Psykiske helsetjenester, etikk og tvang – foreløpige erfaringer fra en intervensjonsstudie med refleksjonsgrupper

Reidar Pedersen Marit Helene Hem Bert Molewijk

Senter for Medisinsk Etikk Tvangsforsk Forskergruppemøte Holmen Fjordhotell 23.-24. mai 2013

Presentasjonen

• PET-prosjektet – Generelt om prosjektet – Om utviklingen av klinisk etikk/tiltak for å styrke etisk refleksjon og evaluering av slike tiltak – Metodisk design i PET-delprosjekt – Foreløpige resultater – Noen erfaringer med implementeringen – Diskusjon

Om PET-prosjektet

• 3,5 år, Helsedirektoratet • Formål: – Kunnskap om etiske utfordringer ved bruk av tvang og medvirkning • Tidligere forskning • Helsepersonell • Pasienter • Pårørende – Styrke systematisk etikk-arbeid i psykiske helsetjenester • Herunder: Prøve ut refleksjonsgrupper

Bakgrunn PET-prosjektet

• Tvang er et sentralt etisk dilemma i psykiske helsetjenester – Formell tvang, uformell tvang, opplevd tvang, ulike typer tvang – Når er det riktig å bruke tvang?

– Hva når vi er uenige om dette?

– Hva er god medvirkning når tvang er aktuelt?

– Ønske om etisk refleksjon og diskusjon • Etikk – systematisk refleksjon der det er tvil, usikkerhet eller uenighet om hva som er riktig • Holdninger, bevisstgjøring og gode prosesser er sentralt • Ulike etikk-tiltak – komiteer, refleksjonsgrupper, etikk veiledere • Relativt lite systematisk etikk-arbeid i psykiske helsetjenester til nå og enda mindre evaluering

Presentasjon av design PET delprosjekt Utprøving av refleksjonsgrupper

• Evaluering – Struktur – Prosess – Outcome/effekt • Formativ vs. summativ evaluering • Hvordan evaluere tiltak for å styrke etikk/etisk refleksjon?

– Kompleks intervensjon – lite studert – struktur/prosess en viktig del av resultatet

Design

• 3 helseforetak, 7 enheter (stor bredde), ca 1500 ansatte, 2 år • Intervensjon – Opplæring facilitatorer og koordinatorer (2 + 1 + 1 +1 dag, veil.); refleksjonsmal/systematikk/logg, reelle problemstillinger, kunnskap – Oppstart refleksjonsgrupper (fokus etiske utfordringer ved bruk av tvang), 1-2 ggr per mnd, 1-2 t/gang – Kick off seminar, annen undervisning, supplement til andre tiltak • Før, underveis og etter

Hva vil vi studere og måle?

• Hva slags etiske utfordringer?

• Hvordan håndteres det i dag/før?

• Forventninger?

• Struktur (f.eks. hvem, hvor mange, hvor ofte) • Prosess (f.eks. hva skjer i gruppene) • ”Formative” • Betydning – Kvalitativt (”alt”/eksplorerende) – Kvantitativt (holdning til tvang (SACS), pasient/ pårørendemedvirkning, team-reflectivity (Schippers), etisk bevissthet/refleksjon, tvil/ulike perspektiv, tvangsrater (?)) – I og utenfor refleksjonsgruppene • Andre deler av PET-prosjektet (litt. gjennomgang, brukere/pårørende, survey h.p.)

Design

• Aksjonsforskning, følgeforskning, naturalistisk design, intervensjonsstudie, kompleks intervensjon, mixed methods?

• Forskerne deltar i intervensjonen – ønsker å påvirke (opplæring av facilitatorer/etikk-veiledere, veiledning, forankring, underveis) • Lite evidens fra før (ikke gjort følgeforskning), om implementering, evt. best practice og mulige effekter, delvis mangel på valide/reliable målemetoder for viktige resultat/det vi er interessert i å måle (refleksjon, bevissthet, medvirkning, dialog, begrunnelser, beslutningsprosesser, uformell tvang, ”riktigere” bruk av tvang)

Design

• Noen av de viktigste resultatene må studeres kvalitativt • Tvang og endringer i helsetjenesten – komplekse fenomen • Trolig andre mer effektive metoder for å redusere formell tvang flere enheter prøver ut flere tiltak samtidig • Ikke RCT – kanskje senere?

• Skulle vi gjort mindre kvantitativt/mer kval.?

Erfaringer så langt med implementering

• Lang planleggingsfase (1-2 år ++) • Godt nettverk • Tillit i feltet • Samarbeidsavtaler • Publisering/medforfatterskap • Ca 1500 ansatte, 25 facilitatorer/koordinatorer • Mye kompetanse • ”Mye i før/under oppstart, så roligere” • Forankring (ledelse og ansatte) • Brukerinvolvering?

• Knoppskyting før dokumenterte resultater