Transcript Mei 2014

MAGAZINE
VOOR GGZ EN
VERSLAVINGSZORG
JAARGANG 69
|
NUMMER 03
|
MEI 2014
|
WWW.MGVONLINE.NL
MGV MAGAZINE
24 PAGINA’S DIE JE NIET WIL MISSEN
SAMENLEVING
SPOORBOEKJE
TRANSITIES
EUROPEES DEBAT
‘CANNABIS WORDT
GELEGALISEERD’
MGV KENNIS
24 PAGINA’S DIE JE NIET MAG MISSEN
INNOVATIE
Otto Dellemann
‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’ ALS VISIE VOOR DE PRAKTIJKVAN DE GGZ
ONDERZOEK
Sascha Kwakernaak en anderen
HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN
ONDERZOEK
Stasja Draisma en anderen
1ANONIMITEIT IN VRAGENLIJSTONDERZOEK
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
COLOFON
MGV is een crossmediale uitgave voor ggz en verslavingszorg van uitgeverij Performis/next level publishing,
's-Hertogenbosch en het Trimbos-instituut, Utrecht. Het is
een forum waarop professionals uit alle ggz-disciplines,
bestuurders, cliënten en zorgverzekeraars het debat aangaan
over de inhoud van hun vak en over de taken van de ggz in de
samenleving. MGV verschijnt 6 x per jaar in druk in een oplage
van 1.650 exemplaren. Daarnaast vindt u op de website
www.mgvonline.nl regelmatig actuele bijdragen en online
discussies.
REDACTIE: De redactie bestaat uit vakspecialisten uit verschillende geledingen van de geestelijke gezondheidszorg en
wetenschappelijk onderzoek. (zie www.mgvonline.nl)
HOOFDREDACTIE: dr. S.E. (Sonja) van ’t Hof.
BUREAU-/WEBREDACTIE: drs. R.M. (Regine) zum Vörde
sive Vörding en K. (Kristien) Harmsen.
KERNREDACTIE: prof. dr. F. (Frits) Boer, dr. C.T. (Titia) Feldmann,
dr. G. (Gerdien) Franx, prof. dr. M.W. (Michiel) Hengeveld
(voorzitter), dr. A.J.K. (Adger) Hondius, dr. C.G. (Kees)
Kooiman, dr. H. (Hans) Kroon.
REDACTIEADRES: Postbus 725, 3500 AS Utrecht
tel: 030 2971119 [email protected]
UITGEVER: Performis B.V., Paardskerkhofweg 14,
ADVERTEREN IN MGV?
5202 CJ ’s-Hertogenbosch
tel: 073 689 5889 www.performis.nl
BLADMANAGEMENT: Geert Janus
PROJECT- EN MARKETINGCOÖRDINATIE: Vera van Boxtel
NUMMER
AANLEVERDEADLINE
VERSCHIJNINGSDATUM
nr. 1
10 januari
31 januari
nr. 2
14 februari
7 maart
VORMGEVING: A.M. Marin / www.ammarin.nl in opdracht
nr. 3
11 april
2 mei
van Performis B.V.
nr. 4
13 juni
4 juli
ABONNEMENTEN:
Ga naar www.performis.nl/titel/mgv/ of bel 073 689 5889.
nr. 5
15 augustus
5 september
nr. 6
17 oktober
7 november
Jaarabonnementsprijzen: particulieren € 89,95,
ZWART/WIT
1X
3X
studenten € 42,50, instellingen (drie exemplaren, bij meer
1/1 pagina
950
845
799
exemplaren extra korting) € 209,95*.
1/2 pagina
659
599
545
*Voor de prijzen van een instellingsabonnement met IP-toegang: neem
1/4 pagina
455
429
395
contact op met 073 6895889 of [email protected]
FULL COLOUR
6X
1X
3X
6X
ADVERTEREN:
1/1 pagina
1450
1232
1087
TOESLAGEN
Geert Janus, tel: 073 689 5889, [email protected],
1/2 pagina
999
899
799
pagina 3 omslag
20%
www.performis.nl
1/4 pagina
599
539
489
pagina 4 omslag
40%
pagina 2 omslag
30%
Dit werk is auteursrechtelijk beschermd.
Prijzen advertorials, inserts, meenieters etc. op aanvraag.
Tarieven in euro’s, excl. BTW. Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen
worden geweigerd.
2
INHOUD
6
JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
4
REDACTIONEEL
4
UITGELICHT
SONJA VAN ’T HOF
DSM 5 – STEMMENAPP – DEN DOLDER
SAMENLEVING
AD POPPELAARS
TRANSITIES: ALLES GOEDKOPER, ALLES ANDERS
11
12
COLUMN
FLIP TABELING
EEN MOEILIJKE GESCHIEDENIS
BELEID
SONJA VAN ’T HOF
‘CANNABIS WORDT GELEGALISEERD’
14
DEBAT
VERPLEEGKUNDIGENOPLEIDINGEN /
TOEKOMST VAN DE PSYCHOTHERAPEUT
16
INNOVATIE
Otto Dellemann
‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’ ALS VISIE VOOR DE PRAKTIJK
VAN DE GGZ
24
46
32
ONDERZOEK
Stasja Draisma en anderen
ANONIMITEIT GARANDEREN IN VRAGENLIJSTONDERZOEK
39
GEZIEN & GELEZEN
WETTEN
ALICE BOERSMA
KLACHT- EN TUCHTRECHT: GROTE VERANDERINGEN OP TIL
DE MEESTERPROEF
AD APPELS
50
3
Sascha Kwakernaak en anderen
HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN
KENNIS
43
ONDERZOEK
BIJBLIJVEN
LEESSUGGESTIE VAN MICHIEL HENGEVELD
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
REDACTIONEEL
UITGELICHT
IN
TRANSITIE
Acht maanden voor uur U: de transitie van
zorgtaken naar de gemeenten. Flinke onrust
inmiddels op vele fronten. De Raad van
State waarschuwt voor drukte bij de rechter
en een Tweede Kamerlid voorspelt een
Parlementaire Enquête. Het kabinet vaart
de ijsschotsen echter met Titanic-achtig
vertrouwen tegemoet. Nu zou de overdracht ook voordelig kunnen uitpakken
voor alle partijen, maar de risico’s liggen
toch vooral bij de uitvoerders en ontvangers. En er is nog altijd veel onduidelijk,
beschrijft Ad Poppelaars in de eerste van
een korte serie artikelen.
In het Kenniskatern staan drie bijdragen
die van belang zijn voor Routine Outcome
Monitoring, verbetering van de behandeling en rehabilitatie. Cliënten geven ook
feedback als je anonimiteit uitsluit, vonden
Stasja Draisma e.a. Willen ze behandelaars
DSM-5
VERTAALD
hun mening juist graag laten weten? Dat
Een jaar na het verschijnen van de DSM-5 is de Nederlandse
is mooi voor ROM. Sascha Kwakernaak e.a
vertaling gepresenteerd. Met nieuwe ‘stoornissen’, maar ook
ontdekten dat ROM-gegevens een betere
nieuwe vertalingen van al bestaande categorieën. Zo is conduct
indeling van zorgpaden geven – en dat elk
pad behandeling en rehabilitiatie moet
combineren. Dat sluit aan bij Otto Dellemanns pleidooi: praktiseer positieve psychiatrie, werk klachtgericht én krachtgericht.
Hiervoor staat de hulpverlener inmiddels
een behoorlijk assortiment instrumenten
ter beschikking.
disorder nu vertaald als normoverschrijdend-gedragstoornis.
Gemunt door psychiater Hjalmar van Marle, aldus Michiel
Hengeveld, die leiding gaf aan het vertaalproject.
Lijdensdruk is het nieuwe sleutelwoord om te bepalen of iemand
een stoornis heeft.
Het complete Handboek voor de classificatie van psychische
stoornissen (DSM-5) wordt gevolgd door een Beknopt overzicht
van de criteria van de DSM-5 (vertaling van de Desk Reference)
en een praktijkgids, Werken met de DSM-5 (Pocket Guide to the
DSM-5 Psychiatric Exam). Er staat ook nog een praktijkgids voor
Sonja van ’t Hof, hoofdredacteur
de huisartsenpraktijk op stapel.
Alle boeken zijn verkrijgbaar bij Uitgeverij Boom, Amsterdam.
4
REDACTIONEEL & UITGELICHT
DE DSM
VOORBIJ
Een van de Nederlandse deskundigen die heeft bijgedragen aan totstandkoming van de Amerikaanse
DSM-5 is Jim van Os, hoogleraar psychiatrie in Maastricht. Het leverde hem voortschrijdend inzicht
op: inmiddels ziet hij het handboek liever afgeschaft, net als alle DSM-diagnoses.
In zijn nieuwe boek De DSM voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz geeft hij wetenschappelijke kritiek op de DSM en bepleit hij het uitvoeren van ‘persoonlijke diagnostiek’.
‘Een blauwdruk voor een nieuw soort GGZ’, aldus de achterflap.
Verkrijgbaar bij Diagnosis Uitgevers, Leusden, € 30,-.
APP VOOR
STEMMENHOORDERS
Temstem heet de app die iemand kan helpen controle te krijgen over zijn stemmen.
De gebruiker speelt taalspelletjes die hetzelfde hersengebied activeren als de
stemmen doen. Bruikbaar in elke omgeving en volgens de ontwerpers destigmatiserend, want iedereen gebruikt overal zijn smartphone. Ontwikkeld door David van
de Berg van Parnassia Groep, samen met Reframing Studio, gratis te downloaden via
onder meer www.parnassiagroep.nl.
PSYCHIATRISCHE
DIERENTUIN
DER DSM
Eind 2013 verscheen al Diagnose psychiatrie. Een wandeling
door de psychiatrische dierentuin van Paul Wisman. Het is een
herziene uitgave, aangepast aan de DSM-5. Het eigenlijke
onderwerp is diagnosticeren in de praktijk, maar omdat die
praktijk wordt gedomineerd door de DSM bevat het boek
uitleg van het DSM-systeem, de geschiedenis ervan en de
DIGITALE
POSTKAART
DEN DOLDER
veranderingen in DSM-5 ten opzichte van IV. Daarna volgen
Kunstenaar Jantine Wijnja verbleef drie maanden in kunste-
beschrijvingen van de 22 hoofdcategorieën met casussen.
naarsverblijf Het Vijfde Seizoen op de Willem Arntsz Hoeve in
Boek en e-boek verkrijgbaar bij Poiesz Uitgevers, Koog aan de
Den Dolder. Wekelijks beschrijft ze in een digitale postkaart
Zaan, € 29,-/€ 19,99.
op www.mgvonline.nl haar ontmoetingen met bewoners.
5
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
SAMENLEVING
TRANSITIES:
ALLES GOEDKOPER,
ALLES ANDERS
Tekst: Ad Poppelaars
Nooit eerder werden zoveel rijks- en
provincietaken in het sociale domein
naar gemeenten overgeheveld: jeugdzorg, langdurige zorg en ondersteuning, arbeidsparticipatie en inkomen.
Met ingang van 2015 krijgen 403
gemeenten deze verantwoordelijkheden – met fors gekorte budgetten.
Een berg wetsvernieuwingen regelt
de transities: een nieuwe Jeugdwet,
een Participatiewet. De Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
vervalt en de langdurige zorg wordt
verdeeld en ondergebracht in de
Zorgverzekeringswet (Zvw), een
nieuwe Wmo 2015 en een Wet langdurige zorg (Wlz).1
6
N
SAMENLEVING | TRANSITIES: ALLES GOEDKOPER, ALLES ANDERS
I
In 2012 sloot het kabinet een Bestuurlijk akkoord toekomst
Dit artikel is het eerste uit een reeks waarin MGV een
GGZ 2013-2014 met de vertegenwoordigers van zorgaanbie-
overzicht geeft van de belangrijkste veranderingen en
ders, cliënten en zorgverzekeraars. Met de huisartsenverte-
de gevolgen daarvan voor hulpverleners en cliënten in
genwoordigers en zorgverzekeraars sloot het een Zorg
de ggz.
Akkoord/Onderhandelaarsakkoord eerste lijn 2014-2017.
2
Beide akkoorden beschrijven een andere opzet van de
curatieve ggz: meer ambulantisering, meer lichtere hulp en
INGRIJPENDE VERANDERINGEN
meer thuis blijven wonen met familie- en wijkondersteuning.
HUISARTS SPIL
Het Bestuurlijk Akkoord moet de stijging van de zorgkosten
Met ingang van 2014 is het systeem van eerste- en tweede-
terugbrengen tot 1,5% groei op jaarbasis. Het Zorg Akkoord
lijns-ggz afgeschaft vanwege onnodig zware en dure diagnos-
moet zorgen dat huisartsen 20% minder doorverwijzen naar
tiek en behandelingen. Er is een driedeling: de huisarts met
de ggz.
praktijkondersteuner (POH-GGZ), generalistische basisggz (gz-psycholoog e.a.) en specialistische ggz (klinisch
(neuro)psycholoog/psychiater e.a.). Zij worden allemaal uit
de Zorgverzekeringswet gefinancierd.
De huisarts bepaalt of hij patiënten kan behandelen in zijn
praktijk, dan wel moet doorverwijzen naar de basis- of
specialistische ggz. Elk van deze drie segmenten wordt
gefinancierd via een eigen prestatiesystematiek of zorgzwaartepakketten.3
‘Minder intramuraal, meer ambulant’ is het nieuwe adagium
bij de behandeling van psychiatrische cliënten. 4 Wie toch
langdurig moet worden opgenomen is het eerste jaar via
een diagnosebehandelcombinatie verzekerd in de Zorgverzekeringswet en gaat na een jaar over naar de nieuwe
Wlz. De beoogde voordelen zijn: zorg in veel gevallen dichter
bij huis en meer op maat geleverd, minder overbehandeling,
lagere kosten waardoor het systeem langer houdbaar blijft,
en stimulans om te innoveren van zware naar lichte hulp.
Voorheen kregen cliënten maximaal vijf consulten bij een
eerstelijnspsycholoog vergoed. Nu kan een aanzienlijk deel
van de cliënten die eerder in de gespecialiseerde ggz terechtkwamen, worden geholpen in de basis-ggz. De basis-ggz biedt
vijf ‘prestaties’, waarvan er vier elk een heel behandeltraject
omvatten, van intake tot ontslag. Het kan gaan om een aantal
consulten, maar ook om de combinatie van contact en e-health.
Voor elke integrale prestatie geldt één maximumtarief. De vijfde
prestatie is de transitieprestatie.
De maatregelen houden ook risico’s in. Voor cliënten: de kennis
en kunde bij huisartsen moet op peil te zijn, het contracteergedrag van de inkopende zorgverzekeraars leidt tot minder
vergoedingen, minder therapiekeuzes en mogelijk tot wachtlijsten. -„
7
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
Zorgaanbieders gaan onzekere tijden tegemoet. Zij moeten
BEGELEIDING EN BESCHERMD WONEN
kiezen welke diensten, doelgroepen en fusies zij ambiëren om
Beschermd wonen voor cliënten met een begeleidingsindicatie
zich te handhaven. Dit zijn ingrijpende processen. De zorgver-
(zzp C) wordt vanuit de AWBZ overgedragen naar de Wmo 2015.
zekeraars bevragen de hulpverlening kritisch op wat ze
De zorg voor cliënten met een behandelindicatie (zzp B) gaat
concreet leveren, met welke gezondheidswinst en tegen welke
naar de Zvw, met uitzondering van cliënten die langer dan drie
kosten. Er is grote druk om goedkoper te werken. Instellingen
jaar in de instellingen verblijven. Zij vallen in afwachting van nog
investeren extra in marketing- en verkoopfunctionarissen.
te ontwikkelen Wlz-toegangscriteria de komende tijd nog onder
Om dat mogelijk te maken bezuinigen ze intern op andere
de Wlz. Mensen met lichtere zelfstandigheidsproblemen moeten
(kwaliteits)functies.
zich voortaan door hun familie en vrienden laten helpen.
De verwachte voordelen van deze transitie zijn dezelfde als bij
JEUGDZORG EN JEUGD-GGZ GEÏNTEGREERD
de Jeugdzorg: kwaliteitsverbeteringen (meer samenwerking en
Alle jeugdzorg, ook jeugd-ggz, komt onder verantwoordelijk-
afstemming tussen instanties, beter maatwerk), kostenbespa-
heid van de gemeenten. Cliëntenvertegenwoordigers, de
ringen en innovatie door opvangzorgaanbieders.
Kinderombudsman en ggz-aanbieders waarschuwen dat de
Maar voor cliënten betekent de Wmo 2015 dat zij geen recht op
gemeentelijke vrijheden, kennis en kas de beschikbaarheid
hulp meer hebben maar afhankelijk worden van de welwillend-
van deze specialistische jeugdzorg in gevaar kunnen brengen.
heid van de gemeenteraad en de gemeentefinanciën (waarbij
Staatssecretaris Van Rijn bestrijdt deze taxatie.
geldt: op=op). Cliënten in armlastige of ‘botte’ gemeenten
De landelijke en gemeentelijke overheden stellen dat de
hebben minder kans op een goed voorzieningenpakket
Jeugdwet veel voordelen biedt. Ze voorzien forse kwaliteits-
(‘bed-bad-brood’-pensions), meer privacy-risico’s (‘wie en waar
verbeteringen door grotere eenduidigheid en samenhang,
zijn de mensen die u gratis kunnen helpen?’) en meer kans op
beter maatwerk, minder overbehandeling en minder uithuis-
verhuisstimulatie (‘bij de buren is het voor u veel beter’).
plaatsingen. Ze zijn ervan overtuigd dat hierdoor veel
Zorgaanbieders moeten voor hun financiering meedoen met
efficiencywinst te behalen is. Het kabinet anticipeert hierop
gemeentelijke aanbestedingsprocedures. Er is minder budget
met bezuinigingen van €80 miljoen in 2015, oplopend tot
en dat leidt tot onrust en ontslagen bij de RIBW’s en andere
€300 miljoen in 2017. Als bijvangst verwacht men door de
aanbieders van opvang.
gemeentelijke marktwerking meer innovatie bij jeugdzorg-
De gemeentelijke zorginkoop is kwetsbaar en kan duurder
aanbieders.
uitpakken als er niet goed samengewerkt wordt met andere
Ook hier zijn risico’s. Zo kan een te beperkte of onkundige
gemeenten.
zorginkoop door de gemeente kwaliteitsproblemen of wachtlijsten opleveren. En bedoeld of niet: er kan ‘uitstootbeleid’
ARBEIDSPARTICIPATIE EN BESCHUT WERK
ontstaan, als probleemgezinnen of dure jeugdzorgcliënten
Vanaf 2015 treedt een complexe Participatiewet in werking.
worden aangemoedigd naar elders te verhuizen waar betere
De gemeenten worden verantwoordelijk voor mensen met
voorzieningen zijn. Critici wijzen erop dat niet de zorgvragen
arbeidsvermogen die ondersteuning nodig hebben. Deze mensen
van cliënten maar de keuze van de aanbiedende gemeente
zitten nu in de WWB (Wet werk en bijstand), Wsw (de Wet soci-
bepaalt welke jeugd(zorg)voorzieningen prioriteit en ruimte
ale werkvoorziening) en in de Wajong. De Wajong geldt alleen
krijgen (‘sportclubs of jeugdpsychiaters’).
nog voor volledige en blijvende arbeidsongeschiktheid en er
Jeugdzorgaanbieders moeten meedoen met de gemeentelijke
komen herkeuringen. De sociale werkvoorzieningen gaan voor
aanbestedingsprocedures. Zeker is dat er minder budget is en
nieuwkomers op slot en de gemeenten moeten zelf beschut
dat levert nu al onrust op bij jeugdzorgaanbieders. Zij anticipe-
werk voor hen gaan regelen. Het kabinet heeft extra geld
ren op ontslagen. Onderzoekers wijzen erop dat gemeentelijke
uitgetrokken en afspraken gemaakt met werkgevers om vóór
variaties in voorzieningen de ontwikkeling van een uniform
2025 125.000 garantiebanen te creëren voor mensen met
kwaliteitskader belemmeren en daardoor effectiviteitsonder-
beperkingen. Werkgevers krijgen daarvoor zo nodig loon-
zoek bemoeilijken.
kostensubsidie (gemeente vult aan tot het minimumloon).
De verwachte voordelen zijn dat gemeenten en gedeeltelijk
8
SAMENLEVING | TRANSITIES: ALLES GOEDKOPER, ALLES ANDERS
gemeenten hopen op een
“ De‘zachte
landing’ van de
overnames van taken
”
arbeidsongeschikten geprikkeld worden de lokale participatie-
accenten te bepalen. Voor de Wmo 2015 gaan er, voor zover nu
mogelijkheden beter te benutten. Er zijn echter ook nadelen:
bekend, 43 gemeentelijke samenwerkingsverbanden komen,
minder uitkeringsmogelijkheden, (zeer) negatieve inkomensge-
voor de Jeugdzorg 41 en voor de Participatiewet 35.5 Nederland
volgen voor arbeidsgehandicapten inwonend bij ouders of
wordt regioland. De samenwerking is politiek en ambtelijk
werkende partner, concurrentie tussen subgroepen om schaarse
mensenwerk, vol met competentiekwesties en daardoor
garantiebanen, een verplichting om te verhuizen naar plaatsen
kwetsbaar.
waar wel passend werk voorhanden is en afname van het aantal
De hamvraag is het budget. Is dat toereikend in de praktijk?
sociale werkvoorzieningen, waardoor de belasting voor mantel-
De gemeenten dragen het financieel risico maar hebben slechts
zorgers toeneemt.
beperkte mogelijkheden om meer inkomsten te genereren
Voor veel werkgevers blijven mensen met ernstige psychische
(belastingen). Wat gaan ze met eventuele tekorten doen en
beperkingen onaantrekkelijk als werknemers. Daar moet een
hoe pakt dat uit voor cliënten en zorgaanbieders?
landelijke anti-stigmatiseringscampagne verandering in brengen.
Alle veranderingen werken op elkaar in. De gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren en woningcorporaties vormen
SUCCESFACTOREN
lokale ketens die goed moeten samenwerken. ‘Afwentelgedrag’
Onder de huisartsen, praktijkondersteuners-ggz, psychologen en
was in het verleden een probleem en kan opnieuw funest
psychiaters bestaat nog veel onduidelijkheid, voornamelijk over
worden. 6
wie wat moet gaan doen en of het zal lukken om 20% minder
naar de ggz te verwijzen.
ALS DAT MAAR GOED GAAT
Vier factoren zullen het welslagen van de decentralisaties
Om deze redenen bekritiseren de cliëntenorganisaties
bepalen: is er genoeg tijd om ze in te voeren, zijn de gemeen-
Landelijk Platform GGZ, Ieder(in) en de brancheorganisaties
ten geschikt voor de nieuwe taken, komt er voldoende geld
van zorgaanbieders GGZ Nederland, RIBW Alliantie, NIP,
beschikbaar en slagen de benodigde samenhang en keten-
CEDRIS, Jeugdzorg Nederland alle plannen. Paul van Rooij,
aanpak? Vanwege de onduidelijkheden is het de vraag of de
directeur van GGZ Nederland, geeft desgevraagd aan het
geplande invoerdatum haalbaar is. Staatssecretaris Van Rijn
meest bezorgd te zijn over onvoldoende samenhang tussen
streeft ernaar voor de zomer duidelijkheid te geven.
alle wijzigingen. Ook waarschuwt hij dat de gemeenten en
Hoe de gemeenten hun nieuwe taken gaan organiseren is
zorgverzekeraars bergen informatieformulieren en regels over
onbekend maar de eerste aanbestedingsadvertenties verschijnen
de zorgaanbieders uitstorten, waardoor die veel tijd en geld voor
al in de kranten. De verwachting is dat 2015 een overgangsjaar
hulpverlenen kwijtraken. Toch voorziet hij dat alle zorgaanbieders
wordt waarbij de meeste zorgaanbieders een overgangscontract
er het beste van zullen maken.
zullen krijgen.
Marjan ter Avest, directeur van het Landelijk Platform GGZ,
Zorginkoop en -organisatie vragen om deskundigheid en schaal-
liet weten vooral het gebrek aan kennis bij gemeenten over de
grootte. Daarom is besloten dat de gemeenten in regionale
jeugd-ggz te vrezen. Zij hoopt op oordeelvrije en klantvriendelij-
samenwerkingsverbanden de takenpakketten opzetten en
ke gemeenteloketten voor ggz-cliënten. Daar is volgens haar wel
inrichten. Elke gemeente behoudt de vrijheid om eigen beleids-
een cultuuromslag voor nodig.
9
-„
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
De zorgen van de gemeenten zelf richten zich vooral op het
Voor het toezicht op de uitvoering krijgt elke afzonderlijke
verkrijgen van voldoende geld, vrijheid en tijd voor de overname:
gemeente een toezichthouder. Deze ambtenaar kan zo nodig de
de zogeheten ‘zachte landing’.
hulp inroepen van de Inspectie Gezondheidszorg. De kwaliteit
Tweede Kamerlid Gerard Schouw (D66) vroeg zich vorig jaar af
en effectiviteit van deze waakhond zullen moeten blijken.
of deze operatie niet spelen met vuur was. Hij diende een motie
Voorts beschikt VWS over een ‘interventieladder interbestuurlijk
in om de uitvoeringsrisico’s onafhankelijk en deskundig te laten
toezicht’ waarmee ze bij signalen van disfunctioneren kan
onderzoeken. Ronald Plasterk, coördinerend minister, gaf zich na
ingrijpen in gemeenten. In de praktijk onderzoekt VWS niet
aanvankelijke bezwaren gewonnen en verstrekte het Centraal
actief of gemeenten zich aan de regels houden. Dat toezicht ligt
Plan Bureau (CPB) de opdracht om de gevolgen van de decentra-
primair bij de gemeenteraden, vindt staatssecretaris Van Rijn.
lisaties te onderzoeken.
Burgers dienen hun lokale politici eens in de vier jaar te belonen
In september 2013 verscheen het eerste rapport. Het CPB
of te straffen voor hun zorg- en participatiebeleid, is de opvat-
constateerde dat er maar weinig empirisch onderzoek bestaat
ting van VWS. Ggz-cliënten behoren echter tot de maatschappe-
naar de praktijkeffecten van bestuurlijke decentralisaties. Zowel
lijke minderheden die weinig politiek gewicht bij verkiezingen
de mogelijke kansen als de risico’s waren in het CPB-onderzoek
hebben. Voor de overgangsperiode beloofden de ministeries van
veelal van dezelfde orde (‘contramal’). Kamerlid Schouw was
VWS en SZW specifieke monitors voor de specialistische ggz, de
teleurgesteld en bestempelde het eerste onderzoek als nietszeg-
jeugd-ggz en de Participatiewet.
gend. Het tweede CPB-rapport verschijnt medio 2014.
De minister van Binnenlandse Zaken is systeemverantwoordelijk.
Zeker is dat de verscheidenheid in en de kwaliteit van de
‘Het Rijk blijft na de decentralisaties verantwoordelijk voor de
voorzieningen gaan verschillen. In de ene gemeente zullen
werking van het stelsel. Hiertoe zal het Rijk met gemeenten
cliënten beter af zijn dan in de andere. Regio’s waar veel mensen
afspraken maken over een intensieve monitoring van de bereikte
met beperkingen wonen, krijgen het zwaar. Aan rechtszekere
resultaten en de gemeentelijke uitgaven over het geheel van het
zorg is grotendeels een einde gekomen. De Wlz wordt de enige
brede sociaal domein (en dus niet per onderdeel) door te meten
zorgwet met rechtszekerheden, voor een schaarsere groep
en te benchmarken,’ schreef Plasterk op 19 februari 2013 aan de
cliënten.
Tweede Kamer. Het is aan de Kamerleden en cliëntenvertegenwoordigers om nauwlettend op de kwaliteit van deze monitoring
VERANTWOORDELIJKHEID EN MONITORING
toe te zien. Kamerlid Ronald van Raak (SP) voorspelde op 30
En wat als de vernieuwingen in de praktijk niet goed uitpakken?
oktober 2013 in de Kamercommissie Binnenlandse Zaken de
Zijn dan specifieke gemeenten het probleem of disfunctioneert
komst van een enquêtecommissie decentralisaties. Hopelijk
het decentralisatieprincipe in te veel gemeenten? Wanneer is er
krijgt hij ongelijk.
sprake van een ‘systeemfalen’?
NOTEN
1 Ook komen er nieuwe wetten voor de forensische zorg en de verplichte geestelijke
gezondheidszorg die wel gevolgen voor de
gemeenten hebben, maar niet binnen de
transities vallen.
3 Gedetailleerde informatie hierover staat
op de website van de Nederlandse Zorg
Autoriteit, www.nza.nl.
5 www.vng.nl/onderwerpenindex/
decentralisaties-sociaal-domein/decentralisatie-jeugdzorg/nieuws/
gemeenten-op-weg-naar-transitie-jeugdzorg-stand-van-zaken.
2 Het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ
staat op www.rijksoverheid.nl. Het Zorgakkoord/Onderhandelaarsakkoord eerste
lijn staat op www.lvg.org.
4 Dat geldt ook voor cliënten die onder
de nieuwe wetten Wet forensische zorg
en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg komen te vallen. Zij moeten
in toekomst vaker in de reguliere ggz
behandeld worden.
6 Zie hiervoor onder meer CPB-rapport
‘Decentralisaties in het sociaal domein’
op www.cpb.nl.
10
COLUMN | FLIP TABELING
COLUMN
EEN
MOEILIJKE
GESCHIEDENIS
FLIP TABELING (Amsterdam 1953)
Er was een tijd waarin een psychiatrisch onderzoek niet compleet was
is sinds 1 april werkzaam als psychiater
zonder een uitgebreide biografische anamnese: het verhaal achter de
van de gesloten opname bij GGZ-Delfland.
Tevens is hij waarnemend geneesheerdirecteur. Zijn belangstelling gaat uit naar
patiënt. In de huidige jacht op productiecijfers is de biografie niet veel
meer dan een kopje in het EPD waarin alleen de huidige woonsituatie
het opleiden van assistenten en coassis-
vermeld staat. Het schrijven van een uitgebreide ontslagbrief wordt
tenten. Hij is een kritisch volger van de
ontmoedigd omdat de huisarts ‘die toch niet leest’.
ontwikkelingen in de psychiatrie.
De huidige generatie arts-assistenten
testen is een MMSE een prettig houvast,
verplicht onderdeel op de middelbare
en coassistenten leest niet; ik vraag
maar antwoord op de vraag naar de
school en zo kan het dat de enige histo-
bij elke sollicitatieronde welk boek op
naam van de huidige monarch is open
rische kennis die studenten hebben via
dit moment gelezen wordt en dat is
voor discussie. Als iemand Beatrix zegt,
de film en youtube eigengemaakt is.
meestal de Marco Polo-reisgids van het
ben ik geneigd nog even door te vragen
Tijdens een patiëntenbespreking ging
volgende te bezoeken land. Want als er
omdat nog niet iedereen de Koning
het over een mevrouw van een jaar of
een hobby is die assistenten gemeen
op het netvlies heeft. Interessanter is
zestig; haar moeder, zo had ze verteld,
hebben is het reizen naar verre oor-
natuurlijk om verder te vragen. Als ik
was 'behandeld' door dokter Mengele.
den, foto's maken en die op facebook
vraag aan een oudere patiënt of deze
De moeder had er verder nooit over
zetten om vervolgens aangemoedigd te
zich koningin Wilhelmina nog kan
gesproken maar haar dochter, onze
worden te genieten. Maar niet van een
herinneren, knikt deze meestal terwijl
patiënt, had een en ander opgezocht en
boek.
de assistent inmiddels is afgehaakt.
was zo op het spoor gekomen van wat
Soms moedig ik de assistent aan naar
die behandeling inhield. Daarmee waren
Oudere patiënten hebben veel te ver-
historische gebeurtenissen te vragen,
haar slaapklachten, somberheid en
tellen, maar dan moet je er wel naar
zoals de Tweede Wereldoorlog of Korea.
piekeren begonnen.
vragen. Het lukt de assistent meestal
'Zijn dat niet die oorlogen met John
Ik vroeg de behandelend assistent of hij
wel het gezin van herkomst te ontfut-
Wayne en Tom Hanks' was het antwoord.
dokter Mengele kende. Nee, die collega
selen '...patiënt was vijfde in een rij van
Studenten kunnen niet rekenen en
kende hij niet. Werkt hij hier?
elf kinderen...' maar hij vergeet dan bij-
maken ernstige taalfouten. Wiskunde is
Ik pleit voor het verplicht stellen van het
voorbeeld te vragen hoe de verhouding
daarom nu voor iedereen verplicht, net
vak Vaderlandse Geschiedenis op de
meisjes-jongens was en waar het gezin
als een rekentoets op de middelbare
middelbare school en tijdens de oplei-
woonde. Om de cognitieve functies te
school. Maar geschiedenis is geen
ding tot psychiater.
11
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
‘CANNABIS
WORDT
GELEGALISEERD’
BELEID
‘Cannabis wordt gelegaliseerd bij het volgende kabinet’,
verwacht de Utrechtse wethouder volksgezondheid Victor
Everhardt (D66). ‘Maar het kan eerder.’ Everhardt is een
van de initiatiefnemers van het manifest Joint Regulation (ook wel wietmanifest genoemd), het pleidooi van
burgemeesters en wethouders van vierenvijftig gemeenten
om de teelt te reguleren. Op 12 mei neemt hij in De Balie
in Amsterdam deel aan een debat van internationale
deskundigen over Europees cannabisbeleid.
Door: Sonja van ’t Hof
WAAROM IS DIT DEBAT BELANGRIJK?
‘Je kunt eindeloos blijven discussiëren over de vraag of
legalisering wel of niet is toegestaan, maar het is een gepasseerd station nu Uruguay en de Amerikaanse staten Colorado
en Washington hebben gelegaliseerd. Het VN-verdrag uit 1961
dat het verbiedt, stoelt op het argument dat cannabis gevaarlijk is voor de volksgezondheid. Dan moet een legaliseringssysteem bescherming bieden. Daarover pas gaan nadenken op
DEBAT EUROPEES CANNABISBELEID
Maandag 12 mei 19.30 uur in De Balie, Amsterdam
Toegang: € 9,-, student € 7,50. Voertaal Engels.
Georganiseerd door het Trimbos-instituut, dat tijdens
het debat het rapport Cannabis – from prohibition to
regulation presenteert.
12
het moment we in Nederland tot legalisering besluiten is te
laat. Laten we de tijd ervoor benutten om te bedenken hoe we
het willen doen. Je kunt het nieuwe systeem reguleren of
gedogen noemen, maar voor de “man in de straat” is het
helder: teelt wordt toegestaan, dus legaal. De discussie zal
vervolgens gaan over de voorwaarden waaronder het nieuwe
kabinet dit zal toestaan.’
BELEID | 'CANNABIS WORDT GELEGALISEERD'
MAAR MINISTER OPSTELTEN BLIJFT ZICH
VERZETTEN.
gebruik toenemen als je de teelt gaat reguleren? Aan de
‘Hij heeft onderzoek laten doen door de Radboud Universiteit
Bovendien wil ik gebruik helemaal niet aanmoedigen. Ik vind:
en daaruit blijkt dat het niet mag.1 Maar er bestaan verschillen-
gebruik het niet. Zeker niet als je nog niet volwassen bent en
de opvattingen en volgens een is zelfs het huidige gedoogbe-
ook niet als je geen gezondheidsrisico wil lopen. We moeten
leid strijdig met het VN-verdrag. Feit is: als je wil legaliseren,
bekijken hoe verkooppunten toch een drempel behouden, ze
dan kan het. De landen die het doen zijn allemaal keurig lid
mogen geen reclame maken. Het “niet mogen afficheren”,
van de Verenigde Naties. Het eerste Paarse kabinet had
zoals dat heet, is bijvoorbeeld een groot goed.’
gebruiks- en verkoopkant verandert namelijk niets.
trouwens in de jaren negentig al plannen klaarliggen, onthulde
Vrij Nederland onlangs. 2 De Franse president Chirac greep in
en de plannen verdwenen in de prullenbak.’
U BENT VOORSTANDER VAN CANNABISCLUBS, ZOALS ZE IN BELGIË EN SPANJE
BESTAAN?
ALS HET OM DE VOLKSGEZONDHEID GAAT,
WAAROM HOREN WE DE MINISTER VAN VWS
DAN NOOIT?
‘Dat is een van de mogelijkheden om de gebruiker meer
‘Een goede vraag. De discussie in Nederland gaat over iets
worden geteeld. Maar uit onderzoek onder Utrechtse gebrui-
anders, dat zie je ook bij het manifest. Daarin is bescherming
kers blijkt dat bijna 60% geen lid wil worden. Ze zijn tevreden
van de volksgezondheid door mij als kernargument opgeno-
over de coffeeshops. Er blijft dus een ander circuit over. Ik vind
men, maar de burgemeesters die het manifest hebben
teelt geen taak voor de overheid, maar ik vind wel dat er
ondertekend, gebruiken argumenten van overlast en veilig-
goede, transparante controle moet zijn en dat kan alleen
heid: zoals de kosten van politie-inzet en het gevaar van
door een onafhankelijke instantie. Er bestaan twee bruikbare
illegaal energie aftappen. Dit is terecht, gezien hun verant-
modellen: die van het toezicht op de productie van medicijnen
woordelijkheid. Maar het verbod moet allereerst worden
en op voedsel en waren. Ik zou serieus willen bekijken of ze
beoordeeld op of het een constructieve bijdrage levert aan de
toepasbaar zijn op cannabis.
bescherming van de volksgezondheid. Sterker nog: de Opium-
Niemand zit te wachten op een explosie van gebruik. Hoe
wet valt onder VWS! Dat geluid is de afgelopen tien jaar
doen ze het in Uruguay en Amerika, wat voor effect heeft dat
verdwenen.’
op het gebruik? Laten we het zorgvuldig voorbereiden en een
controle te geven over de kwaliteit van het eindproduct.
Je bent in zo’n club eigenaar van planten en weet hoe ze
aantal experimenten aangaan, kijken wat wel of niet werkt.
VEEL MENSEN VREZEN DAT LEGALISERING
LEIDT TOT EEN TOENAME VAN GEBRUIK EN
VERSLAVING. IS DAT TERECHT?
We zijn in Nederland altijd goed geweest in dingen met zorg
‘Dat zijn geen terechte angsten, maar wel terecht gestelde
die in praktijk houdbaar zijn. Legaliseren is geen geringe stap,
vragen. Onze coffeeshops hebben niet geleid tot sterke
maar we zullen niet meer de eerste zijn.’
en beleid introduceren. Je moet tegenkracht organiseren: kom
maar op met de kritiek! Wij moeten met antwoorden komen
toename van gebruik vergeleken met landen zonder coffeeshops. Ook niet tot sterke daling. Maar waarom zou het
NOTEN
1 Kempen PHP van, Fedorova MI.
2 Lensink H, Derkzen S.
Internationaal recht en cannabis; Een beoordeling op basis van VN-drugsverdragen en EU-
Internationaal is reguleren van wiet geen probleem.
drugsregelgeving van gemeentelijke en buitenlandse opvattingen pro regulering van cannabisteelt.
Vrij Nederland 19 december 2013.
WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2014.
13
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
DEBAT
DE TOEKOMST
VAN DE
PSYCHOTHERAPEUT
ARNOUD VAN BUUREN, voorzitter Nederlandse Vereniging Voor Vrijgevestigde
Psychotherapeuten en Psychologen, NVVP: ‘Graste en Van Lankveld geven een
belangrijke voorzet voor het oplossen van een nijpende kwestie (…) Doorslaggevend
(GRASTE EN VAN LANKVELD,
MGV NOVEMBER 2013)
argument is wat mij betreft de internationale verankering van de psychotherapeut
VOLLEDIGE COMMENTAREN
OP MGVONLINE.NL.
Vereniging voor Psychiatrie, NVvP: ‘Het is cruciaal voor de ggz dat psychotherapie
als beroep en dus niet als een vaardigheid van de discipline psycholoog of psychiater.’
KEES KOOIMAN & ARIETTE VAN REEKUM, Afdeling Psychotherapie Nederlandse
als behandelmethode gewaarborgd wordt. Dat is volgens ons echter niet hetzelfde
als het behoud van het beroep van psychotherapeut. Het zou juist voor de hand
liggen om dit moment aan te grijpen om tot vereenvoudiging van de beroepenstructuur en opleiding over te gaan.’
MARC VERBRAAK & PETER VAN DRUNEN, Vereniging voor de Gezondheidspsychologie en haar specialismen, NVGzP: ‘Vrijwel iedereen is het erover eens dat het
naast elkaar bestaan van aan de ene kant de gezondheidszorgpsycholoog (gz-psycholoog) en haar specialismen en aan de andere kant de psychotherapeut als afzonderlijke beroepen een historische weeffout is in de Wet BIG.’
SJOERD COLIJN, E.A., hoofdopleiders psychotherapie: ‘Het grote probleem is de
timing: een beginnende discussie over dit langetermijntraject rijdt de grote kwestie
van dit moment volkomen in de wielen: de discussie over de psychotherapeut als
hoofdbehandelaar.’
VERPLEEGKUNDIGEN
OPLEIDEN VOOR
DE GGZ
(KOEKKOEK E.A.,
MGV NOVEMBER 2013)
VOLLEDIGE COMMENTAREN
OP OP MGVONLINE.NL.
GERARD LOHUIS, docent, SPV, Lentis en Hanzehogeschool: ‘Uit de opsomming van
Koekkoek e.a. blijkt dat de verpleegkundige beroepsgroep erin is geslaagd om zich een
stevige identiteit aan te meten en de minderwaardigheidsgevoelens van zich af te
schudden. Om vervolgens met zichzelf aan de haal te gaan door een op hol geslagen
differentiatie.’
AMAR VOOGT, verpleegkundig specialist GGZ: ‘Dat vanuit historische ontwikkelingen de SPV (…) zich met name op het gebied van sociale psychiatrie bekwaamd heeft,
is een gegeven, maar voor de toekomst niet houdbaar en voorbehouden aan deze
beroepsgroep alleen.’
BERNO VAN MEIJEL, lector GGZ-verpleegkunde Hogeschool Inholland/Parnassia
Groep: ‘Ik zou voor het HBO voorstander zijn van een éénjarig algemeen propedeusejaar, gevolgd door een driejarige bachelorfase met differentiatie ggz, agz of mgz (…).’
LEONOOR HERMANIDES-WILLENBORG E.A., opleiders bij Arkin: ‘De uitvoering
van de verpleegkundige taken in Nederland rust voor meer dan 72% op MBO-verpleegkundigen versus 28% HBO-verpleegkundigen. (…) Voor efficiëntere inhoud én
kosten is een scherpere taakafbakening tussen de SPV, de (ambulant) verpleegkundige,
de VS-GGZ en de agogische medewerkers vereist.’
1414
MGV-KENNIS |
KENNIS
24 PAGINA’S DIE JE NIET MAG MISSEN
16
INNOVATIE
Otto Dellemann
‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’ ALS VISIE VOOR DE
PRAKTIJK VAN DE GGZ
24
ONDERZOEK
Sascha Kwakernaak en anderen
HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR
EPA-ZORGPADEN
33
ONDERZOEK
Stasja Draisma en anderen
ANONIMITEIT GARANDEREN IN VRAGENLIJSTONDERZOEK
NU OP MGVONLINE.NL
Alle artikelen uit het magazine en het kenniskatern zijn online te lezen voor abonnees.
Extra: columns, lopende zaken en debat over opleidingen voor verpleegkundigen in de ggz en
over het beroep psychotherapeut. Ook verscheen online een reactie van Moniek Thunnissen
op het artikel van Alie Weerman over slachtofferschap van familielieden van verslaafden
(MGv 2013: 4; 167-173). Ook is het MGV-archief online te raadplegen.
15
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’
ALS VISIE VOOR DE PRAKTIJK
VAN DE GGZ*
Door: Otto Dellemann
* Dit artikel is een bewerking van het hoofdstuk ‘Positieve Geestelijke Gezondheidszorg’ in Bohlmeijer E,
Bolier L e.a.
De ggz doet er goed aan om naast klachtgericht ook ‘krachtgericht’ te
behandelen. Principes uit de positieve psychologie en het hersteldenken
Handboek positieve psychologie.
Theorie, onderzoek, toepassingen. Amsterdam: Boom; 2013.
kunnen hierbij helpen.
Om te voldoen aan de opdracht om te bezuinigen zoekt de ggz de oplossing onder andere in
differentiatie en standaardisering van de behandeling: meer patiënten behandelen binnen een
generalistisch aanbod en elke groep wordt behandeld volgens een vooraf uitgeschreven, klachtgericht protocol. De focus komt hiermee te liggen op ‘confectie’, een standaardaanpak voor
alle patiënten met een bepaalde aandoening. Een voordeel van deze aanpak is dat ze overzicht
en meer controlemogelijkheden biedt voor de zorgverzekeraars en de overheid. Hulpverleners
zijn er niet op voorhand van overtuigd dat behandelen hiermee ook automatisch effectiever en
kwalitatief beter wordt.
Ook ggz-instellingen maken zich zorgen over de tekortkomingen en ‘bijwerkingen’ van een
dergelijke benadering. GGNet, een ggz-instelling in Gelderland, koos in mei 2013 daarom voor
‘positieve psychiatrie’ als haar nieuwe visie. ‘Positieve psychiatrie’ neemt het bevorderen van
welbevinden als algemene noemer, in plaats van het verminderen van klachten of het wegnemen van ziekte. Positieve psychiatrie staat voor een op de individuele patiënt toegesneden,
‘gepersonaliseerde’ behandeling, waarbij een focus op klachten en problemen gecompleteerd
wordt met een focus op eigen kracht en mogelijkheden, met aandacht voor de wisselwerking
met de persoonlijke woon-/werkomgeving. De patiënt wordt maximaal bij de behandeling betrokken en waar mogelijk wordt de computer als hulpmiddel ingezet.
16
INNOVATIE | ‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’ ALS VISIE VOOR DE PRAKTIJK VAN DE GGZ
Uit de klinische praktijk en uit onderzoek van de afgelopen decennia zijn er aanwijzingen dat
het zin heeft om het bevorderen van welbevinden als algemene noemer te nemen, te focussen
op krachten naast klachten, en de patiënt te betrekken bij de behandeling. Dit mondde uit in
drie bronnen van kennis waaruit de ‘positieve psychiatrie’ kan putten: de positieve psychologie,
het hersteldenken en de kennis van aspecifieke factoren.
Ik licht eerst deze drie bronnen verder toe. Daarna laat ik zien hoe belangrijk het is om een
klachtgerichte benadering te combineren met een krachtgerichte benadering, en hoe de netwerkbenadering als conceptueel frame hierbij behulpzaam kan zijn. Vervolgens geef ik een korte
schets van hoe diagnostiek, behandeling en evaluatie van de behandeling vanuit deze visie eruit
kunnen zien.
WELBEVINDEN BEVORDEREN: DRIE KENNISBRONNEN
POSITIEVE PSYCHOLOGIE
Onder de noemer positieve psychologie worden volgens Westerhof & Bohlmeijer1 positieve
ervaringen, karaktertrekken, relaties en instituties bestudeerd, om een goed leven mogelijk te
maken. Positieve psychologie is de wetenschap van welbevinden en optimaal functioneren.2
Volgens Seligman, die positieve psychologie samen met Csikszentmihalyi als wetenschappelijke discipline op de kaart heeft gezet, zijn er verschillende types van een goed leven. Hij
onderscheidt een plezierig, betrokken en zinvol leven. Welbevinden staat centraal, termen als
‘flourishing’ en ‘flow’ worden hierbij gehanteerd. Een goed leven gaat dus niet altijd samen met
zich prettig voelen; zo wordt flow niet gedefinieerd door gevoelens maar door het opgaan in
activiteiten, waardoor gevoelens en gedachten tijdelijk geblokkeerd zijn.3 Positieve psychologie
heeft het afgelopen decennium academisch sterk aan de weg getimmerd: er zijn in tien jaar tijd
meer dan tweeduizend wetenschappelijke publicaties verschenen die expliciet het begrip positieve psychologie gebruiken.
Het doel van positieve psychologie was en is expliciet om tegenwicht te bieden aan de
preoccupaties van klinische psychologie met pathologie, beschadiging en zwakte. De meeste
studies op het terrein van de positieve psychologie betroffen mensen zonder psychiatrische
1
Westerhof GJ, Bohlmeijer ET.
Psychologie van de levenskunst.
Amsterdam: Boom; 2011
stoornissen of met stoornissen van milde tot matige ernst. In het domein van de ggz is positieve
2
psychologie als eerste geland in de eerste lijn maar maakt het een opmars naar de tweede en
Bohlmeijer E, Bolier L, et al.
derde lijn, omdat de voordelen van een dergelijk focus voor mensen met ernstige aandoeningen
Handboek positieve psychologie.
wel eens groter zouden kunnen zijn dan voor gezonde mensen.
Theorie, onderzoek, toepassingen.
Amsterdam: Boom; 2013.
Een belangrijk focus van de positieve psychologie om een goed leven te bewerkstelligen is
het bevorderen van geestelijke veerkracht. Veerkracht komt tot uiting in het vermogen om flexibel
te zijn en positieve adaptatie te ervaren, zelfs als de levensomstandigheden belast zijn met
stressoren, psychiatrische klachten of handicaps.
3
Slade BMC.
Mental illness and well-being: the central
importance of positive psychology and
recovery approaches.
Health Services Research 2010: 10; 26.
HERSTELDENKEN
4
De herstelbeweging heeft het karakter van een emancipatiebeweging, ontstaan in de jaren
Boevink W, Plooy A.
negentig van de vorige eeuw doordat individuele patiënten verhalen opschreven over de manier
Herstel, empowerment en ervaringsdes-
waarop hun herstel verliep.3 Boevink verbindt herstel daarom met concepten als ‘empowerment’ en ervaringsdeskundigheid.4 Volgens de wijd geciteerde definitie van Anthony gaat het
17
kundigheid van mensen met psychische
aandoeningen.
Amsterdam: SWP; 2006.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
bij persoonlijk herstel om ‘een zeer persoonlijk en uniek proces waarin iemands opvattingen,
waarden, gevoelens, doelen en rollen veranderen. Het leidt tot een leven met meer voldoening,
waarin hoop een plaats heeft en men kan geven en nemen ondanks de beperkingen die veroorzaakt worden door de aandoening. Herstel heeft te maken met het ontstaan van een nieuwe
betekenis en zin in het leven, terwijl men over de rampzalige gevolgen van een psychiatrische
aandoening heen groeit’.5
Hoewel herstel voor Anthony primair een innerlijk proces is waarbij de persoonlijke zingeving
centraal staat, moet dit proces eveneens in de buitenwereld tot uiting komen en uitmonden in
een zinvolle vervulling van maatschappelijke rollen.5 Persoonlijk herstel houdt verbetering van
geestelijke gezondheid in, ondanks de aanwezigheid van een psychiatrische aandoening. Het
betreft het verbeteren van welbevinden van de patiënt, meer dan het behandelen van ziekte.3
Hulp bij herstel gaat over iemand helpen een volledig en betekenisvol leven te vinden, alles wat
daarbij in de weg staat dient aangepakt te worden − inclusief psychiatrische symptomen.
Werken met herstelprogramma’s vereist een mentaliteitsverandering van hulpverleners. Hun
rol is niet langer die van regelaar en planner, maar die van ‘bondgenoot, partner, ondersteuner
en vangnet in crisissituaties’.6 De patiënt moet daarbij bij iedere sessie de mogelijkheid geboden
krijgen om directe feedback te geven over het beloop van de behandeling.
Een benadering vanuit het herstelperspectief is vooral ingeburgerd aan de ‘achterdeur’ van
de ggz, bij de behandeling van patiënten met langdurige en hardnekkige psychiatrische klachten. Hersteldenken heeft echter net zo goed relevantie voor behandeling in de tweede en eerste
lijn. Behalve in extreme situaties van crisis, acute psychose of ernstige gedragsontregeling, hoort
aandacht voor herstel volgens Van Tilburg thuis in de behandeling van alle patiënten en niet
alleen in de behandeling van patiënten met chronische problematiek.6
5
Anthony WA.
Recovery from mental illness: the guid-
KENNIS VAN ASPECIFIEKE FACTOREN
ing vision of the mental health system
Al sinds decennia stellen behandelaren zich de vraag hoe de door hen gegeven psychotherapieën
in the 1990s.
Innovations and Research 1993: 2; 17-24.
nu precies werkzaam zijn. Wat is hierbij de bijdrage van specifieke factoren? Welke aspecifieke
factoren spelen een rol? Volgens Frank en Frank is psychotherapie vooral effectief doordat de
6
patiënt een emotioneel geladen en vertrouwenwekkende relatie heeft met iemand die erkend
Tilburg W van.
wordt als genezer.7 Er is een speciaal vormgegeven genezende omgeving die een geloofwaardige
Het hart van de psychiatrie.
Afscheidscollege.
Vrije Universiteit, Amsterdam; 2007.
7
Frank JD, Frank JB.
verklaring voor de symptomen biedt en er is een procedure om ze op te lossen.
Van Tilburg haalt onderzoek aan naar de verbetering gedurende een psychotherapeutische
behandeling waaruit blijkt dat 40% wordt verklaard door externe factoren, zoals bepaalde kenmerken van de persoon en sociale steun die hij of zij heeft. Aspecifieke factoren verklaren 45%
Persuasion and healing.
en slechts 15% van het herstel komt op rekening van specifieke therapeutische technieken.6
Baltimore: Johns Hopkins University Press;
Bij aspecifieke factoren gaat het om placebo-effecten, een duidelijk verklarend kader, de werkre-
1991.
latie en over de patiënt actief aanspreken. Placebo-effecten zijn gebaseerd op conditionering en
8
(onbewuste) verwachtingen. Verwachting kan berusten op de eigen ervaring die iemand heeft
Dellemann ORJ, Bohlmeijer ET,
met ziekte en behandeling, maar ook op individuele voorstellingen en beelden die iemand zich
Westerhof GJ.
hierover heeft gevormd. Een goede werkrelatie is van groot belang, kan gezien worden als een mid-
Zorgpaden en e-health- kansen voor
del om iets te bereiken, als mechanisme om vertrouwen te laten groeien, verlangens en aspiraties
creatieve zorgvernieuwing.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid
te identificeren en talenten en krachten te herkennen. Bij het de patiënt actief aanspreken gaat
2012: 7; 380-386.
het erover hem of haar een belangrijke rol te geven als medevormgever van de behandeling.8
18
INNOVATIE | ‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’ ALS VISIE VOOR DE PRAKTIJK VAN DE GGZ
Deze aspecifieke effecten spelen niet alleen een rol in de psychotherapie maar in alle vormen
van behandeling in de ggz. Aspecifieke effecten kunnen op vele manieren versterkt worden, en
het ligt voor de hand om in deze tijd van ggz 2.0 gebruik te maken van ICT.9 Het inzetten van
de computer betekent dat zaken die van belang zijn expliciet gemaakt moeten worden; verder
kan de computer helpen om datgene wat van belang is overzichtelijk bij elkaar te zetten in het
voor patiënten toegankelijk gedeelte van het elektronisch patiëntendossier (epd). De computer
is daarnaast een prima hulpmiddel om patiënten actief bij hun behandeling te betrekken.
MEER WELBEVINDEN KAN VOORSPELLEND ZIJN
VOOR MINDER PSYCHOPATHOLOGIE
VERHOUDING KLACHTGERICHT EN KRACHTGERICHT
Hoe verhoudt zich nu een klachtgerichte aanpak tot een krachtgerichte? Behandelaren in de
psychiatrie hebben doorgaans verstand van het behandelen van ziekte maar zijn minder goed
of niet thuis in het promoten van welbevinden. Bovendien zien ze het belang van dit laatste
niet altijd in. Waarom is dat een probleem? Uit onderzoek blijkt dat je geestelijk gezond voelen,
beschikken over een grote mate van welbevinden, een ander domein is dan geen last hebben
van psychiatrische klachten; zij het dat de domeinen wel enige samenhang vertonen.1,3,10 Zo
zijn er mensen met uitgesproken psychiatrische klachten die een redelijk mate van welbevinden
ervaren.
Hiermee wordt duidelijk dat wanneer we in de ggz streven naar het bewerkstelligen van
geestelijke gezondheid, het niet volstaat om te werken aan het wegnemen van psychiatrische
9
klachten. Er moet tevens aandacht gegeven worden aan het bevorderen van emotioneel,
Dellemann ORJ.
psychologisch en sociaal welbevinden. In de relatie tussen beide domeinen blijken positieve
GGZ 2.0.
MGV 2014 geaccepteerd.
veranderingen in geestelijke gezondheid in de loop van de tijd ‘voorspellend voor de mate van
psychopathologie op een later moment’.10 Meer welbevinden kan dus voorspellend zijn voor
10
minder psychopathologie. Het bevorderen van geestelijke gezondheid heeft daarmee gunstige
Lamers SMA.
invloed op het beloop van psychiatrische stoornissen. Dit vormt een extra reden om dit als
focus in de behandeling in de ggz mee te nemen, en te kiezen voor een integrale benadering
Positive mental health. Measurement,
relevance and implications.
Enschede: University Press; 2012.
van het bevorderen van geestelijke gezondheid.11,12
Een klachtgerichte aanpak dient ingebed te zijn in een krachtgerichte, met als algemene
noemer het vergroten van welbevinden. De aanname van patiënten en hulpverleners dat klach-
11
Dellemann ORJ.
Naar een integrale psychiatrie. De psy-
ten eerst over dienen te zijn voordat een patiënt de draad van het leven weer kan oppakken is
chiater als specialist van gemankeerde
riskant. Als je ondanks de klachten kijkt naar datgene wat je eigen leven zin geeft, wordt het
zingeving en de patiënt als vormgever
negatieve minder belangrijk omdat het relatief minder gewicht krijgt. Soms verdwijnt het
hiermee daadwerkelijk naar de achtergrond. Daarnaast is het een gegeven in de psychiatrie
van het herstelproces.
Academisch Proefschrift Universiteit
Utrecht; 2008.
dat klachten hardnekkig zijn of weer kunnen terugkeren. Een puur klachtgerichte focus voedt
de illusie dat een leven zonder klachten de norm is en tot de mogelijkheden behoort.
Tenslotte maakt een focus op het negatieve de patiënt in de interactie met de hulpverlener
gemakkelijk passief; het heil moet komen van de ander, de eigen bijdrage verdwijnt uit het beeld.
19
12
Huber M, et al.
How should we define health?
British Medical Journal 2011: 343; d4163.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
NETWERKBENADERING ALS FRAME
Hoe kunnen we ruimte maken voor een individuele, op de persoon toegesneden benadering,
met niet alleen aandacht voor klachten en problemen maar met een focus op welbevinden
en kracht? Hier kan de netwerkbenadering ons goede diensten bewijzen. In de hulpverlening
wordt onder netwerk doorgaans de kring van mensen om de patiënt heen bedoeld, maar in dit
betoog hanteer ik dit begrip in een andere betekenis. De netwerkbenadering, zoals conceptueel
uitgewerkt door onder anderen Cramer13 en praktisch vertaald door Wichers14 en Van Os e.a.15
kijkt anders tegen ziekte aan. Symptomen worden niet elk voor zich veroorzaakt door een
oorzakelijke factor ergens in iemands binnenste. Ze zijn aan elkaar gerelateerd, vormen samen
een netwerk. Ieder symptoom is een knoop in dit netwerk en onderling zijn ze met elkaar verbonden. Symptomen beïnvloeden elkaar, een symptoom kan via een feedback-lus ook zichzelf
versterken. Verder zijn er symptomen die centraal staan als je dit netwerk in kaart brengt,
terwijl andere een perifere positie innemen. Ieder symptoom apart heeft een eigen relatie met
de context waarin de patiënt leeft. De impact van stressvolle levensgebeurtenissen binnen deze
context kan dus per symptoom verschillen.
In de netwerkbenadering is er daarnaast ruimte voor positieve factoren, zoals positief affect
of beloningservaringen en belangrijke waarden voor de patiënt. Of je deze positieve factoren
moet zien als onderdelen van het netwerk naast de genoemde symptomen, of als een soort
eigen netwerk van positieve factoren, eveneens in interactie met de context, blijft een punt
van discussie. In het eerste geval is hun relatie tot de symptomen in het netwerk direct; in het
tweede geval is er sprake van invloed van het ene netwerk op het andere.
In ieder geval is duidelijk dat positieve factoren een duidelijke impact hebben op de status
van het symptomennetwerk. In een behandeling is het dus van belang om niet alleen te focussen
op centrale symptomen en op de onderlinge relaties tussen symptomen, maar ook op positieve
factoren. Een manier om symptomen, positieve factoren en de onderlinge relaties in interactie met
13
een specifieke context in kaart te brengen is via de psymate. Dit is een digitaal apparaatje dat men-
Cramer AOJ.
sen bij zich dragen, of als een app op hun telefoon kunnen installeren. De psymate geeft tien keer
The glue of abnormal mental life.
Networks of interacting thoughts,
per dag op een willekeurig moment een signaal af. Hierop scoort de patiënt ernst van de symp-
feelings and behaviors.
tomen en de omstandigheden waarin hij zich bevindt. Dit kost per keer ongeveer 1-2 minuten.
Academisch Proefschrift Universiteit
Als de patiënt dit gedurende een week doet, worden er patronen zichtbaar in hoe de symptomen
Amsterdam: 2013.
toenemen dan wel afnemen in de stroom van het dagelijks leven, in respons op de omstandighe-
14
den. De in kaart gebrachte symptomen, de onderlinge relaties in interactie met de context, vormen
Wichers M.
samen een netwerk voor de patiënt, een persoonlijke diagnose.
The dynamic nature of depression:
a new micro-level perspective of
mental disorder that meets current
Zoals er in de klachtgerichte benadering veel tijd en energie wordt gestoken in het expliciteren van de behandelaanpak en in het vertalen van de aanpak in richtlijnen en in zorgpaden,
challenges.
moet de optiek vanuit de positieve psychiatrie eveneens naar de praktijk vertaald worden.
Psychological Medicine 2013, Available on
Hier valt nog veel werk in te verzetten.
CJO 2013 doi: 10. 1017/S0033291713001979
15
Hieronder geef ik een summiere aanzet voor een concretisering van de diagnostiek, de
behandeling en de evaluatie van de behandeling vanuit een positief psychiatrisch uitgangspunt.
Os J van, Myin-Germeys I, et al.
(Een schematisch overzicht met literatuurverwijzingen staat bij de digitale versie van dit artikel
Diagnose 2.0: Een nieuw systeem
op mgvonline.nl.) Deze uitwerking zal verschillen voor de verschillende settingen in een ggz-in-
van Diagnose en Behandeling voor de
stelling. Zo is bijvoorbeeld de vormgeving aan de voordeur binnen een generalistisch aanbod
Psychiatrie.
Afdeling Psychiatrie en Psychologie
voor volwassen een andere dan die op een klinische afdeling voor ouderenpsychiatrie. Het voert
Maastricht UMC+; 2013.
echter te ver om dat hier nader uit te werken.
20
INNOVATIE | ‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’ ALS VISIE VOOR DE PRAKTIJK VAN DE GGZ
DIAGNOSTIEK VANUIT DE ‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’
Vanuit de bron van de positieve psychologie vertrekkend, kan welbevinden in kaart gebracht
worden met behulp van de Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF), een zelfinvulvragenlijst van 14 items gericht op het meten van de drie componenten van positieve geestelijke
gezondheid: emotioneel, psychologisch en sociaal. Psychologische flexibiliteit, het vermogen om
in contact te blijven met negatieve ervaringen (emoties, gevoelens en gedachten) in plaats van
deze te controleren, te vermijden of te onderdrukken, kan gemeten worden met de Acceptance
and Action Questionnaire (AAQ-II). Veranderingen in psychische klachten op lange termijn
zijn gerelateerd aan veranderingen in psychologische flexibiliteit. Mindfulness, het vermogen om
ervaringen in het hier en nu op te merken op een accepterende wijze, kan onderzocht worden met
de Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ).
Vanuit het herstelperspectief dienen ook interesses, verlangens en aspiraties, talenten en
vaardigheden geïnventariseerd te worden. Daarnaast is het van belang om met de patiënt op
een rijtje te zetten welke interne en externe hulpbronnen hem kunnen helpen bij het realiseren van zijn doelen. Een hulpmiddel daarbij is het zogenaamde ’strengths assesment’16, een
overzicht van de krachtbronnen van de patiënt, geschreven in diens eigen woorden. De inventarisatie strekt zich uit over zeven levensdomeinen: dagelijks leven, financiële situatie, opleiding
en werk, steunende relaties, lichamelijke gezondheid, vrije tijd en spiritualiteit. Ieder domein is
opgedeeld in drie tijdcategorieën: vroegere krachtbronnen, huidige krachtbronnen, en wensen
en aspiraties voor de toekomst. Vroegere verworvenheden kunnen sleutels verschaffen voor
toegevoegde doelen of kunnen bronnen of verworvenheden representeren die men opnieuw
wil realiseren.
Vertrekkend vanuit de aspecifieke factoren kunnen de verwachtingen over hulp en de
kwaliteit en het karakter van de werkrelatie verkend worden met behulp van de flow chart uit
de oplossingsgerichte positieve therapie.17
Zoals gezegd kan de psymate helpen om inzicht te verschaffen in klachten en krachten in
relatie tot iemands omgeving, waardoor er een specifieke diagnose tot stand komt die van
toepassing is op deze persoon in zijn of haar context.
16
Rapp CA, Goscha RJ.
BEHANDELING VOLGENS ‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’
Een belangrijk aandachtspunt van de positieve psychologie om een goed leven te bewerkstelligen, is het bevorderen van geestelijke veerkracht. Veerkracht komt tot uiting in het vermogen
The strengths model.
A recovery-oriented approach to
mental health services.
Oxford: University Press; 2012.
om flexibel te zijn en positieve adaptatie te ervaren, zelfs als iemands levensomstandigheden
belast zijn met stressoren en psychiatrische klachten of handicaps. Technieken die helpen om
veerkracht te versterken zijn mindfulness, als losse techniek of als onderdeel van Acceptance
17
Caufman L. Simpel.
Oplossingsgerichte positieve psycho-
and Commitment Therapy (ACT). Bij deze therapie staat acceptatie centraal, gekoppeld aan
therapie in actie.
het zich verbinden aan waarden die er in het leven van de patiënt echt toe doen.
Den Haag: Boom Lemna Uitgevers; 2010.
Met behulp van de psymate kan de patiënt specifieke feedback gegeven worden op patronen
in positief affect. Onderzoek toonde aan dat dit effectief is in de behandeling van depressieve
patiënten.
18
Onderzocht gaat worden of de psymate geschikt is voor grote en heterogene
groepen in de ggz. GGNet heeft toegezegd te willen deelnemen aan een pilot die Van Os en
anderen15 in 2014 willen uitvoeren met depressieve patiënten in de ggz.
Een andere manier om een positieve psychiatrie vorm te geven is via implementatie van de
21
18
Kramer I, Simons CJP, et al.
A therapeutic application of the
expience sampling method in the
treatment of depression: a randomized
controlled trial.
Research report; 2013.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
welbevindentherapie.19 Deze therapie is door Fava en collega’s ontwikkeld als een vervolgbehandeling op reguliere klachtgerichte behandelingen. De rationale achter dit therapieaanbod
ligt in de bevinding dat een laag welbevinden samengaat met een verhoogde kans op terugval.
Nadat een maximale klachtreductie is bereikt, wordt er met behulp van een welbevindenvragenlijst zoals de genoemde MHC-SF gekeken naar de mate van welbevinden en naar een focus
binnen de therapie. Als dit onder een acceptabel niveau is, wordt de welbevindentherapie
aangeboden in vijf tot acht sessies. Christenhusz en Meulenbeek veronderstellen dat de
welbevindentherapie breed in de ggz toegepast zou kunnen worden, onafhankelijk van de aandoening. Ze bepleiten als eerste stap een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek naar de
effectiviteit. Binnen GGNet wordt de haalbaarheid van een dergelijke pilot onderzocht.
Nog een andere optie is de compassietraining, bijvoorbeeld geschikt voor patiënten met cluster
C- en/of B-persoonlijkheidsproblematiek, die na een regulier behandelaanbod verhoogd kwetsbaar
blijven voor emotioneel of relationeel lijden en ‘bij wie hardnekkige patronen bestaan van overmatige zelfkritiek, zelfisolatie, rigiditeit, perfectionisme, afhankelijkheid en/of zelfverwaarlozing’.20
Vanuit het perspectief van de aspecifieke factoren, in concreto het betrekken van de patiënt
bij de behandeling, kan ‘my health online’ beschikbaar gemaakt worden, een portal waarmee
een deel van het elektronisch patiëntendossier voor patiënten zelf toegankelijk is. Daar zijn
documenten als het intakeverslag en het behandelplan ter inzage en kunnen specifieke informatie en huiswerkopdrachten worden aangeboden. Daarnaast kan via dit portal online contact
gelegd worden met lotgenoten en met behandelaren.
Vanuit het herstelperspectief kan er gewerkt worden met Illness Management and Recovery
(IMR) modules. Deze modules zijn bedoeld voor patiënten met een ernstige psychiatrische
aandoening om persoonlijke strategieën te ontwikkelen om hun psychiatrische klachten te
beheersen en hun dagelijks leven weer op te pakken.21
Vanuit dit perspectief kan men ook gaan werken met een persoonlijk herstelplan. Het bijbehorende formulier is opgebouwd in kolommen: wat zullen we vandaag doen/ of voor onze
19
Christenhusz L, Meulenbeek P.
volgende ontmoeting; wie is verantwoordelijk; op welke datum moet het gehaald zijn; op welke
Welbevindentherapie in de geestelijke
datum is het daadwerkelijk behaald; en een kolom voor commentaar. Een goed langetermijn-
gezondheidszorg. In Bohlmeijer E, Bolier
doel is daarbij essentieel, dit is een doel waarvoor de persoon passie heeft. Het doel is gebaseerd
L. e.a. Handboek positieve psychologie.
op de verlangens en aspiraties die geïnventariseerd zijn met behulp van de van de strengths
Theorie, onderzoek, toepassingen.
assement, en is geschreven in de eigen woorden van de patiënt. Het wordt niet door de behan-
Amsterdam: Boom; 2013.
delaar ter discussie gesteld maar samen met de patiënt verder geëxploreerd en geconcretiseerd.
20
Ditzelfde geldt voor de door de patiënt genoemde aspiraties en krachtbronnen, vanuit het uit-
Brink E van den, Koster F.
ganspunt dat hij zelf de expert is. Het gaat immers om zijn eigen waarden, behandelvoorkeuren
Compassie. In Bohlmeijer E, Bolier L,
et al. Handboek positieve psychologie.
en behandeldoelen. Hij is de directeur of regisseur van het proces richting welbevinden. Werk
Theorie, onderzoek, toepassingen.
is een belangrijk doel van en motor voor herstel.16 Het gaan werken met IMR-modules of met
Amsterdam: Boom; 2013.
een persoonlijk herstelplan krijgt o.a. vorm binnen de FACT.
21
Mauritz M.
Naar een zorgprogramma voor mensen
EVALUATIE VAN HET BEHANDELPROCES
met ernstige psychiatrische aandoenin-
Een goede manier om een op de individuele patiënt toegesneden benadering te versterken
gen: een literatuurstudie in het kader
en om de werkrelatie te bevorderen, is het systematisch invoeren van regelmatige tussentijd-
van de opleiding Master of Advanced
Nursing Practice.
se evaluaties van het behandelproces en de werkrelatie. Dit kan met behulp van de Session
Nijmegen: Radboud Universiteit; 2012.
Rating Scale (SRS) en de Outcome Rating Scale (ORS), online beschikbare korte vragenlijstjes
22
INNOVATIE | ‘POSITIEVE PSYCHIATRIE’ ALS VISIE VOOR DE PRAKTIJK VAN DE GGZ
die aan het begin en eind van een sessie in een paar minuten door de patiënt kunnen worden
ingevuld.22 Het kan ook met behulp van Quality Improvement in Therapy (QIT-online), een
gebruikersvriendelijke combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve meetinstrumenten.23 Op dit
moment wordt onderzocht of er een pilot met QIT-online kan gaan draaien op de polikliniek
volwassenen van GGNet.
De ziektekostenverzekeraars kennen veel waarde toe aan de uitkomsten van effectmeting van
de behandeling via Routine Outcome Monitoring (ROM). De focus ligt nu vooral op het meten
van het effect van de behandeling. Een procesgerichte oriëntatie, waarbij de manier waarop de
behandeling loopt en de kwaliteit van de werkrelatie tussen patiënt en hulpverlener centraal
staat, is een waardevolle aanvulling.24 Met de feedback van de patiënt kan de behandeling zo
nodig tussentijds worden bijgestuurd.
22
Hafkenscheid A.
Routine Process Monitoring: ervaringen
uit de praktijk.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie
PRAKTIJK VORMGEVEN
2008: 46 (4); 327-345
Uit het bovenstaande is hopelijk duidelijk geworden dat er inmiddels een behoorlijk assorti-
23
ment aan instrumenten is om de diagnostiek, behandeling en behandelevaluatie vanuit een
Stinckens D, Smits P, Claes L.
positief psychiatrische benadering gestalte te geven. Verder onderzoek naar het effect van de
Vinger aan de pols in psychotherapie.
implementatie van de genoemde opties en naar nieuwe mogelijkheden blijft noodzakelijk.
Het vormgeven van de dagelijkse praktijk van de ggz met behulp van een positief
Monitoring als therapeutische
methodiek.
Leuven/Den Haag: Acco; 2012.
psychiatrische visie in een tijd van standaardisatie van een vooral klachtgerichte benadering,
van confectie in plaats van maatwerk, zien wij als de beste manier om de kwaliteit en effectiviteit van behandelen te bevorderen en daarmee als een van de grootste uitdagingen voor
de ggz voor de komende jaren.
24
Hafkenscheid A, Os J van.
Naar een deugdelijke ROM.
MGV 2014: 1; 20-28.
SAMENVATTING
GGNet kiest voor ‘positieve psychiatrie’ als visie voor de praktijk van
de ggz. Binnen deze visie beoogt men het vergroten van welbevinden
in plaats van het enkel behandelen van ziekte. Daarom wordt een
klachtgerichte benadering gecombineerd met een focus op kracht en
mogelijkheden. ‘Positieve psychiatrie’ is een verzamelbegrip, houdt
in de praktijk een benadering in die gevoed wordt uit drie bronnen: de
positieve psychologie, het hersteldenken en de kennis van aspecifieke
Dr. O. Dellemann is psychiater bij GGNet en voor een dag per twee
factoren. Er is inmiddels een behoorlijk assortiment aan instrumenten
weken verbonden aan de vakgroep Psychologie, Gezondheid &
is om de diagnostiek, behandeling en behandelevaluatie vanuit een
Technologie aan de Universiteit Twente.
positief psychiatrische benadering gestalte te geven.
[email protected]
23
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
HOE ROM ONDERSTEUNT
BIJ KEUZE VOOR EPAZORGPADEN
BEHANDELING EN REHABILITATIE COMBINEREN
De somatische gezondheidszorg werkt al enige tijd met zorgpaden. Hebt u een liesbreuk,
dan volgen hulpverleners in het ziekenhuis vaste procedures en weet u wanneer u de marathon
weer kunt lopen. Ook de ggz legt zorgpaden aan. Bij patiënten met ernstige psychische
aandoeningen (EPA) moet dat vooral gebeuren op geleide van de zorgbehoeften.
Zorgpaden verbeteren de zorg, werken aantoonbaar kostenbesparend, en patiënten weten beter
waar ze aan toe zijn.1 Omdat Altrecht dit in de ggz ook wel wilde, begon men in 2010 zorgpaden voor ambulante patiënten met EPA te ontwikkelen. Zijn er sindsdien zorgpaden tot stand
1
Vanhaecht K, Panella M, Van Zelm R,
gekomen die bij de zorgbehoeften passen? We legden gegevens uit de jaarlijkse Routine Outcome
et al.
Monitoring (ROM) naast de zorgpaden. Deze check leverde een iets andere indeling op, die
Is there a future for pathways?
gebruikt zou kunnen worden om het ontwerp bij te stellen.
Five pieces of the future pathway puzzle.
International Journal of Care Pathways,
2009; 13: 82-86.
2
ZORGPADEN GEBASEERD OP ZORGBEHOEFTE
Huiskes N, Schrijvers G.
Een zorgpad houdt in dat voor een bepaalde patiëntengroep de organisatie van zorgprocessen
Het zorgpadenboek.
van te voren is vastgesteld.1 Een zorgpad heeft vijf kwaliteitskenmerken: is aandoeningsgericht,
Amsterdam: Thoeris; 2011.
3
Barbieri A, Vanhaecht K, Herck van P,
et al.
Effects of clinical pathways in the joint
levert evidence-based zorg, hanteert vaste richtlijnen, betrekt patiënten bij besluiten, en controleert in welke mate professionals zich aan de richtlijnen houden.2
Eind vorige eeuw deden de somatische zorgpaden hun intrede − vooral in algemene ziekenhuizen. Uit een meta-analyse blijkt dat het volgen van een zorgpad kortere ziekenhuisopnames
replacement: a meta-analysis.
oplevert.3 Patiënten hebben meer overzicht over de behandeling, hulpverleners passen meer
BMC Medicine 2009; 7: 32.
evidence-based interventies toe, werken beter samen en zijn meer tevreden over hun werk.
24
ONDERZOEK | HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN - BEHANDELING EN REHABILITATIE COMBINEREN
Nadelen van zorgpaden zijn er ook, zoals hoge implementatiekosten en minder oog voor juist in
de ggz zo vaak voorkomende individuele uitzonderingen. En als zorgpaden snel en ondoordacht
worden ingevoerd, moet er onder grotere tijdsdruk worden gewerkt en kan de bezieling bij de
hulpverleners afnemen.
We bespreken zorgpaden zoals die door behandelaren (onder begeleiding van KPMG-Plexus)
zijn ontworpen voor patiënten met EPA. Dit zijn patiënten met (vaak een combinatie van)
schizofrenie en aanverwante psychotische aandoeningen, affectieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsproblemen en verslavingsproblemen, die langdurig (langer dan twee jaar)
matig tot slecht functioneren.4,5 De professionals waren, zoals ook Van Os in zijn recente boek
weergeeft,6 het erover eens dat een indeling op basis van de DSM tekortschiet. EPA-patiënten hebben naast psychische problemen ook ernstige problemen op andere levensdomeinen,
bijvoorbeeld lichamelijke gezondheid, wonen, sociale relaties, dagbesteding, financiën en contact
met politie en justitie. De zorgpaden van Altrecht voor de EPA-patiënten voldoen dan ook niet
aan alle eerdergenoemde kwaliteitskenmerken. Niet de specifieke aandoening of diagnose van
patiënten is als uitgangspunt genomen, maar hun zorgbehoefte.7 De reden voor deze keuze is dat
voor EPA-patiënten de zorgbehoefte relevanter is dan de diagnose voor het vaststellen van het
gewenste zorgaanbod.6
In 2010 heeft de werkgroep van professionals (overwegend bestaand uit behandelaren) vier
zorgpaden ontworpen. Wij hebben aansluitend onderzocht in hoeverre deze vier zorgpaden terug
te vinden waren in de dagelijkse praktijk. Het ontwerp toetsten we aan de hand van gegevens uit
de ROM over de beperkingen en zorgbehoeften van patiënten. Per patiënt zijn hiervoor eenmalige
metingen uit de ROM gebruikt die qua afnamedatum binnen een half jaar na de datum van
4
toekenning aan het zorgpad lagen.
Mulder CL, Gaag M van der, Bruggeman
R, et al.
Routine Outcome Monitoring voor
ZORGPADEN VOLGENS DE ONTWERPERS
patiënten met ernstige psychiatrische
De werkgroep van behandelaren stelde twee hoofdgroepen van zorgbehoeften vast: enerzijds op
Tijdschrift voor Psychiatrie 2010; 52: 169-179.
grond van psychiatrische symptomen en anderzijds op grond van maatschappelijke participatie.
Beide waren onder te verdelen in veel of weinig zorgbehoeften. Dit leidde tot een beslisboom om
stoornissen; een consensusdocument.
5
Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, et al.
individuele patiënten in te delen in een van vier zorgpaden, te weten onderhoud en preventie,
Definition and prevalence of severe and
behandeling, rehabilitatie, en rehabilitatie en behandeling (zie tabel 1).
persistent mental illness.
Elk van de zorgpaden – behoudens onderhoud en preventie – bestaat uit een basismodule en
een plusmodule die wordt ingezet in een (tijdelijke) instabiele situatie die extra aandacht vereist.
Tussen juli 2010 en juli 2011 werden alle patiënten bij de FACT-teams van Altrecht door hun
hulpverleners aan een van de zorgpaden toegewezen. Hieronder enkele voorbeelden ter illustratie.
ONDERHOUD EN PREVENTIE. A (vrouw, 21) bezoekt maandelijks haar behandelaar met
British Journal of Psychiatry 2000; 177:
149-155.
6
Os J van. De DSM-5 voorbij!
Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe
GGZ.
Leusden: Diagnosis Uitgevers; 2014.
het doel om haar evenwicht te behouden en een nieuwe psychose te voorkomen. Ze zorgt goed
voor zichzelf, gebruikt haar medicatie en probeert iets te doen aan haar overgewicht dat mede
veroorzaakt wordt door de medicatie (clozapine) die zij gebruikt. Ze doet een HBO-opleiding.
7
KPMG.
Vijf tips voor zorgprogrammering EPA,
Ze is ontevreden over haar sociale contacten, heeft tijdens haar psychose veel van haar sociale net-
29-01-2013 (gezien op 27-08-2013).
werk verloren, en bespreekt dit met haar trajectbegeleider, met het oog op haar toekomstplannen
Verkrijgbaar op: http://www.kpmg.com/nl/
voor werk en studie.
nl/issuesandinsights/articlespublications/
pages/ vijf-tips-voor-zorgprogrammeringepa.aspx.
25
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
(TABEL 1)
DE TWEE HOOFDGROEPEN VAN ZORGBEHOEFTEN EN HUN VIER ZORGPADEN
PROBLEMEN BIJ:
MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE
weinig
PSYCHIATRISCHE SYMPTOMEN
weinig
ONDERHOUD EN PREVENTIE
veel
BEHANDELING
veel
REHABILITATIE
BEHANDELING EN REHABILITATIE
BEHANDELING (PLUSMODULE). B (vrouw, 25) heeft psychotische symptomen en is bang
voor verergering van haar klachten en de terugkeer van hallucinaties. Ze is somber, uit zich regelmatig suïcidaal uit wanhoop en is vaak futloos. Ze heeft veel lichamelijke klachten en komt overdag
tot niets. Wekelijks heeft ze gesprekken met de psychiater en de casemanager over haar visuele
hallucinaties en somberheid. Daarnaast wordt er gezocht naar daginvulling of werk.
REHABILITATIE (BASISMODULE). C (man, 22) heeft recidiverende psychotische klachten
en is waarschijnlijk zwakbegaafd. Heeft een moeizaam contact met zijn vader, hij woont deels thuis
maar logeert veel elders. Hij heeft geen daginvulling en wil minder last krijgen van psychotische
klachten door rehabilitatie (‘ik heb niks te doen en wil graag iets ondernemen’). De hulpverlening
richt zich vooral op de woonsituatie en dagbesteding.
BEHANDELING EN REHABILITATIE (PLUSMODULE). D (vrouw, 26) was eerder een
jaar opgenomen vanwege problemen met zelfverzorging, dagstructuur en ernstige psychiatrische
symptomen. Naast een obsessieve-compulsieve stoornis heeft ze een psychose. Ze krijgt cognitieve
gedragstherapie voor ernstige dwangklachten. Ze woont zelfstandig, maar haar (zelf)zorg is minimaal. Ze wil beschermd gaan wonen. Ze heeft overgewicht en diabetes, wat extra risico’s voor haar
gezondheid meebrengt. Ze voelt zich vaak eenzaam en heeft geen sociaal netwerk. Ze heeft begeleiding bij het kiezen en behouden van haar studie. Wekelijks helpt iemand haar bij haar financiën
en administratie omdat ze anders haar post niet opent en haar rekeningen niet betaalt.
8
Deze casuïstiek (die verzameld is bij een FACT-afdeling) illustreert dat de keuzes voor het ene of
Mulder CL, Staring ABP, Loos J, et al.
het andere zorgpad soms arbitrair lijken; reden om dit nader tegen het licht te houden.
De Health of the Nation Outcome Scales
(HoNOS) als instrument voor ‘routine
outcome assessment’.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 2004; 46:
273- 284.
ZORGPADEN VOLGENS ROM-GEGEVENS
De indeling van patiënten in de zorgpaden op basis van de klinische blik van behandelaren
9
legden we naast de beschikbare ROM-data. Deze gegevens omvatten beoordelingen van het
Slade M, Beck A, Bindman J, et al.
functioneren van patiënten (op basis van de HoNOS) en beoordelingen van het aantal vervulde
Routine clinical outcome measures for
en onvervulde zorgbehoeften (op basis van de CANSAS hulpverlenersversie).8,9 De CANSAS
patients with severe mental illness:
CANSAS and HoNOS.
vanuit patiëntenperspectief en de kwaliteit van levenlijst (MANSA) die tevens met de EPA-
British Journal of Psychiatry 1999; 174:
ROM Utrechtse zorgmonitor worden verzameld, zijn voor dit onderzoek niet gebruikt omdat
404-408.
deze slechts over een selectie van de patiënten (60%) beschikbaar zijn.
26
ONDERZOEK | HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN BEHANDELING EN REHABILITATIE COMBINEREN
De hulpverleners die de beoordelingsschalen invulden, beslisten mee over de toewijzing aan
de zorgpaden. De zorgpad-toewijzing en de ROM zijn onafhankelijk van elkaar en gemiddeld
drie maanden na elkaar uitgevoerd. Wanneer de ROM-meting buiten een tijdsbestek viel van
minimaal zes maanden voorafgaand aan tot maximaal zes maanden na de zorgpad-toewijzing,
zijn de casussen buiten de analyse gehouden.
We onderzochten in hoeverre de patiënten in de vier zorgpaden verschilden in functioneren
en zorgbehoeften, zoals gemeten met de ROM. In een extra analyse werd uitgesplitst naar de
basis- en plusmodule, maar hieronder presenteren we alleen de uitkomsten op de vier zorgpaden. De opsplitsing bleek namelijk geen significante verschillen op te leveren (data bij de auteurs
opvraagbaar).
Daarna onderzochten we of clustering op basis van ROM-data de indeling door hulpverleners
ondersteunt, of dat die een alternatieve indeling aannemelijk maakt. In de clusteranalyse betrokken we zowel de scores op de CANSAS (met name uitgesplitst naar zorgbehoeften op rehabilitatie-items en op behandel-items10,11) als de HoNOS-totaalscore. De clusteranalyse werd getrapt
uitgevoerd met een hiërarchische clusteranalyse (methode Ward) waarmee eerst het aantal
zorgpaden werd bepaald, gevolgd door K-means, om te kijken welke groepen te onderscheiden
zijn op basis van de ROM-data.
10
Volledige data waren beschikbaar van 716 patiënten bij FACT-teams (multidisciplinaire
Swildens W, Keijzerswaard AJ van, Wel
behandeling bij EPA12), hetgeen ongeveer een kwart is van de patiënten die tussen juli 2010
TF, et al.
en juli 2011 aan een zorgpad werden toegewezen. Dit komt doordat de ROM nog niet ingevoerd
Individuele rehabilitatie voor chronische
was op alle afdelingen waar de zorgpaden werden gebruikt en omdat er in deze periode nog niet
jaarlijks, maar om de 18 maanden werd gemeten. Hierdoor pasten niet alle ROM-data binnen
de door ons gestelde marge: zes maanden voor of na het moment van zorgpadtoekenning.
Bijna alle 716 patiënten kregen op het moment van de meting met de ROM hulp in een van
psychiatrische patiënten: een open
onderzoek.
Tijdschrift voor Psychiatrie 2003; 45(1): 5-26
11
Busschbach J van, Wiersma D.
de FACT-teams. Bij deze teams was de ROM goed geïmplementeerd. Er deden geen patiënten
Does Rehabilitation Meet the Needs of
mee uit ACT-teams omdat hier onvoldoende meetgegevens over beschikbaar waren.
Care and Improve the Quality of Life of
De kenmerken van de onderzoeksgroep staan in tabel 2. Patiënten in het gecombineerde
zorgpad van behandeling en rehabilitatie hadden significant vaker een juridische maatregel
(RM of IBS) dan patiënten in het zorgpad onderhoud en preventie en het zorgpad behandeling.
Patients with Schizophrenia or Other
Chronic Mental Disorders?
Community Mental Health Journal 2002;
1: 61-70.
TOELICHTING OP DE INSTRUMENTEN HONOS EN CANSAS
De CANSAS is een beoordelingslijst waarmee zorgbehoeften op diverse levensgebieden in kaart gebracht worden. We hebben de 25 items-versie gebruikt
(originele CANSAS plus een addendum met drie items over betaald werk, nevenwerkingen van medicatie en herstel & rehabilitatie) en er is gescoord
vanuit het hulpverlenersperspectief. Onder op behandeling gerichte zorgitems rekenen we in dit onderzoek: lichamelijke gezondheid, psychotische
symptomen, informatiebehoefte, psychisch onwelbevinden, veiligheid persoon zelf, veiligheid anderen, alcohol, drugs, nevenwerkingen medicatie.
Onder rehabilitatiebehoeften vallen de items: huisvesting, dagbesteding, sociale contacten, intimiteit, seksualiteit, zorg voor kinderen, arbeid, herstel/
rehabilitatie (scores 0= geen zorgbehoefte, 1= vervulde zorgbehoefte, 2= onvervulde zorgbehoefte). De CANSAS levert drie totaalscores op: het aantal
levensgebieden met een zorgbehoefte (vervuld of onvervuld); het aantal levensgebieden met een onvervulde zorgbehoefte en het aantal gebieden
met een vervulde zorgbehoefte. De HoNOS meet beperkingen in het functioneren. Dit is een 12 items-beoordelingslijst voor hulpverleners. Onder
de symptoomdimensie van de HoNOS vallen de volgende items: hallucinaties en waanvoorstellingen, depressieve stemming, overige psychische en
gedragsproblemen (score range 0 = geen probleem tot 4= zeer ernstig probleem). In een addendum zijn drie items toegevoegd over problemen op het gebied
van maniforme ontremming, motivatie voor behandeling en compliance met de medicatie.
27
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
ONDERSCHEID NAAR FUNCTIONEREN
Hoe patiënten functioneren is gemeten met de HoNOS, waarbij op een 0-48 puntsschaal hogere
scores meer beperkingen uitdrukken. De gemiddelde HoNOS-totaalscore was 8,2 (SD=5,9). Omdat
de ACT-patiënten niet meetelden, is dit gemiddelde enigszins lager dan van andere ambulante langdurige zorgpopulaties, aangezien ACT gericht is op patiënten met de ernstigste beperkingen.12,13
(TABEL 2)
SOCIODEMOGRAFIE EN PSYCHIATRISCHE DIAGNOSE (INFORMATIE VAN ROM IN JAAR VAN ZORGPADTOEKENNING) (N=716)
Onderhoud en
preventie
N=175
REHABILITATIE
(PLUS)
N=134
BEHANDELING
(PLUS)
N=153
BEHANDELING EN
REHABILITATIE
(PLUS) N=254
TOTAAL
N=716
%
%
%
%
%
MAN
65
69
63
61
64
Chi= 2,54
n.s.
Geboren in NL
70
75
75
84
75
Chi= 0,33
n.s.
Hoofddiagnose
Psychotische
stoornis
88
86
86
84
86
Chi= 1,10
n.s.
Maatregel
RM/IBS
4
12
8
17
11
Chi=20,60*
BR > B, OP
Leeftijd
in jaren
M(SD)
M(SD)
M(SD)
M(SD)
M(SD)
44 (11,07)
40 (11,60)
40 (11,66)
41(10,15)
43 (10,81)
TOETS
SIGNIFICANTIE
F
F= 2,31
n.s.
OP = Onderhoud en Preventie, BR = Behandeling en Rehabilitatie, B= Behandeling, R=Rehabilitatie
*p<,05
(TABEL 3)
TOTAALSCORE EN SYMPTOOMDIMENSIE OP DE HONOS, PER ZORGPAD (N=716; ANOVA)
ZORGPADEN a
ONDERHOUD EN
PREVENTIE
N=175
REHABILITATIE
(PLUS)
N=134
BEHANDELING
(PLUS)
N=153
BEHANDELING &
REHABILITATIE (PLUS)
N=254
DF; F-WAARDE
SIGNIFICANTIE
Gem. (SD)
Gem. (SD)
Gem. (SD)
Gem. (SD)
HoNOS Totaalscore
5,4 (4,8)
7,1 (5,1)
7,8 (4,8)
11,1 (6,4)
3; 40,51
p<,05c
HoNOS Totaalscore
Symptoomdimensieb
1,8 (1,9)
2,2 (2,0)
3,1 (2,3)
4,1 (2,5)
3; 40,56
p<,05d
a OP = Onderhoud en Preventie; R=Rehabilitatie; B= Behandeling; BR=Behandeling en Rehabilitatie
b Onder de symptoomdimensie van de HoNOS vallen de volgende items: Hallucinaties en waanvoorstellingen, depressieve stemming en overige psychische en gedragsproblemen
c BR > R, B, OP; R, B > OP
d BR > R, B, OP; B > R, OP
28
ONDERZOEK | HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN BEHANDELING EN REHABILITATIE COMBINEREN
Patiënten in het zorgpad onderhoud en preventie hadden, zoals te zien valt in tabel 3, gemiddeld weinig beperkingen gemeten met de HoNOS (5,4; SD=4,8). 34% had zelfs minder dan drie
beperkingen, wat een indicatie kan vormen voor herstel van functioneren.14 De patiënten in het
zorgpad rehabilitatie en het zorgpad behandeling hadden vergelijkbare HoNOS-scores, respectievelijk 7,1 (SD=5,1) en 7,8 (SD=4,8). Ze onderscheidden zich vooral in de mate van symptomatologie. De patiënten in het zorgpad behandeling hadden meer symptomen dan die in het zorgpad
rehabilitatie (items 6-8 van de HoNOS).
Patiënten in het zorgpad rehabilitatie en behandeling scoorden totaal gemiddeld 11 (SD=6,4)
op de HoNOS; waarvan 35% met in totaal 13 of meer beperkingen. Volgens Nugter en anderen
zou bij een waarde hoger dan 13 een intensievere zorg in de vorm van ACT overwogen moeten
worden.15
12
Veldhuizen R van, Bähler M, Polhuis D,
Concluderend blijkt de HoNOS goed te differentiëren tussen de zorgpaden. Patiënten in het
zorgpad onderhoud en preventie hebben significant minder beperkingen dan andere patiëntengroepen. Patiënten in het zorgpad rehabilitatie en behandeling hebben significant meer beperkin-
Os J van (red).
Handboek FACT.
Utrecht: De Tijdstroom; 2008.
gen dan andere groepen. De patiënten in het zorgpad behandeling en in het zorgpad rehabilitatie
13
hebben weliswaar ongeveer gelijke totale HoNOS-scores, maar in het zorgpad behandeling hebben
Drukker M, Visser E, Kortrijk H, et al.
ze meer beperkingen op de symptoomdimensie dan in het zorgpad rehabilitatie.
Zorggebruik van patienten in ACT of
FACT – Cijfers uit vier psychiatrische
casusregisters.
MGv 2012; 6: 319-327.
AANSLUITING BIJ ZORGBEHOEFTEN
Gemiddeld hadden de patiënten op ongeveer een derde van de levensdomeinen (acht van de
25 items) een zorgbehoefte. Dit is vergelijkbaar met ander onderzoek bij ambulante patiënten
met EPA.
16,17
Patiënten in het zorgpad onderhoud en preventie hadden gemiddeld de minste
(vervulde of onvervulde) zorgbehoeften (6,1; SD=4,0; tabel 4). Patiënten in het zorgpad
rehabilitatie en behandeling hadden de meeste zorgbehoeften (9,3; SD=4,3). De patiënten in
14
Keppich AS.
Can HoNOS be used as a case load management tool?
Presentatie vanuit het Caulfield Aged
Psychiatry Service: 2005.
het zorgpad rehabilitatie en in het zorgpad behandeling hadden, zoals verwacht, gemiddeld
15
meer zorgbehoeften dan die in het zorgpad onderhoud en preventie. Het onderscheid tussen
Nugter MA, Buwalda VJA, Dhondt ADF,
rehabilitatie en behandeling is ook getoetst. Daarvoor is de CANSAS opgedeeld in enerzijds op
behandeling gerichte items (bijvoorbeeld hulp bij psychotische symptomen) en anderzijds op
rehabilitatie gerichte items (bijvoorbeeld hulp bij dagbesteding).
De ROM-data laten zien dat patiënten in het zorgpad gericht op rehabilitatie niet significant
meer rehabilitatiezorgbehoeften hadden dan patiënten in de zorgpaden gericht op behandeling
et al.
Gebruik van de HoNOS bij de behandeling
van patiënten.
Tijdschrift voor Psychiatrie 2012; 54: 153-159.
16
Swildens W, Theunissen J, Delespaul P,
(tabel 4). Alleen in het zorgpad onderhoud en preventie hadden patiënten significant minder
et al.
rehabilitatiebehoeften. Tevens hadden patiënten van het zorgpad behandeling niet significant
Op weg naar een vergelijkbare ROM bij
meer zorgbehoeften op behandelgebied dan patiënten in de andere zorgpaden, uitgezonderd
patiënten met ernstige psychiatrische
onderhoud en preventie. Patiënten in het gecombineerde zorgpad van rehabilitatie en behande-
aandoeningen.
In: S. van Hees, P. van der Vlist en N. Mulder:
ling hadden op beide terreinen de meeste zorgbehoeften. De data ondersteunen de indeling in
Van meten naar weten. ROM in de GGZ.
zorgpaden met alleen een accent op behandeling of alleen een accent op rehabilitatie dus niet.
Amsterdam: Boom; 2011, 71-81.
Dit impliceert onder meer dat patiënten in alle zorggroepen een multidisciplinair team
behoeven waarbinnen kennis van behandeling en kennis van rehabilitatie een gelijkwaardige
plaats innemen.
17
Wennström E, Wiesel FA.
The Camberwell assessment of need as
an outcome measure in routine mental
health care.
Social Psychiatry Epidemiol 2006; 41:
728-733.
29
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
(TABEL 4)
VERSCHILLEN IN GEMIDDELDE SCORES OP DE CANSAS, PER ZORGPAD (N=716; ANOVA)
ZORGPADEN a
ONDERHOUD EN
PREVENTIE
N=175
REHABILITATIE
(PLUS)
N=134
BEHANDELING
(PLUS)
N=153
REHABILITATIE EN
BEHANDELING (PLUS)
N=254
DF; F-WAARDE
SIGNIFICANTIE
Gem. (SD)
Gem. (SD)
Gem. (SD)
Gem. (SD)
CANSAS (25)
Aantal
zorgbehoeften
6,1 (4,0)
7,8 (4,3)
7,6 (4,1)
9,3 (4,3)
3; 21,29
P<,05c
Behandeling itemsb
2,7 (1,5)
3,2 (1,4)
3,6 (1,4)
4,0 (1,6)
3; 28,96
P<,05d Rehabilitatie itemsb
2,1 (1,8)
3,1 (1,8)
3,0 (1,8)
3,5 (1,7)
3; 22,04
P<,05e a OP = Onderhoud en Preventie; R=Rehabilitatie; B= Behandeling; BR=Behandeling en Rehabilitatie
b Onder behandeling-items rekenen we in dit onderzoek: lichamelijke gezondheid, psychotische symptomen, informatiebehoefte, psychisch onwelbevinden, veiligheid persoon
zelf, veiligheid anderen, alcohol, drugs, nevenwerkingen medicatie; onder Rehabilitatie-items: huisvesting, dagbesteding, sociale contacten, intimiteit, seksualiteit, zorg voor
kinderen, arbeid, herstel/rehabilitatie.
c BR > R, B, OP; R, B > OP
d BR > R, B, OP; R, B > OP
e BR > B, OP; R, B > OP
ONDERSTEUNING VOOR DE ZORGPAD-INDELING
We onderzochten in welke mate clusteranalyse van de ROM-data het zorgpadenontwerp dan wel
de feitelijke toewijzing door hulpverleners ondersteunt. In de clusteranalyse betrokken we zowel de
scores op de CANSAS (onderverdeeld in behandel-items en in rehabilitatie-items) en de HoNOStotaalwaarde. De getrapte clusteranalyse leverde vier groepen op (figuur 1): een groep met relatief
weinig zorgbehoeften en weinig beperkingen in het functioneren; een met een gemiddeld aantal
zorgbehoeften en een gemiddeld aantal beperkingen in het functioneren; een met een bovengemiddeld aantal zorgbehoeften en veel beperkingen in het functioneren; een met een bovengemiddeld aantal zorgbehoeften en zeer veel beperkingen in het functioneren.
Op basis van de gemiddelden kunnen we de profielen (zie figuur 1) typeren als laag intensieve,
gematigd intensieve, intensieve en hoog intensieve zorggroepen. Deze indeling heeft middelmatige
samenhang met de feitelijke indeling door hulpverleners (Cramer’s phi: 0.24; p>0,001). Daarbij
is het wel van belang er nota van te nemen dat de analyse een eenmalige ROM-meting betreft en
niet een omvattender klinisch oordeel van professionals over een langere periode. Informatie over
het feitelijke zorggebruik van de patiënten in het meetjaar (geregistreerd door de zorgadministratie) laat zien dat de groepen die we typeren als laag en gematigd intensief de minst intensieve zorg
kregen: gemiddeld 1,1 uur (SD=2,3) direct patiëntgerichte zorg per week, tegenover 1,6 (SD=1,8)
en 2 uur (SD=2,6) bij de intensieve en zeer intensieve groepen. Deze als intensief gelabelde groepen hadden vaker een juridische maatregel (respectievelijk 16% en 20%) dan gematigd intensieve
en laag intensieve zorggroepen (beide 9%).
30
ONDERZOEK | HOE ROM ONDERSTEUNT BIJ KEUZE VOOR EPA-ZORGPADEN BEHANDELING EN REHABILITATIE COMBINEREN
(FIGUUR 1)
VIER GROEPEN UIT CLUSTERANALYSE (N=716)
LAAG INTENSIEF:
HoNOS : 1,9 (1,2)
CANSAS a : 4,6 (2,6)
CANSAS B b: 2,3 (1,2)
CANSAS R c : 1,5 (1,4)
N=190
INTENSIEF:
HoNOS: 12,3 (2,1)
CANSAS: 10,5 (3,7)
CANSAS B: 4,3 (1,4)
CANSAS R: 4,1 (1,6)
N=189
FACT EPA
HoNOS: 8,2
CANSAS: 7,9 (4,3)
CANSAS B: 3,6 (1,6)
CANSAS R: 2,9 (1,8)
N=716
a CANSAS = versie plus addendum m.b.t.
HOOG INTENSIEF
HoNOS: 20,2 (3,6)
CANSAS: 12,4 (4,0)
CANSAS B: 5,0 (1,5)
CANSAS R: 4,2 (1,5)
N=76
GEMATIGD INTENSIEF:
HoNOS: 6,5(1,5)
CANSAS: 7,1 (3,5)
CANSAS B: 3,2 (1,3)
CANSAS R: 2,9 (1,4)
N=261
betaald werk, nevenwerking medicatie,
herstel&rehabilitatie (25 items)
b CANSAS B= behandeling-items van de
CANSAS in dit onderzoek (9)
c CANSAS R= rehabilitatie-items van de
CANSAS in dit onderzoek (8)
CONCLUSIE: DANKZIJ ROM EENVOUDIGERE ZORGPADEN
De onderzoeksvraag was in hoeverre de indeling door professionals in zorgpaden van 716 patiënten met EPA, ondersteund wordt met ROM-gegevens over functioneren en zorgbehoeften.
Het blijkt dat de HoNOS-scores over de patiënten goed samenhangen met de door hulpverleners toegekende vier zorgpaden. Daarnaast zijn de zorgbehoeften van belang. Een opvallende
bevinding was dat de patiënten in het door de hulpverleners toegekende zorgpad onderhoud en
preventie, met relatief lage HoNOS-scores, toch nog op zes van de 25 levensgebieden van de
CANSAS een zorgbehoefte rapporteren. Mogelijk is deze zorg nodig om stabiel te blijven
functioneren. Verder blijkt dat in alle zorgpaden zowel rehabilitatie als behandeling van belang
is. Ook de aanvullende clusteranalyse ondersteunt een indeling in vier zorgintensiteiten waarbij
steeds behandel- en rehabilitatiebehoeften gecombineerd worden.
Drukker M, Dillen K van, Bak MLFJ, et al.
De bevinding dat voor alle patiënten een combinatie van rehabilitatie en behandeling gewenst
is, komt overeen met andere studies naar patiënten met EPA.
17,18
18
Het komende jaar zal uitwijzen
of hulpverleners bij de zorgpad-indeling uit de voeten kunnen met de vereenvoudigde vierdeling
naar zorgintensiteit die dankzij de ROM-data is verkregen.
The use of the Camberwell Assesment of
Need in treatment; what unmet needs
can be met?
Soc Psychiatry Psychiatr epidemiol, 2008;
43: 410-417
SAMENVATTING
Zorgpaden bewijzen hun waarde in de somatische gezondheidszorg.
Bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (EPA) hebben
Sascha Kwakernaak, onderzoeker Altrecht Willem Arntsz Utrecht.
professionals geprobeerd zorgpaden te vormen op geleide van zorg-
Wilma Swildens, senior onderzoeker Altrecht Willem Arntsz Utrecht.
behoeften. Ze ontwierpen zorgpaden die verschilden in veel of weinig
[email protected].
behandeling en veel of weinig rehabilitatie. Hulpverleners kenden
Tom van Wel, beleidspsycholoog / onderzoeker Altrecht Willem Arntsz
hun patiënten aan een van vier zorgpaden toe. Daarna is met Routine
Utrecht.
Outcome Monitoring-data van 716 ambulante patiënten onderzocht in
Fred Marquenie, afdelingsmanager ABC Altrecht Willem Arntsz Utrecht.
hoeverre deze zorgpaden terug te vinden waren in de dagelijkse praktijk.
Liesje van Neerbos, stafmedewerker Beleid en Kwaliteit Altrecht Willem
Per zorgpad onderscheidden de patiëntengroepen zich in beperkingen in
Arntsz Utrecht.
functioneren en zorgbehoeften. In alle zorgpaden bleek het van belang
Laura van Goor, afdelingspsychiater FACT Altrecht Willem Arntsz
behandeling en rehabilitatie te combineren.
Utrecht.
31
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
ANONIMITEIT GARANDEREN
IN VRAGENLIJSTONDERZOEK:
EEN GEPASSEERD STATION?
Door: Stasja Draisma, Lise Kemmeren & Jan Theunissen
Lang is gedacht dat patiënten alleen anoniem kon worden gevraagd of ze
tevreden waren over hun behandeling. Maar is dat wel zo? Zijn mensen
niet juist blij als ze hun mening mogen geven?
Wanneer ervaringen van cliënten (= ‘cliëntenfeedback’) gemeten worden, krijgen respondenten
over het algemeen de garantie dat de door hen verstrekte informatie vertrouwelijk en anoniem
wordt behandeld. Bij het meten van behandeleffecten (denk aan Routine Outcome
Measurement) is dat meestal juist niet het geval. Deze twee soorten metingen worden veelal
gescheiden gehouden en op verschillende momenten georganiseerd. Cliënten zouden niet het
gevoel mogen krijgen dat hun cliëntenfeedback bij de individuele behandelaar terecht kan komen: zij zouden zich dan minder vrij voelen om eerlijk hun mening over de kwaliteit van
de behandelaar en behandeling te geven.
Onder vertrouwelijk verstaan we hier: ‘antwoorden zijn niet ter inzage aan derden, alleen
voor gebruik in het voorliggende onderzoek’ en onder anoniem: ‘namen of andere identificatiefactoren, zoals mailadressen, worden alleen gebruikt bij aanschrijving, niet bij verslaglegging.’
Wij gebruiken bij voorkeur de term ‘anonimiteit’, waarmee we bedoelen dat door respondenten
verstrekte informatie niet op naam wordt doorgegeven aan derden, zoals behandelaars. De
tegenpool van anonimiteit bij dit type onderzoek is dat de antwoorden worden doorgegeven
aan de behandelaar, zodat die kan leren van de ervaringen van de patiënt. Dit staat dan in de
uitnodiging.
32
ONDERZOEK | ANONIMITEIT GARANDEREN IN VRAGENLIJSTONDERZOEK: EEN GEPASSEERD STATION?
In de kwaliteitsnorm ISO 20252 voor marktonderzoek in Nederland staan in een aantal
regels vertrouwelijkheid en anonimiteit bij survey-onderzoek omschreven. Gegevens van
respondenten mogen niet ongeoorloofd toegankelijk zijn voor derden, moeten beveiligd
getransporteerd worden en mogen niet zomaar voor andere doeleinden gebruikt worden
dan waar respondenten toestemming voor hebben gegeven.
Bij GGZinGeest hebben we onderzocht of er verschil zit in de cliëntenfeedback wanneer aan
de respondenten al dan niet anonimiteit wordt gegarandeerd.
ANONIMITEIT EN ONDERZOEK NAAR CLIËNTERVARINGEN
In zorgorganisaties gaat men ervan uit dat de garantie van anonimiteit en vertrouwelijkheid
1
Dillman DA, Smyth JD, Christian LM.
Internet, mail and mixed-mode surveys.
van gegeven antwoorden de beste manier is om bezorgdheid bij respondenten tegen te gaan:
The tailored design method.
anonimiteit zou ervoor zorgen dat respondenten vragen over gevoelige onderwerpen eerder
Hoboken: Wiley; 2009, 28.
beantwoorden. Respondenten zouden bezorgd zijn over hoe door hen verstrekte informatie
gebruikt wordt en welke personen er toegang toe hebben.1 In het kader van anonimiteit werd
2
2 Jobe JJ, Pratt WF, et al.
onderzoek verricht naar de afnamemodus: schriftelijk, web-based, telefonisch of face-to-face.2
Effects of interview mode on sensitive
Bij zelfrapportage wordt sociaal onwenselijk gedrag zoals alcohol- of drugsgebruik bijvoorbeeld
questions in fertility surveys. In: Lybert
vaker gemeld dan bij face-to-face of telefonische interviews.
Het schaarse onderzoek naar het effect van het garanderen van anonimiteit en vertrouwe-
et al.
Survey Measurement and Process Quality.
New York: Wiley; 1997, 311-329
lijkheid van gegevens bij gevoelige onderwerpen, zoals zelfrapportage van alcohol- en drugsgebruik, laat weinig verschil zien in respons en antwoordverdelingen tussen garanderen van
anonimiteit dan wel vertrouwelijkheid.3 Ook onderzoek naar patiënttevredenheid en anonimi-
3
Moore RS, Ames GM.
Survey confidentiality vs. anonymity:
teit4 met gebruik van de CSQ (Consumer Satisfaction Questionnaire) bij alcoholisten laat geen
Young men’s self-reported substance
verschil zien tussen het aanbieden van vragenlijsten als volledig anoniem (geen mogelijkheid
use.
tot identificatie van de respondent) of vertrouwelijk (antwoorden niet terugkoppelen naar de
Journal of Alcohol and Drug Education 2003;
47(2): 32-41.
behandelaar) noch in respons, noch in antwoordverdelingen. Er is in de context van psychiatrie
nog geen onderzoek uitgevoerd waarbij als conditie expliciet werd gemeld dat de behandelaar
inzage heeft in gegeven antwoorden.
Binnenkort zullen ggz-instellingen cliëntenfeedback-vragenlijsten inbedden in de digitale
4
Leonhard C, Gastfriend DR, et al.
The Effect of Anonymous Vs. Nonanonymous Rating Conditions on patiënt
ROM-omgeving. De scores van cliënten op de ROM-vragenlijsten zijn voor de behandelaars
Satisfaction and Motivation Ratings in a
direct zichtbaar. Die inbedding van cliëntenfeedback in ROM is efficiënter en levert wellicht
Population of Substance Abuse patiënts.
betere respons op. Het is onduidelijk welk effect het afschaffen van de vertrouwelijkheid heeft.
Alcoholism: Clinical and Experimental
Research 1997; 21(4): 627-630.
Is het zo dat cliënten zich minder vrij zullen voelen om hun mening te geven, met een lagere
respons als gevolg, eventueel meer item non-respons, of zelfs antwoordvertekening (bijvoor-
5
beeld sociaal wenselijke antwoorden)?
Kolar T, Kolar I.
Of kan het ook andersom zijn, dat juist het feit dat de cliënt verwacht dat zijn mening wordt
teruggekoppeld aan de behandelaar, de motivatie verhoogt om de lijst zorgvuldig in te vullen?
What respondents expect from
researchers.
Evaluation Review 2008; 32(4): 363-391.
De cliënt vindt dan dat feedback aan de behandelaar nuttig is, dat zo zijn eigen mening meer
meetelt en meegewogen wordt in de behandeling en dat hij als partner in het behandelproces
wordt gezien. In dit ‘shared decision making model’5,6 staat de relatie tussen behandelaar en
6
Goossensen A, Zijlstra P,
Koopmanschap M.
patiënt centraal, en die dicteert ook ‘common interest’, de gedeelde belangen om het behan-
Measuring shared decision making in
deldoel te bereiken. De behandelaar neemt dan kennis van de voorkeuren van de cliënt, diens
psychiatry: skills versus patiënt satis-
wensen over informatievoorzieningen en meedenken over behandeldoelen. Als de behandelaar
inzage krijgt in individuele antwoorden in cliëntenfeedback, kan dat juist de motivatie tot
33
faction.
Patiënt Education and Counseling 2007;
67: 50-56.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
samenwerking verhogen en de ‘patient empowerment’ vergroten.
Het effect van anonimiteit in deze context is echter tot op heden niet eerder onderzocht.
De vraag is dus welke effecten het niet-anoniem of vertrouwelijk aanbieden van een cliëntenfeedback-vragenlijst aan cliënten van ggz-instellingen heeft op respons en gegeven antwoorden.
DE INBEDDING VAN CLIËNTENFEEDBACK IN ROM IS
EFFICIËNTER EN LEVERT WELLICHT BETERE RESPONS OP
RESPONS BIJ CLIËNTERVARINGENONDERZOEK
De response rates in survey-onderzoek daalden de afgelopen decennia7 en die respons is in psychiatrisch onderzoek ook nog extra laag. In een pilot met de veelgebruikte Consumer Quality
Index voor cliëntenfeedback per post werd een netto respons gevonden van gemiddeld 31% bij
verschillende ggz-instellingen.8 In 2008 werden nogmaals bij twintig ggz- en verslavingszorgaanbieders steekproeven getrokken en CQI’s verstuurd.9 De gemiddelde bruto respons in dit
onderzoek was 40% (range 21-57%). Bij een hoge non-respons rijst altijd de vraag in hoeverre
7
er systematische vertekening in de antwoordverdelingen voorkomt. Zo’n non-responsbias kan
Johnson TP, Wislar JS.
de kwaliteit van resultaten van ervaringsonderzoek in de psychiatrie dusdanig aantasten, dat de
Response rates and nonrespons in
uitkomsten niet eenduidig te generaliseren zijn naar de gehele cliëntenpopulatie. Ook bemoei-
surveys.
JAMA 2012; 307(17): 1805-1806.
8
lijkt het de vergelijkbaarheid van gegevens verkregen bij populaties van verschillende instellingen (het zogeheten benchmarken). Het is daarom van belang te streven naar een zo hoog
mogelijk responspercentage.
Wijngaarden B van, Kok I, et al.
Een Consumer Quality Index voor kortdurende ambulante ggz. De ontwikkeling
en psychometrische kwaliteiten van een
HET EXPERIMENT: ANONIEM VERSUS NIET-ANONIEM
vragenlijst voor het meten van cliënt-
Bij de instelling GGZinGeest wordt cliëntenfeedback georganiseerd met schriftelijke vragen-
ervaringen: verslag van een pilotstudie.
lijsten bij verschillende deelpopulaties (klinisch/ambulant, volwassenen/jongeren/ouderen).
Utrecht: Trimbos-instituut; 2007.
Recentelijk is men er overgegaan op het digitaal invullen van vragenlijsten. Om het effect van
9
wel of niet anoniem aanbieden van de vragenlijsten te meten, deden we een experiment met
Wijngaarden B van, Meije D, Kok I.
behulp van deze reguliere dataverzameling. Achthonderd cliënten van de zeven poliklinieken
Het onderscheidend vermogen van een
Consumer Quality Index voor kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg.
Utrecht: Trimbos-instituut; 2008.
van GGZinGeest kregen bij uitschrijving per e-mail een uitnodiging om mee te doen met de
cliëntenfeedback over ambulante zorg door de vragenlijst in te vullen.
De populatie zojuist uitgeschreven volwassen ambulante cliënten van wie een e-mailadres
beschikbaar was (50% van alle uitgeschreven cliënten), werd vanaf december 2012 tot en met
10
maart 2013 benaderd om mee te doen in één van twee condities, anoniem of niet-anoniem,
Krosnick JA, Fabrigar LR.
met een op de CQI gelijkende vragenlijst.
Designing rating scales for effective
measurement in surveys. In: Lyberg L,
Biemer P, Collins M, et al. Survey meas-
De vragenlijst die door GGZinGeest wordt gebruikt bij de niet-verplichte cliëntenfeedback
is goeddeels gebaseerd op de Consumer Quality Index (CQI) met één verschil: de ja-nee ant-
urement and process quality.
woordalternatieven zijn vervangen door 7-puntsschalen. Zulke antwoordschalen zijn gevoeliger,
New York: Wiley; 1997, 141-164.
betrouwbaarder en informatiever.10
34
ONDERZOEK | ANONIMITEIT GARANDEREN IN VRAGENLIJSTONDERZOEK: EEN GEPASSEERD STATION?
De digitale uitnodigingsbrief maakte het verschil tussen de twee condities van aanbieden.
In de anonieme conditie was de volgende formulering opgenomen: ‘Alle gegevens zullen vertrouwelijk worden verwerkt. Uw hulpverleners weten niet of u wel of niet meegedaan heeft en
wat u heeft geantwoord: Uw behandelaar krijgt geen inzage in uw antwoorden.’ In de aanbiedingsmail van de niet-anonieme conditie stond: ‘Uw behandelaar krijgt inzage in de antwoorden
die u geeft, zodat uw behandelaar kan leren van uw ervaringen. Op deze manier hopen wij in
de toekomst de kwaliteit van onze zorg te kunnen behouden of verbeteren.’
Na ongeveer een week werd een eerste reminder gestuurd aan mensen die nog niet hadden
gereageerd en een tweede na ongeveer drie weken. Ook in de reminders werden de desbetreffende formuleringen opgenomen. Benaderde cliënten konden in de uitnodigingsmail een link
aanklikken die hen naar de elektronische vragenlijst leidde. In de mail was ook een zogenoemde
‘weigerknop’ opgenomen. Dit om zogenaamde ‘harde weigeraars’ de kans te geven onmiddellijk
aan te geven dat zij niet meer benaderd wilden worden voor dit onderzoek. Dan werd vervolgens
alleen nog de vraag gesteld waarom men niet aan het onderzoek wilde meedoen. Vervolgens
werden effecten op respons en antwoordverdelingen onderzocht.
(FIGUUR 1)
RESPONS IN DE ANONIEME EN NIET-ANONIEME CONDITIE
uitgeschreven cliënten
van augustus 2012
t/m 22 februari 2013:
n=1536
anoniem verstuurd
n=401
respons anoniem
n=111 (27,7%)
niet anoniem verstuurd
n=399
respons niet-anoniem
n=101 (25,3%)
cliënten met
e-mailadres
n=800 (52%)
RESPONS EN SCORES
Anoniem dan wel niet-anoniem benaderen van cliënten voor cliëntenfeedback heeft geen effect
op het responspercentage. In figuur 1 is te zien dat de percentages ingevulde vragenlijsten, 28
in de anonieme conditie tegen 25 in de niet-anonieme conditie, elkaar niet ontlopen. Toetsing
leverde geen significant verschil op: χ2=0,58, p>0,1. Overigens is een respons van 26% bij GGZ
inGeest normaal voor cliëntenfeedback in de afgelopen tien jaar. Ook bij onderzoek met schriftelijke vragenlijsten werden vergelijkbare percentages gevonden.
Er is tevens geen verschil tussen het aantal weigeraars per conditie. Er waren in totaal 60
harde weigeringen, 29 in de anonieme en 31 in de niet-anonieme conditie: χ2=0,08, p>0,1.
35
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
In tabel 1 zijn de resultaten van de gegevensverzameling weergegeven. Er zijn schaalscores
berekend door het gemiddelde te nemen van een set vragen die per thema samen een schaal
vormen. Hierbij lopen de antwoordschalen veelal van 1 tot en met 7, waarbij een hoger gemiddelde gunstiger is. Ook de gemiddelden en spreiding van de zogenoemde ‘ultimate questions’
(de rapportcijfers voor behandeling en instelling en de vraag of de instelling zou worden aanbevolen door de respondent) zijn in de tabel opgenomen.
(TABEL 1)
RESULTATEN SCHAALSCORES EN 'ULTIMATE QUESTIONS'
SCHAALSCORE BEREIKBAARHEID BEHANDELAAR
SCHAALSCORE INFORMATIE OVER BEHANDELING
SCHAALSCORE INFORMATIE OVER MEDICATIE
SCHAALSCORE INFORMATIE OVER CLIËNTENRECHTEN
SCHAALSCORE KEUZEMOGELIJKHEDEN
SCHAALSCORE BEJEGENING DOOR BEHANDELAAR
SCHAALSCORE AFSTEMMING ZORG VERSCHILLENDE BEHANDELAARS
SCHAALSCORE INFORMATIE UITWISSELING BEHANDELAARS*
SCHAALSCORE VERVULLING HULPWENSEN
SCHAALSCORE AFRONDING BEHANDELING
SCHAALSCORE VERANDERING IN KLACHTEN EN FUNCTIONEREN
RAPPORTCIJFER BEHANDELING
RAPPORTCIJFER INSTELLING
INSTELLING AANBEVELEN
36
AANTAL
GEMIDDELDE
STAND.
MINIMUM MAXIMUM
DEVIATIE
ANONIEM
110
3,6
1,1
1
7
NIET - ANONIEM
98
3,4
1,2
1
7
ANONIEM
111
4,5
1,2
1
7
NIET - ANONIEM
101
4,6
1,6
1
7
ANONIEM
61
4,6
1,1
2
7
NIET - ANONIEM
64
4,4
1,5
1
7
ANONIEM
110
3,6
1,4
1
7
NIET - ANONIEM
101
3,7
1,2
1
6,3
ANONIEM
111
3,8
1,1
1
7
NIET - ANONIEM
101
4,0
1,2
1
7
ANONIEM
111
5,0
1,1
1
7
NIET - ANONIEM
100
5,3
1,3
2
7
ANONIEM
41
4,2
1,6
1
6
NIET - ANONIEM
34
4,1
1,5
1
5,3
ANONIEM
28
1,4
0,5
1
2
NIET - ANONIEM
22
1,4
0,5
1
2
ANONIEM
107
4,5
1,3
1
7
NIET - ANONIEM
100
4,8
1,5
1
7
ANONIEM
78
4,2
1,3
1
7
NIET - ANONIEM
70
4,6
1,7
1
7
ANONIEM
107
4,4
1,4
1
7
NIET - ANONIEM
100
4,6
1,5
1
7
ANONIEM
107
6,7
1,9
1
10
NIET - ANONIEM
97
6,8
2,2
1
10
ANONIEM
106
6,8
1,9
1
10
NIET - ANONIEM
98
6,6
2,2
1
10
ANONIEM
106
4,5
1,5
1
7
NIET - ANONIEM
100
4,6
1,8
1
7
F
SIGNIFICANTIE
1,0
P=0,3
0,6
P=0,4
0,6
P=0,4
0,1
P=0,8
0,6
P=0,4
1,7
P=0,1
0,1
P=0,8
0,6
P=0,4
2,1
P=0,1
2,0
P=0,2
1,8
P=0,2
0,1
P=0,8
0,2
P=0,6
0,6
P=0,4
ONDERZOEK | ANONIMITEIT GARANDEREN IN VRAGENLIJSTONDERZOEK: EEN GEPASSEERD STATION?
Bij toetsing zien we geen significante verschillen in gemiddelde schaalscores tussen de anonieme
en niet-anonieme condities, uitgedrukt in flink hoge p-waarden. Ook als we een coulante p-waarde
kiezen van 0.05 zien we geen significante verschillen. Ook voor de ‘ultimate questions’ − de rapportcijfers en de aanbevelingsvraag − zien we geen enkel significant verschil in gevonden gemiddelde
waarden tussen de condities. De resultaten van de afzonderlijke vragen geven hetzelfde beeld: geen
significante verschillen tussen condities.
Het gemiddeld aantal ontbrekende antwoorden van respondenten voor 53 ervaringsvragen is 1,5
(SD 2,6). De range loopt van 0 tot 14. Er is wederom geen verschil tussen de condities: voor de
anoniem benaderden is het gemiddelde 1,6 (SD 2,9) en voor de niet-anoniem benaderden 1,4 (SD
2,1), F=0,4, p=0,5.
Als laatste is bekeken of er verschillen in demografische kenmerken bestonden tussen de condities: Ook hier zijn geen verschillen gevonden. De gemiddelde leeftijd in de anonieme conditie
was 42, in de niet-anonieme 40 (F=1,9, p=0,2). In de anonieme conditie was 64% vrouw, versus
57% in de niet-anonieme conditie (χ2=1,0, p=0,2). Een van de eerste vragen uit de CQI betreft de
klachten waarvoor men hulp heeft gezocht, een probleemdefinitie door de cliënt, een benadering
van diagnose. Er zijn twaalf klachten, lopend van depressie, angst, eetproblemen tot aan rouw uitgevraagd. Bij geen enkele klacht werd een verschil aangetroffen in verdeling over de condities van
het experiment.
RESPONDENTEN WILLEN NIET BEHANDELD WORDEN ALS PASSIEVE
INSCHIKKERS, MAAR ALS EISENDE INDIVIDUEN DIE PERSOONLIJK,
RESPECTVOL EN EFFICIËNT WORDEN BEHANDELD
CONCLUSIES: RUIL EN RESPECT
Het toevoegen van cliëntenfeedback-vragenlijsten aan een ROM-pakket, waarbij de antwoorden ter inzage zijn voor behandelaars, zal geen groot probleem vormen wat betreft anonimiteit.
We hebben in dit onderzoek geen verschillen gevonden in respons of ervaringen die toe te
wijzen zijn aan één van de condities: het garanderen van de anonimiteit van de respondenten
of niet bij onderzoek naar cliëntenfeedback. Misschien vinden ggz-cliënten het ook belangrijk
dat hun antwoorden juist behandelaars bereiken, zodat er werkelijk wat mee gebeurt. Het feit
dat de antwoorden worden gebruikt ter verbetering van de behandelrelatie kan doorgaan voor
een feedbackloop in een sociale ruil. De respondent kan intrinsieke winst behalen als zijn
antwoorden gebruikt worden door de behandelaar(s).
Kolar5 stelt dat deelname aan onderzoek enerzijds kan berusten op sociale motivaties,
algemeen belang en praktische verbeteringen. Anderzijds kunnen individuele nutoverwegingen
of het verwachte individuele nut van groter belang zijn bij deelname. Wellicht kan het directe
individuele gebruik van antwoorden voor shared decision making juist een beroep doen op
deze individuele nutmotivatie tot deelname. Kolar concludeert ook dat in de laatste decennia
37
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
motivaties veranderen van ‘bijdrage aan sociaal-maatschappelijk nut’ naar ‘individuele winst’;
respondenten willen niet behandeld worden als passieve inschikkers, maar als eisende individuen
die persoonlijk, respectvol en efficiënt worden behandeld.
Als men respondenten belooft hun antwoorden te gebruiken om het behandelproces te
verbeteren, moet men zich echter wel kunnen houden aan die belofte. Dit impliceert gerichte
inspanningen, namelijk dat behandelaars ook actief kennis moeten nemen van de antwoorden
van hun cliënten en er consequenties aan verbinden. Bovendien kunnen leidinggevenden de
feedback van de cliënt over de behandelaar, werkprocessen of kenmerken van de organisatie
gebruiken.
Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de respons bij cliëntenfeedback in de psychiatrie
erg laag is. Wellicht zal deze respons – op den duur – stijgen bij opname in het ROM-pakket
meetinstrumenten. Het blijft echter onduidelijk of non-respondenten wezenlijk verschillen van
respondenten wat betreft kenmerken, ervaringen en tevredenheid.
Beperking aan dit onderzoek is dat het inzicht ontbreekt of behandelaars de ROM- of cliëntenfeedbackresultaten daadwerkelijk bespreken met hun cliënten. Daarnaast vond dit onderzoek
uitsluitend plaats bij ambulant behandelde volwassenen. Het verdient aanbeveling ook bij andere
doelgroepen, vooral klinisch opgenomen cliënten, te bezien welke invloed anonimiteit heeft bij
cliëntenfeedback.
SAMENVATTING
In een veldexperiment met vragenlijsten voor cliëntenfeedback werd
het effect van het wel of niet garanderen van anonimiteit onderzocht.
De ene conditie bevatte de uitnodigingstekst waarin benadrukt werd
dat de behandelaar geen inzage had in de antwoorden. In de andere
conditie werd juist benadrukt dat de behandelaar inzage kreeg, om
aldus de behandeling te kunnen verbeteren. Bij cliëntenfeedback is er
op de respons geen verschil te constateren tussen de twee condities.
Er is geen effect van wel of niet anoniem benaderen op de verkregen
gegevens qua schaalscores en antwoordverdelingen.
De benaderingswijze van respondenten voor cliëntenfeedback waarbij
vertrouwelijkheid en anonimiteit wordt gegarandeerd, is dus niet nodig.
In een ROM-pakket kunnen cliëntenfeedback-vragenlijsten zonder
probleem samengevoegd worden.
38
Dr. S. Draisma is senior onderzoeker/methodoloog bij GGZinGeest.
[email protected]
Drs. L. Kemmeren is junior onderzoeker/psycholoog bij GGZinGeest.
Dr. J. Theunissen is senior onderzoeker/psycholoog bij GGZinGeest.
GEZIEN EN GELEZEN | RECENSIES
GEZIEN EN GELEZEN
FILM
MOEDERS
SPRINGEN NIET
VAN FLATS
Documentaire van Elena Lindemans, door
de VARA uitgezonden op 24 februari 2014.
(Te zien via http://docu.vara.nl)
DOOR:
Rob Houtepen
Ethicus, Universiteit Maastricht
Documentairemaker Elena Lindemans was
voormalige behandelaren alsnog een soort
26 jaar toen haar moeder in Heerenveen van
‘diagnose’ stelt, iets met een ernstige
de twaalfde verdieping van een flat sprong.
stressstoornis met niet nader gespecificeerde
Zij zag haar van origine vrolijke en vrijge-
neurobiologische achtergrond. ‘Ik vind het wel
vochten moeder door een destructief
fijn te horen dat het dan toch een klein beetje
huwelijk wegzakken in jaren van diepe
een stempel heeft gekregen. Het leek nu te
ellende: ‘Angsten, paniekaanvallen en
lang of het haar karakter was en ze het zichzelf
niet helpen.’ Het herhaaldelijke verzoek leidde
daarbij voortdurende pijnlijke verkrampin-
een beetje aandeed, maar het is dus echt een
ook tot een eenmalig en kennelijk vruchteloos
gen slopen op den duur iedereen.’ Uiteinde-
ziekte geweest.’
gesprek met psychiater Fons Tholen,
lijk legden moeders toenmalige levenspart-
Lindemans analyseert mooi dat haar actuele
voorzitter van de commissie die de
ner en haar dochters zich neer bij haar
behoefte aan actieve verwerking wordt
NVvP-richtlijn over hulp bij zelfdoding
zelfdoding als iets onvermijdelijks, iets dat
getriggerd door haar eigen verse moeder-
opstelde. Lindemans stelt hem nu de simpele
door moeder alleen als een verlossing kon
schap. Haar onderzoek in en rond de fatale flat
vraag: ‘Waarom kreeg mijn moeder geen
worden ervaren.
helpt haar om ook oog te krijgen voor het
euthanasie?’ Hij zag toen nog behandelper-
trauma van degenen die haar moeder destijds
spectieven en nu pas hoorde hij van haar
VERLANGEN NAAR DE DOOD
vonden. Andersom helpt het hen om het
dochter dat het toch fataal was afgelopen.
Haar moeders doodswens wordt indringend
achtergrondverhaal van deze vrouw te horen
De toenmalige huisarts komt nu met de
geciteerd: ‘Mijn wil is weg, ik heb geen wil
uit de mond van haar uiteindelijk accepteren-
ruiterlijke erkenning dat hij toen te bang was
meer. … Ik kan niet meer stilzitten. Ik kan niet
de dochter.
voor de rompslomp, en betuigt op indrukwek-
meer voor mezelf zorgen. Ik word hartstikke
kende wijze zijn spijt. ‘Zij is alleen weggegaan
gek, ik ben het eigenlijk al. Ik wilde dood, ze
AANKLACHT TEGEN DE GGZ
en jullie bleven alleen achter. Ik was nog niet
moeten me dood maken. … Laat me gaan, laat
Het wantrouwen tegen de ggz werd eerst al
zover.’ Zo beklijft bij Lindemans het beeld van
me gaan.’
gevoed toen haar moeder te horen kreeg:
haar moeder als slachtoffer van falende
De dochter vertolkt het blijvende gevoel van
‘Mevrouw, u wilt gewoon niet beter worden. U
hulpverlening. Volgens de introductie
schuld en zelfs medeplichtigheid, ondanks
wilt ziek zijn, u wilt aandacht.’ En later werd
behandelt de documentaire ‘op wat voor
jaren van intensieve persoonlijke hulp. Het
haar euthanasieverzoek kennelijk niet serieus
manier mijn moeder gedwongen werd haar
helpt al een beetje als een van de vele
genoeg in behandeling genomen: ‘Wij gaan u
leven te beëindigen.’
39
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
BOEK
E. BOHLMEIJER, L. BOLIER, G. WESTERHOF, & J.A. WALBURG
(2013)
HANDBOEK POSITIEVE PSYCHOLOGIE
THEORIE, ONDERZOEK, TOEPASSINGEN
Amsterdam: Boom, 416 p., € 39,50
DOOR:
Annemarie Huiberts
Psycholoog, Arnhem
Als geboren pessimist voelde ik aanvankelijk
welbevinden kunnen realiseren. Daaruit blijkt
sche status consistent samen met een lager
de nodige weerstand tegenover de positieve
dat floreren loont. Competenties als optimis-
psychologisch en sociaal welbevinden. Ook
psychologie. Het leek me een gekunstelde,
me, en vergevingsgezindheid hebben gunstige
besteedt het handboek weinig aandacht aan
naïeve en bij voorbaat tot mislukken
effecten op de lichamelijke en geestelijke
die andere factor: onze genen. Hierdoor bestaat
gedoemde onderneming om altijd maar
gezondheid. Bovendien is het mogelijk om deze
het gevaar dat de positieve psychologie het
gelukkig te willen zijn en de wereld door
competenties te vergroten; zelfs minimale
omgekeerde bereikt van wat zij beoogt.
een roze bril te bekijken. Gelukkig wordt in
oefeningen, zoals iedere avond stilstaan bij
Wanneer mensen niet gelukkig, succesvol of
dit handboek meteen al korte metten
drie positieve gebeurtenissen, hebben al een
gezond zijn, gaan ze dat vooral aan zichzelf
gemaakt met de definitie van gezondheid
klein effect.
wijten.
van de WHO als ‘een staat van compleet
Deel 3 van het handboek behandelt vier settings
fysiek, sociaal en mentaal welzijn’. Wij
waarbinnen de positieve psychologie actief is:
SOM DER DELEN
mensen moeten ons juist leren verzoenen
de ggz, de forensische zorg, organisaties en
In Deel 4, over implementatie, ligt het accent
met voortdurende verandering en met onze
school. In beide laatste settings wordt niet
op het bereiken van de einddoelgroep via het
eigen vergankelijkheid. En daarbij kan de
alleen gewerkt met individuele interventies,
internet met hulp van positieve technologie.
positieve psychologie helpen. Bohlmeijer
maar ook met interventies op mesoniveau, die
Daarna eindigt het boek nogal abrupt. De
noemt als doel van de positieve psychologie
een optimale school- of werkomgeving moeten
redactie blikt terug, noch vooruit. Hierdoor
om mensen te helpen floreren, om niet
bewerkstelligen. Een hoofdstuk over het
blijft dit eerste Nederlandstalige handboek
alleen een plezierig, maar ook een beteke-
macroniveau, over politiek beleid dat gericht is
voor mij gelijk aan, en niet meer dan, de som
nisvol en betrokken leven te leiden. Floreren
op het creëren van gunstige levensomstandig-
der delen. Maar dat is al heel wat. Want het zijn
kent daarmee dezelfde dimensies als
heden, ontbreekt.
zonder uitzondering inspirerende en goed
welbevinden: een emotionele, een psycholo-
Dit speelt critici wellicht in de kaart. Een
doortimmerde delen, die zelfs mij als pessimist
gische en een sociale dimensie.
veelgehoord verwijt aan positieve psychologie
hoopvol stemmen over de mogelijkheden om
is immers dat zij er te makkelijk aan voorbijgaat
als mens te groeien: enerzijds door het nemen
MACRONIVEAU ONDERBELICHT
dat sommige omstandigheden (bijv. armoede)
van verantwoordelijkheid voor onze schaduw-
Na deze opmaat worden in Deel 2 de compe-
mensen beduidend minder kans geven om te
zijden en anderzijds door het cultiveren van
tenties beschreven waarmee mensen een hoger
floreren. Zo hangt een lagere sociaal-economi-
onze goede kanten.
40
GEZIEN EN GELEZEN | RECENSIES
BOEK
M.G. CRASKE & D.H. BARLOW
(2013)
DOOR:
BEHANDELGIDS
ANGST EN
PANIEK.
Willemijn Scholten
Psychotherapeut/GZ-psycholoog/onderzoeker,
GGzinGeest, Amsterdam
(MET THERAPEUTENHANDLEIDING)
Dit heeft mijns inziens echt een toegevoegde
Amsterdam Nieuwezijds, 214 p., € 34,95
waarde in de behandeling. Oefenen met het
oproepen van de klachten in de angstopwekkende situaties en interoceptieve exposureoefeningen volgen pas hierna.
ADEMHALINGSOEFENINGEN
LATE BLOOTSTELLING
Nieuwe boeken van grootheden als Craske
Vervolgens wordt de stap gezet naar exposure
De volgorde van de interventies vind ik niet
en Barlow maken meteen nieuwsgierig. Ik
in vivo, waarbij de nadruk niet meer ligt, zoals
logisch. Ik zou eerst de cognitieve interventies
had er zin in, maar raakte licht ontmoedigd
voorheen, op uitdoving van de angst, maar op
aanbieden en pas daarna werken aan exposure
toen ik de therapeutenhandleiding en het
disconfirmatie van de catastrofale gedachten en
in vivo: de patiënt daadwerkelijk blootstellen aan
cliëntenwerkboek ontving, wat een lijvige
het leren verdragen van angst. Daarna volgen
angstopwekkende situaties. Het slothoofdstuk
werken! Zowel therapeuten als cliënten
ademhalingsvaardigheden, een interventie waar
over terugvalpreventie is belangrijk en nuttig.
betalen € 34,95 voor de boeken, iets wat ik in
niet alle therapeuten achter staan. De auteurs
De medicatieafbouw volgt na de behandeling.
ieder geval niet aan mijn cliënten zou durven
vinden dat de ademhalingsoefeningen kunnen
De motivatie hiervoor is merkwaardig. De
vragen om aan te schaffen. De behandelgid-
helpen om de angst de baas te blijven, maar dat
auteurs beschrijven zelf de hoge terugvalper-
sen zijn bedoeld voor de behandeling van
ze niet gebruikt mogen worden om rustiger te
centages na het afbouwen van antidepressiva
mensen met een paniekstoornis met of
worden. Dit lijkt mij een verwarrende bood-
en het gevaar van contextafhankelijk leren
zonder agorafobie.
schap voor de patiënt. Je leert namelijk een
wanneer medicatiegebruik gecombineerd
vorm van veiligheidsgedrag aan (‘als je de
wordt met CGT. Dat zou dus eerder pleiten
Er bestaan al aardig wat boeken over deze
ademhalingsoefening gebruikt zul je de angst
voor afbouw van medicatie voorafgaand aan
behandeling, maar de therapeutenhand-
aankunnen), terwijl je dat aan de andere kant
of eerder in de behandeling.
leiding belooft nieuwe technieken en nieuw
juist probeert af te bouwen (‘je hebt niets
materiaal voor supervisoren. De methode
bijzonders nodig om een paniekaanval aan te
NASLAGWERK
omvat een individuele behandeling van
kunnen’).
Nieuwe technieken heb ik niet ontdekt, maar
ongeveer twaalf sessies die ook in een groep
Hierna volgen de denkvaardigheden, cognitieve
de boeken zijn zeer bruikbaar, vooral als naslag-
gegeven kan worden. Een grote kracht van het
interventies. Naast de standaard uitdaagtech-
werk en bij supervisie. Een goede service van de
protocol is de uitgebreide aandacht voor
nieken wordt hier aandacht besteed aan de
uitgever is het gemakkelijk kunnen downloaden
psycho-educatie in het begin van de behande-
ergste paniekaanval die iemand ooit heeft
van de registratieformulieren die bij de behande-
ling, een stap die vaak te weinig aandacht
gehad. Die wordt opnieuw geanalyseerd om er
ling gebruikt worden. Voor de behandeling van
krijgt maar juist heel belangrijk is om patiënten
inzicht in te krijgen en zodoende minder tegen
cliënten ga ik vooral de formulieren gebruiken,
te motiveren.
toekomstige paniekaanvallen op te hoeven zien.
maar dan in een andere volgorde.
41
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
BOEK
P. EMMELKAMP & C.A.L.
HOOGDUIN (2013)
DOOR:
Hester den Hartog
VAN MISLUKKING
NAAR SUCCES
IN DE
PSYCHOTHERAPIE
Klinisch psycholoog/psychotherapeut,
Riagg Rijnmond, Schiedamtevens eigen
praktijk in Gouda
Amsterdam: Boom, 652 p., € 74,50
Het ziet eruit als een bijbel, voelt als een
bijbel en het wijst ons de weg van mislukking naar succes in de psychotherapie.
Nee, op bescheidenheid kan men het nieuwe
boekuit de ‘Hoogduinstal’ niet betrappen.
VOORAL AS I
alleen ter sprake onder de noemers comorbidi-
Het is bedoeld als aanvulling op het even
In deel II worden van twintig min of meer
teit, lastige interactiestijlen en het motiveren
lijvige ‘Protocollaire behandelingen in de
protocollaire behandelingen de valkuilen,
van patiënten. Alleen de borderline persoon-
ambulante geestelijke gezondheidszorg’
mislukkingen en oplossingen besproken door
lijkheidsstoornis wordt apart besproken, en
(Amsterdam, 2004) en besteedt ruim
diverse auteurs, allen specialist in de desbetref-
daarvan ook maar één behandeling, de
aandacht aan mislukkingen in psychothera-
fende therapie. Nadeel is dat de hoofdstukken
dialectische gedragstherapie. Heel jammer dat
peutische behandelingen. Dat is natuurlijk
nogal verschillen qua opzet, diepgang en niveau.
er geen aandacht is voor de cluster A en cluster
prijzenswaardig, helemaal als je bedenkt
Wat opvalt, is dat er ruime aandacht is voor de
C persoonlijkheidsstoornissen en de moeilijk-
dat gemiddeld een op de drie behandelingen
zogenaamde as I-stoornissen, met name de
heden in de behandeling daarvan. Ik had het
niet succesvol wordt afgesloten.
angststoornissen. Verder worden maar liefst
logisch gevonden als andere evidence-based
twee hoofdstukken gewijd aan de depressieve
behandelingen, zoals schematherapie,
TERUGVALPREVENTIE
stoornis, namelijk een hoofdstuk over cognitieve
mentalization based treatment en transference
Het boek opent met een aantal algemene
therapie en een over interpersoonlijke therapie.
focused therapy hier ook een plek hadden
hoofdstukken: over het belang van motiveren
De keuzes van de auteurs neigen behalve naar
gekregen.
van patiënten, over het gebruik van Routine
de as I-stoornissen ook naar de meer ‘exotische’
Outcome Monitoring, over het gebruik van
stoornissen, zoals conversie, tics en primair
ACCEPTEREN
socratisch motiveren. Verder gaat het over
vaginisme. Natuurlijk zijn deze stoornissen
De voorkant van het boek toont een mooi
et management van een behandeling en het
relevant, moeilijk te behandelen en daarom
schilderij: ‘De Messiaansche verwachting’.
gebruik van evaluaties, waarbij naast het
verdienen zij aandacht in een boek als dit.
Vraag is wat de auteurs hiermee bedoelen.
intaketeam ook een outtaketeam aanbevolen
Hopelijk dat we als hulpverleners, nadat we
wordt. Ook wordt een hoofdstuk gewijd aan
DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE
de behandeling zo goed mogelijk hebben
de rol van etnische invloeden in mislukte
Het hele spectrum van de as II-stoornissen
uitgevoerd, ook moeten accepteren dat niet
behandelingen. Afgesloten wordt met een
komt er echter zeer bekaaid vanaf. Deze toch
iedereen beter wordt. We zijn tenslotte de
pleidooi voor terugvalpreventie.
veel voorkomende stoornissen komen eigenlijk
Messias niet.
42
WETTEN | AAN DE SLAG MET DE JEUGDWET
WETTEN
NIEUWE WET- EN REGELGEVING
VOOR DE GEZONDHEIDSZORG.
DEZE SERIE STAAT ONDER REDACTIE
VAN ADGER HONDIUS EN REMBRANDT
ZUIJDERHOUDT.
Alice Broersma,
jurist bij Accare
[email protected]
AAN DE SLAG
MET DE JEUGDWET
Op 1 januari 2015 gaan de regels in de jeugd-ggz flink veranderen. Dan treedt de
Jeugdwet in werking. Het huidige jeugdzorgstelsel gaat over de kop. De colleges
van B&W van de 403 gemeenten worden straks verantwoordelijk voor alle jeugdhulp en de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclasseringmaatregelen voor de jeugdigen en gezinnen in hun gemeente. Dit omvat de
huidige jeugdzorg, jeugdbescherming, jeugdreclassering, zorg voor jeugdigen met
een licht verstandelijke beperking en de jeugd-ggz.
-„
43
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
van zorgverzekeraar is
“ Switchen
gemakkelijk, maar verhuizen
voor de gewenste zorg gaat ver
”
JEUGDHULPPLICHT
De Zorgverzekeringwet en de AWBZ zijn straks niet meer van
kracht van de jeugdige, het gezin en het netwerk het beste kan
toepassing op minderjarigen. Het recht van kinderen op zorg
worden ingezet. De gemeente neemt een 'verleningsbeslissing'
wordt vervangen door een jeugdhulpplicht voor de gemeente.
nadat een deskundige heeft beoordeeld dat de jeugdige en het
De gemeente moet zorg dragen voor de noodzakelijke jeugd-
gezin er op eigen kracht niet uitkomen en dat daadwerkelijk
hulp, ongeacht of het budget nu op is of niet. Maar in de
jeugdhulp nodig is. Deze beoordeling kan bijvoorbeeld
praktijk zal het niet nakomen van deze plicht door de gemeente
plaatsvinden in een sociaal wijkteam. Ook de gecertificeerde
alleen via bezwaar- en beroepsprocedures aan te vechten zijn
instelling kan bepalen welke jeugdhulp nodig is in het kader
en niet iedereen is daartoe in staat of bereid.
van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering-
De opmerking ‘Bij de jeugdzorg worden jongeren niet meer
maatregel.
naar de psychiater gestuurd, maar naar de voetbalclub’ van
Als jeugdigen en ouders het niet eens zijn met de verleningsbe-
burgemeester Jorritsma van Almere zorgde voor grote onrust.
slissing dan kunnen ze een bezwaarprocedure starten bij de
Staatssecretaris Van Rijn van VWS haastte zich te benadrukken
gemeente, zo nodig een beroepsprocedure bij de kinderrechter
dat iedereen die dat nodig heeft via de huisarts of de gemeente
en hoger beroep bij de Centrale Raad van Beroep.
recht op de juiste zorg heeft. Of een cliënt recht op een second
De status van de wijkteams moet goed worden bekeken.1 Veel
opinion heeft en hoe ruim de keuzevrijheid van de cliënt zal
teams bestaan uit zorgverleners die in dienst blijven bij hun
zijn, behoort tot de beleidsvrijheid van de gemeente. Verschillen
eigen werkgever. Bij wie ligt dan de verantwoordelijkheid? Bij
tussen gemeenten en daarmee rechtsongelijkheid is een
wie kunnen cliënten een klacht indienen? Wie is aansprakelijk?
mogelijk risico. Switchen van zorgverzekeraar is gemakkelijk,
Wie meldt bij het Advies- en Meldpunt Huiselijk geweld en
maar verhuizen voor de gewenste zorg gaat ver. De jeugd-ggz
Kindermishandeling? En wie hakt de knopen door bij verschil-
krijgt straks te maken met eisen en regels die per gemeente
len van inzicht? Hoe is de privacy van cliënten gewaarborgd?
(voor de zorg aan minderjarigen) én per zorgverzekeraar (voor
Welke eisen worden er gesteld aan de deskundigheid van
de zorg aan cliënten vanaf 18 jaar) kunnen verschillen. Dit kan
degene die de beoordeling doet?
leiden tot een toename van bestuurlijke drukte en regeldruk,
terwijl dat juist niet de bedoeling is van de Jeugdwet.
VERWIJSMOGELIJKHEID
De verwijsmogelijkheid van artsen en medisch specialisten
TOEGANG
blijft behouden. Huisartsen, medisch specialisten en jeugd-
De gemeente is alleen gehouden een voorziening voor
artsen mogen straks verwijzen naar alle vormen van
jeugdhulp te treffen als de jeugdige en zijn ouders er op eigen
jeugdhulp. De gemeente moet deze verwijzing accepteren
kracht niet uitkomen en jeugdhulp nodig is. In een ‘keukenta-
en de jeugdhulp vervolgens ook toegankelijk maken. Wel zijn
felgesprek’ wordt eerst in beeld gebracht wat de hulpvraag is,
er drempels. De jeugdhulp wordt namelijk alleen vergoed als
hoe de persoonlijke situatie is en op welke manier de eigen
de arts verwijst naar een door de gemeente gecontracteerde
44
WETTEN | AAN DE SLAG MET DE JEUGDWET
jeugdhulpaanbieder. Als de noodzakelijke zorg daar niet kan
behandeling van het wetsvoorstel Verplichte GGZ
worden geboden kan de gemeente alsnog een ander contrac-
afgewacht (dat overigens nog nauwelijks lijkt aan te sluiten bij
teren of een PGB geven. De jeugdhulp moet bovendien
de Jeugdwet). Dit wetsvoorstel ligt op dit moment bij
binnen de kaders blijven van de gemeentelijke verordening
de Tweede Kamer.
en het contract tussen de gemeente en jeugdhulpaanbieder
(bijvoorbeeld over de vorm van jeugdhulp, de frequentie en
PRIVACY
de termijn). De artsenverwijzing is verankerd in de Jeugdwet
Gemeenten krijgen straks ontzettend veel gegevens over
als het gaat om individuele gevallen, maar gemeenten hebben
burgers en veel ouders zijn bang dat gemeenteambtenaren
wel mogelijkheden om verwijsgedrag te beïnvloeden.
straks toegang krijgen tot medische dossiers of gegevens van
verschillende domeinen aan elkaar zullen koppelen. Het be-
SAMENHANG MET ANDERE WETGEVING
roepsgeheim blijft echter in de volle omvang bestaan. Het
Sommige wetten gelden straks niet meer voor de jeugd-ggz,
beroepsgeheim uit de WGBO en de BIG kan echter botsen met
zoals de Wet Klachtrecht Cliënten Zorginstellingen (WKCZ),
andere doelen en invulling van de Jeugdwet, zoals verdergaan-
de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Medezeggenschap
de samenwerking en inrichting van sociale wijkteams. Daar-
Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) en de Wet op de Jeugd-
naast worden de verplichtingen en mogelijkheden voor
zorg. De inhoud van deze wetten is weliswaar grotendeels
gegevensuitwisseling uitgebreid. Er staat een informatiever-
overgezet in de Jeugdwet, maar door het gebruik van andere
plichting aan de gezinsvoogd in het wetvoorstel herziening
terminologie en de plaatsing van het kwaliteitskader in
kinderbeschermingsmaatregelen (verwachte inwerkingtreding
een andere context krijgen sommige regels een andere
ook op 1 januari 2015). In de Jeugdwet wordt de Verwijsindex
uitwerking in de praktijk. De Wet Beroepen in de Individuele
Risicojongeren uitgebreid met een gezinsfunctionaliteit, dit
Gezondheidszorg (BIG) en de Wet Geneeskundige Behande-
houdt in dat bij een melding ook de kinderen van dezelfde
lingsovereenkomst (WGBO) blijven wel van toepassing op
ouders of kinderen die op hetzelfde adres wonen getoond
de jeugd-ggz. Daar waar sprake is van geneeskundige
worden. Persoonsgegevens moeten aan de gemeente worden
behandeling geldt de WGBO in plaats van § 7.3 van de
verstrekt in plaats van aan de zorgverzekeraar, ten behoeve
Jeugdwet, de paragraaf over toestemming, dossier en
van de facturering en ten behoeve van beleidsinformatie. Er
privacy. Jeugd-ggz is geneeskundige behandeling in de zin
rust een belangrijke taak bij behandelaars in de jeugd-ggz om
van de WGBO, ook als deze behandeling wordt uitgevoerd
niet alleen het beroepsgeheim goed te bewaken maar ook
door niet-artsen.
vooral de waarde van het beroepsgeheim steeds te benadruk-
De Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen
ken in de contacten met gemeenten en collega-zorgaanbieders.
(BOPZ) blijft van toepassing op gedwongen jeugd-ggz, ook
Het beroepsgeheim is niet alleen een last maar kan juist in het
al valt deze straks onder de verantwoordelijkheid van de
belang zijn van kinderen om hun ouders te helpen om de
gemeente. Het is de bedoeling dat de wetgeving voor de
veiligheid voor hun kinderen te vergroten. 2
gesloten jeugdzorg en de gedwongen jeugd-ggz later wordt
Aan de slag met de Jeugdwet zal een spannende zoektocht
geharmoniseerd. Daarvoor wordt eerst de parlementaire
worden.
NOTEN
1 Zie http://kennisnetjeugd.nl/blog/69-juridische-aansprakelijkheid-in-wijkteams-onderbelicht
2 Broersma A.
(blog van Cecile van Houdt).
Kind en Adolescent Praktijk 2013; (3): 99-100.
45
De waarde van het beroepsgeheim.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
DE MEESTERPROEF
DE MEESTERPROEF
VAN AD APPELS
WAT BLIJFT ER IN HET
LICHT VAN DE GESCHIEDENIS
OVER VAN EEN
PROMOTIEONDERZOEK?
Ad Appels herleest zijn proefschrift uit 1975:
Screenen als methode voor preventie in de geestelijke
gezondheidszorg.
Amsterdam: Swets & Zeitlinger; 1975. Universiteit van Rotterdam.
Promotor: prof. Dr. C.J.B.J. Trimbos.
I
In 1968 werd psychiater Kees Trimbos aan de zojuist
opgerichte medische faculteit van Rotterdam benoemd tot
hoogleraar Preventieve en Sociale Psychiatrie. In januari
1969 mocht ik lid worden van zijn staf. Op mijn eerste
werkdag gaf hij mij het boek van L. Srole et al. ‘Mental
Health in the Metropolis’ te lezen, een groot onderzoek
naar de prevalentie van psychische klachten in een grote
stad.1 Hij wilde een soortgelijk onderzoek in Rotterdam
gaan doen. Dit plan stuitte op drie problemen. Er was geen
gestandaardiseerd en gevalideerd instrument beschikbaar,
de kosten voor het laten uitvoeren van interviews door
ervaren psychiaters leken onbetaalbaar, en er was noch in
de medische faculteit noch op de economische hogeschool
(die even later zouden fuseren tot de Erasmus Universiteit)
een computer beschikbaar waarmee kwantitatieve analyses uitgevoerd konden worden.
46
DE MEESTERPROEF | AD APPELS
HET DELFTSE ONDERZOEK
De DV bleek positief samen te hangen met de door studenten
Niets is zo belangrijk voor een goed onderzoek als een heldere
subjectief ervaren wenselijkheid van hulp door een arts of
vraagstelling. De concrete vraag van de studentenartsen
psycholoog, het oordeel van de studentenarts, en met het
maakte het niet moeilijk om de opdracht helder te omschrijven
oordeel van een psychiater. Dit bevestigde de validiteit van de
als: ‘Maak een handzaam instrument om studenten op te
vragenlijst. Het optimale cutting-point bleek te liggen tussen
sporen die vanwege psychische problemen gebaat zijn met een
het 92e en 93e percentiel. Dit houdt in dat acht procent van
gesprek met de studentenarts. Het instrument hoeft niet aan
de studenten voor een gesprek werd uitgenodigd.
te geven wat er aan de hand is, maar moet wel een valide
Evaluatiestudies van de gesprekken die de studentenartsen met
indicator zijn dat er wat aan de hand is.’
de hoogscoorders hadden, lieten zien dat er geen syste-
Gestart werd met het samenstellen van een brede itempool.
matische negatieve bij-effecten aan het programma verbonden
Na verwijdering van items met een zeer scheve verdeling werd
waren en dat de studenten en de artsen overwegend positief
met behulp van een hiërarchische clusteranalyse een homo-
in hun oordeel waren. De belangrijkste winst lag in de hulp of
geen cluster gedistilleerd van 41 items. Deze werden later
steun die na het gesprek gegeven kon worden en in de anticipe-
gereduceerd tot 33 items waaraan de naam ‘Delftse Vragenlijst’
rende begeleiding. Veel studenten kwamen in de latere jaren
(DV) gegeven werd.
terug op het gesprek.
-„
47
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
NA DE PROMOTIE
De bevinding dat de emotionele problematiek van de Delftse
studenten tijdens de studie toenam, veroorzaakte enige
beroering. Was de TH een neurotiserende omgeving? Zo ja,
moest daar niet wat aan gebeuren? De voorzitter van het
college van bestuur van de TH was ook lid van de Eerste
Kamer en vroeg de minister van Onderwijs wat hij van mijn
proefschrift vond. Enige weken later antwoordde de minister
dat hij het proefschrift gelezen had en dat hij het goed vond.
Ook de COTAN, een commissie van het Nederlands instituut
van Psychologen die alle nieuwe testen beoordeelde, gaf een
zeer gunstige beoordeling van de DV.
Kort na de promotie kreeg ik een telefoontje van het ministerie
van Defensie. Of de DV ook geschikt zou zijn voor het selecteren van rekruten die wegens emotionele instabiliteit niet
geschikt waren voor de militaire dienst. Na enig overleg
besloot het ministerie de DV voor dat doel te gaan gebruiken.
VOORSPELLENDE WAARDE VAN SCREENING
Men heeft dat volgehouden tot het moment waarop de
Belangrijk was de bevinding dat de DV voorspellende waarde
dienstplicht werd afgeschaft.
had: studenten die in de eerste drie jaar de studie staakten of
Het eerste grootschalig onderzoek met de DV werd uitgevoerd
achter raakten op het officiële studieprogramma, hadden bij
door Gerard Nijhof, een collega van het instituut voor preven-
aankomst een hogere score op de DV dan zij die hun studie met
tieve en sociale psychiatrie. In zijn onderzoek naar sociale
succes vervolgden. Niet minder belangrijk was de bevinding dat
ongelijkheid en geestelijke gezondheid constateerde hij dat de
de studenten die in 1969 aankwamen in hun derde jaar signifi-
groep met de meeste klachten gevormd werd door de groep
cant hogere scores op de DV hadden. Daarover later meer.
met de laagste sociaaleconomische status. Zijn onderzoek was
Omdat het onderzoek ook gericht was op het ontwikkelen van
een van de eerste, zo niet het eerste, van een lange nog steeds
een vragenlijst die in bevolkingsonderzoek bruikbaar was, werd
doorgaande reeks van studies over morbiditeit en mortaliteit in
het uitgebreid met een onderzoek in een huisartsenpraktijk te
relatie tot sociaaleconomische status.
Rotterdam. Om de validiteit van de DV in deze groep te bepalen
maakte de huisarts een lijst met de namen van die mensen waar-
PREVENTIE OF MEDICALISERING?
van hij vermoedde dat zij een hogere score op de DV zouden
Na vijf jaar werd het stiller rond de DV. De idee van screenen
behalen. De door hem aangewezen groep bestond uit mensen
als methode voor preventie in de geestelijke gezondheidszorg
die a) vanwege emotionele problemen op het spreekuur komen,
sloeg niet aan. De eerste twijfels aan het nut van screenen
b) vaak op het spreekuur komen zonder dat er somatisch
waren wij al tegengekomen tijdens het onderzoek in de
aantoonbare klachten zijn, of c) vaker komen dan met hun kwaal
huisartsenpraktijk. De vragenlijst had enkele gevallen van
te verwachten is. De DV werd toegezonden aan alle personen
ernstige psychische problematiek aangewezen die aan de
van 17 jaar en ouder die in de praktijk stonden ingeschreven.
huisarts onbekend waren. Dat bleken vooral jongere personen
Een vergelijking van de door de huisarts geselecteerde groep
te zijn. De huisarts had echter tijd noch middelen om iets met
met de andere respondenten toonde aan dat de huisarts geen
deze informatie te doen. Ook de studenten van de TH reageer-
toevallige selectie gemaakt had. Hun gemiddelde score was
den steeds lauwer. Vanwege de toenemende non-respons
significant hoger. De DV bleek dus ook valide te zijn wanneer
staakten de studentenartsen het screeningsprogramma.
die in andere groepen dan studenten gebruikt werd.
48
DE MEESTERPROEF | AD APPELS
Voor bevolkingsonderzoek zijn inmiddels betere instrumenten
beschikbaar; beter omdat zij meer informatie geven over de
aard van de aandoening.
Blijft de vraag of screenen als methode voor preventie in de
geestelijke gezondheidszorg een bruikbaar idee is. Al voor
mijn promotie zeiden tegenstanders dat deze methode mensen
AD APPELS (1938) studeerde
cultuurpsychologie bij H. Fortmann in
Nijmegen. In 1969 werd hij lid van de staf
van het instituut voor preventieve en sociale
psychiatrie te Rotterdam, geleid door prof.
die tobben over hoe de wereld in elkaar zit, tot patiënt maakt;
Trimbos, bij wie hij in 1975 promoveerde.
dat sociale problemen tot medische problemen gemaakt
In 1976 werd hij hoofdmedewerker en in
worden; dat zij die voor een gesprek worden uitgenodigd,
1980 hoogleraar aan de afdeling Medische
zichzelf gaan etiketteren als zwak en labiel; dat de top-down-
Psychologie van de Universiteit Maastricht.
benadering het systeem van machteloosheid versterkt; dat de
Te Maastricht richtte hij zijn onderzoek op
neurose het zout in de pap is en deze methode mensen van
de relatie tussen stress en hartziekten.
hun creativiteit berooft; dat de eenvoudige vraag ‘Zou U een
gesprek willen?’ effectiever en respectvoller is dan een
vragenlijst. Wij zijn in de inmiddels uitvoerige database zo
goed als mogelijk nagegaan of een of meerdere van deze
bezwaren empirisch ondersteund konden worden. Dat bleek
niet het geval. Maar dat kon het gevoel van onbehagen niet
wegnemen, zoals tegenwoordig ondanks alle onderzoeken bij
velen gevoelens van onbehagen blijven bestaan over screenen
voor borst- of darmkanker. Ik blijf voorstander van onderzoek
dat een helpende hand uitsteekt.
DAT DE EMOTIONELE PROBLEMATIEK VAN DE
DELFTSE STUDENTEN TIJDENS DE STUDIE TOENAM
VEROORZAAKTE ENIGE BEROERING
LITERATUUR
1. Strole L, Lagner T, Michael S, et al.
Mental Health in the Metropolis.
New York: Mc Graw-Hill; 1962.
49
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
BIJBLIJVEN
VERZINT U UW
SYMPTOMEN OF
OVERDRIJFT U ZE?
DE LEESSUGGESTIE VAN MICHIEL HENGEVELD:
Allen Frances.
Psychiatrische diagnostiek – de essentie.
Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, 2013, 253p., ¤ 39,95.
En hij heeft zeker gelijk als hij stelt dat de DSM geen ‘diagnostische
bijbel’ is voor de psychiatrie. Alleen beweert de DSM-5 dat
D
ook niet. De DSM-5 is een zo betrouwbaar en evidence-based
mogelijk classificatiesysteem, geen diagnostisch systeem.
Psychiatrische diagnostiek omvat immers meer dan het afvinken
De lezer heeft wellicht het televisieprogramma Labyrint
van classificatiecriteria, namelijk het op individueel niveau
van 7 april 2013 gezien waarin Allen Frances optrad
vaststellen van een etiopathogenetische reconstructie en de
(uitzendinggemist.nl/afleveringen/1336179). Hij was de
behandelindicatie.
voorzitter van de Task Force voor de DSM-IV, maar nu
Nog voor de DSM-5 uitkwam heeft Frances zijn eigen ‘Essentials
vooral bekend als de felste tegenstander van de DSM-5.
of Psychiatric Diagnosis’ geschreven, in het Nederlands vertaald
Ik vond zijn optreden een tikje gênant, omdat het iets
met een even pretentieuze titel. Het bevat geen classificatiecri-
deerniswekkends heeft als iemand openlijk kritiek heeft
teria, maar prototypische beschrijvingen van overigens wel
op het werk van zijn opvolgers, maar vooral omdat hij zich
vrijwel alle psychiatrische stoornissen uit de DSM-5, telkens
liet filmen, gebruind in zijn zwembroek, op zijn home-
voorafgegaan door een screeningsvraag en gevolgd door
trainer en in het zwembad bij zijn appartement in Florida.
differentiële diagnoses die moeten worden uitgesloten.
Hij beweerde zelf een paar DSM-5-stoornissen te hebben,
Het idee om een diagnose te formuleren in de vorm van een
bijvoorbeeld een ernstige depressie. Daarmee wilde hij
narratieve beschrijving sluit aan bij hoe we in de praktijk werken.
onderstrepen dat de DSM-5 te lage drempels heeft voor
Bij mijn geregelde kritiek op het DSM-systeem heb ik hier ook
het stellen van psychiatrische diagnoses.
vaak voor gepleit. Het maakt onze diagnoses meer valide (dus
meer aansluitend bij de werkelijkheid van de patiënt), maar
Intussen heb ik de DSM-5 goed kunnen bestuderen, en ben
natuurlijk wel minder betrouwbaar. Het is alleen al om dit laatste
ik het niet met hem eens. De drempel om een psychiatrische
geen echt alternatief voor de DSM-5, die in mijn ogen altijd voor-
stoornis aan iemand toe te kennen is niet verlaagd, in tegen-
al bedoeld is voor wetenschappelijk onderzoek op groepsniveau
deel. Ik weet zeker dat Frances geen classificatie ‘depressieve
en ten onrechte ‘pervasief’ is doorgedrongen in de klinische
stoornis’ zal krijgen, omdat hij duidelijk geen lijdensdruk of
praktijk (en de DBC’s!).
functionele beperkingen ervaart. Dat laatste is een voorwaar-
De screenvragen, ten slotte, die Frances suggereert, zijn soms
de voor alle stoornissen in de DSM-5.
wel erg lachwekkend: ‘Hebt u angstsymptomen die gerelateerd
Toch deel ik zijn kritiek tot op zekere hoogte. Ook ik heb zo mijn
zijn aan een somatische aandoening?’; ‘Sticht u brand?’; ‘Verzint
twijfels over de validiteit van de nieuwe 'stoornissen’.
u uw symptomen of overdrijft u ze?’
50
next level publishing
UW MERK
IN DE SPOTLIGHT?
ADVERTEREN?
VOOR MEER INFORMATIE OVER ADVERTEREN IN MGV KUNT U CONTACT OPNEMEN MET GEERT JANUS
VAN PERFORMIS BV DOOR 073 689 5889 TE BELLEN OF TE MAILEN NAAR [email protected]
MGV is een crossmediale uitgave voor professionals in de ggz en verslavingszorg. Het is een forum waar professionals uit alle
ggz-disciplines onderling of met bestuurders, cliënten of zorgverzekeraars het debat aangaan over de inhoud van hun vak en
51
over de taken van de ggz in de samenleving. MGV verschijnt 6 x per jaar in print in een oplage van 1.650 exemplaren.