o
o
o
Zelfredzaamheid, functiebehoud, waardigheid,
kwaliteit van leven
Labiel evenwicht, langere herstelperiodes
Complexe problematiek
Eindigheid van het leven
Wensen, behoeften en verwachtingen centraal
Pro-actieve houding, vroeg-signalering
 Probleeminventarisatie: SFMPC
Nieuwe
modellen
probleem
inventarisatie
 Somatisch
 Functioneel
 Maatschappelijk
 Psychisch
 Communicatief
Nieuwe
Zorgplan
Modellen
 Zorgbehandelplan: FRADIE
 Functioneren
inventariseren
 Risico’s inschatten
 Afstemmen met de patient
 Doelen formuleren
 Interventies plannnen
 Evalueren
 Huisarts / POH : S-F-M-P-C ?
 Medisch specialist(en): diagnose-
Wat is het
probleem?
behandelplan
 Thuiszorg/verzorging /verpleeghuis:
zorg- en leefplan
 Ouderenadviseur: welzijnsplan,
financieel plan
 Geen samenhang
 Veel hulpverleners / geen regie
 Aanbodgestuurd
BEHOEFTE ALS KOMPAS
de uitdaging van het transitieproject
zorgpaden
o
o
Krijgen we beter zicht op de preferenties en
behoeften van ouderen?
Leidt het ‘profileren’ tot betekenisvolle zorgpaden
met meer samenhang in de zorg?
DE OUDERE AAN HET ROER
de uitdaging van het transitieproject
zorgpaden
Wat zijn belangrijke uitkomsten voor de
oudere en hoe krijgen we die boven water?
o Lukt het om de zorg werkelijk te laten sturen
door de oudere?
o
En nu
wij
Patient 1
o
o
o
o
Mw. Z. 92 jaar
Weduwe, zelfstandig wonend in een bejaardenhofje
HA: 1988 beroerte (goed hersteld), hoge bloeddruk,
3 medicijnen; knieklachten rechts
HA: niet kwetsbaar, zeer vitaal voor de leeftijd, veel
sociale contacten
Patient 1
o
o
o
o
o
o
o
Profiel Score: Intermed: 8 GFI: 2 Welbevinden:1
Wel eens last gehad van spanningen
Doet veel dezelfde dingen met dezelfde mensen
Activiteiten worden enigszins beperkt door lichamelijke
klachten en beperkingen
Denkt niet na over de toekomst, leeft van dag tot dag
Heeft enige problemen door slechter zien
Een 7 voor fitheid
Patïent 1
o
Zorgpaden voor mw. Z?
o Problemen
met het zien
o Wensen voor de toekomst
o Zelf management cursus?
Patient II
o
o
o
Hr. H, 90 jaar, woont samen met echtgenote,
eensgezinswoning
HA: dementerend, plasklachten door vergrote
prostaat, duizeligheid, vallen, hartritmestoornissen, 4
soorten medicijnen, krijgt fysio, thuiszorg,
binnenkort naar dagopvang?
HA: Zeer kwetsbaar , niet zelfredzaam, sterk
afhankelijk van partner en thuiszorg
Patient II
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Profiel Score Intermed: 21 GFI: 8 Welbevinden:1
Wel eens angstig of gespannen. Soms neerslachtig en somber
Ervaart zeker beperkingen en de dag.act. worden daardoor behoorlijk
beïnvloed
Komt niet in contact met anderen, geen activiteiten buitenshuis
Begrijpt niet alles meer, duidelijke geheugenklachten
Verwacht dat het over een half jaar slechter met hem zal gaan
Leeft bij de dag,
Vaak bij de huisarts; 4 medicijnen
Kan zich niet aan- en uitkleden of wassen, fitheidscijfer 6
Patient II
o
Zorgpaden voor hr.H?
o Zorgpad
dementie
o Case manager
o Opvang bij uitval vrouw
WORKSHOP
van individueel profiel naar zorgpad
o
o
Profielen demonstreren
Discussie over de ontwikkeling van zorgpaden