Transcript ITS COMPLETA

ITS
Dra. Teresa León
Enfermedades de transmisión sexual:
Aspectos generales
Temas que se van a tratar:




Alcance del problema
Consecuencias de las ITS
Estrategias de salud pública
Actividades a nivel de programa
Círculo Vicioso
No prioridad
No información
No recursos
No servicios
Las ITS más comunes
Curables (principalmente
Incurables (virales)
Bacterianas)
Sífilis
Cancroide
Gonorrea
Clamidia
Tricomoniasis
Infección por el
VIH/SIDA
Infección por el HPV
Hepatitis B
Herpes genital
ITS curables: Ulcerativas
Sífilis
Chancroide
Causan llagas y ulceras genitales
Chancro duro
Treponema pallidum
Manifestaciones Clínicas de
Sífilis
Cancro duro
P.E.-CRT-DST/AIDS
Manifestaciones Clínicas de la
Sífilis
Sifílides
Passos, MRL. 2005
Passos, MRL. 2005
Passos, MRL. 2005
Goma
sifilítico
Herpes Neonatal
ITS curables: No ulcerativas
Gonorrea
Clamidia
-En las mujeres:
Generalmente
asistomaticas,
Posible flujo vaginal
-En los hombres:
Generalmente exurado
uretral
Tricomoniasis
-En las mujeres:
flujo vaginal
-En los hombres
asistomáticos
Incidencia mundial de
ITS incurables


Infección por el HPV, herpes, infección
por el VIH: en proporciones epidémicas.
La infección por el VIH es motivo de
particular inquietud.
Continuación
- 30 millones de infectados en todo el
mundo en 1998
- aumenta la proporción de mujeres con VIH
- dos terceras partes de los infectados viven
en África al sur del Sahara; la enfermedad
se propaga rápidamente en el sur y
sudeste de Asia y Europa Oriental.
Factores que influyen en la
propagación de las ITS





Falta equidad entre los sexos
Pobreza y sexo comercial
Perturbación de la vida familiar tradicional
Servicios de salud inadecuados
Obstáculos legales, culturales y religiosos
que se opnen al uso y la promoción del
condón.
Consecuencias de las ITS
En las mujeres
Enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI) (infertilidad, dolor pélvico
crónico, embarazo ectopico)
Cáncer cervicouterino
Resultados adversos del embarazo
En los lactantes Infecciones oculares, ceguera y muerte
En los hombres Infertilidad y estrechamiento de la uretra
La infección por el VIH/sida es mortal
También hay graves consecuencias sociales y económicas
Otras ITS hacen aumentar el riesgo
de infección por el VIH
La presencia de otras ITS hace aumentar
el riesgo de contraer el VIH
- ITS ulcerativas: entre 10 y 300 veces por
exposición
- ITS no ulcerativas: entre 3 y 10 veces por
exposición
 En las personas que ya están infectadas
con el VIH, la presencia de otra ITS
propicia la transmisión del VIH

Control de las ITS:
Estrategias de salud pública


Dirigir los servicios de prevención de
tratamiento específicamente a los
transmisores principales
Cambiar las normas sociales
- Comportamiento sexuales de menos riesgo
- Uso del condón.
Estrategias de salud pública:
Transmisores principales
Poblacion general
Poblacion Puente
Transmisores
principales
Estrategias de salud pública:
Cambiar las normas sociales
Medios de información
 Miembros influyentes de la comunidad
 Campañas de mercadeo social
 Actividades escolares
Todo sirve para despertar la toma de
conciencia e influir en las opiniones y los
comportamientos.

Estrategias de salud pública:
Manejo de las ITS Estrategias generales
Los lugares con:
•Alta prevalencia de ITS
•Recursos disponibles
Deben considerar agregar:
Manejo en los consultorios
Los consultorios de ITS
Promoción de los condones
Dirigir las estrategias a los
Transmisores principales
Servicios de manejo de
Las ITS por conducto de
Consultorios de PF/SMI
Actividades a nivel de programa


A nivel mundial, regional y nacional
- campaña de concienciación de
SIDA/ITS
A nivel de consultorio
- consultorios de ITS
- programas de planificación familiar y
salud maternoinfantil (PF/SMI)
Actividades de los programas
de SSR
Los programas de planificación familiar
deben considerar la epidemia de ITS
cuando:

Trabajan con mujeres

Se diseñan para beneficiar a los hombres

Se diseñan para beneficiar a los adolescentes
A nivel de programa:
Mujeres en riesgos




La escasa capacidad de negociación de la
mujer para las relaciones sexuales de menor
riesgo, obtener información y recibir atención
de salud
La superficie vaginal es más grande y más
vulnerable a las infecciones del pene
Con frecuencia, las ITS son asistomaticas y por
lo tanto no se trata
Las trasfusiones de sangre despues del parto
pueden exponer a las mujeres al VIH y la
hepatitis B
Cont.


Con frecuencia, las ITS son
asistomaticas y por lo tanto no se
trata.
Las trasfusiones de sangre
despues del parto pueden exponer
a las mujeres al VIH y la
hepatitis B.
A nivel de programa: Programas que
benefician a los hombres


Los programas que benefician a los
hombres son cruciales para la prevencion
eficaz de las ITS
Los programas de planificación pueden
beneficiar a los hombres:
- despertando su interés propio en evitar
las ITS
- proporcionándoles servicios relacionados
con las ITS
A nivel de programa:
Adolescentes en riesgo
Factores de comportamiento
 Múltiples compañeros sexuales
 Falta de conocimiento o
actitudes de negociación
 Consumo de drogas y alcohol
Factores psicológicos
 Sentido de invulnerabilidad
 Deseo de correr riesgos
A nivel de programa:
Adolescentes en riesgo (cont.)
Posibles factores biológicos
 Ectopia del cuello uterino (en las mujeres)
 Mayor riesgo de infección en la primera
exposición
Factores sociales
 Acceso limitado a los servicios
 Relaciones sexuales sin consenso
A nivel de programa: Programas
que benefician a los adolescentes


Se necesitan técnicas especiales para modificar el
comportamiento
Los programas de SSR pueden:
- trabajar con escuelas y organizaciones
comunitarias
- ofrecer servicios accesibles imparciales
- proporcionar consultorios satelitales dirigidos a
los jóvenes
La promoción y la oferta de condones para los
jóvenes son esenciales
A nivel de proveedor:
prevención de las ITS



Asesoramiento para evaluar los riesgos y
reducir los comportamientos de riesgo
Opción anticonceptiva en el contexto del
control de las ITS
Promoción y oferta de condones
A nivel de proveedores:
Manejo de las ITS



Diagnostico
Tratamiento o remisión
Las cuatro C:
consejos
condones
Cumplimiento con
el tratamiento
Contacto con los
compañeros
Importancia del
control de las ITS




Problema mundial grave
Las ideas estratégicas son esenciales
a nivel de salud pública
Los programas también deben ser
estratégicos
Los servicios relacionados con las
ITS deben ofrecerse a las mujeres,
los hombres y los adolescentes1
Lo que deben saber …




Ciertos comportamiento hacen aumentar el riesgo de
contraer ITS
El uso sistemático y correcto de los condones puede
prevenir las ITS, incluido el VIH
Como reconocer los síntomas de las ITSs
Se debe buscar asistencia médica inmediatamente si
se sospecha que hay una ITS
Asesoramiento:
Evaluación del riesgo
Preguntas para evaluar el
riesgo que corre el cliente
- ¿ tiene múltiples compañeros ?
- ¿ tiene síntomas su compañero
o compañera ?
 Los clientes que corren
riesgos deben recibir
asesoramiento completo

El asesoramiento debe ser imparcial,
confidencial e individualizado
Asesoramiento:
Adquisición de aptitudes
Los clientes necesitan
aptitudes para:
 cambiar su comportamiento
 negociar la reducción de riesgos
 mejorar la comunicación en las
relaciones
Puede realizar la práctica con
amigos y las escenificaciones
Etapas del cambio de
comportamiento
Conciencia del
problema
Mantenimiento
del cambio
Evaluación
del cambio
Motivación para
cambiar
Ensayo de un
nuevo
comportamiento
Adaptar el asesoramiento a la etapa de cada cliente
Otros métodos de asesoramiento:
Parejas


Pueden mejorar la
comunicación en la
pareja
Hacen aumentar el uso
del condón
Opción anticonceptiva y
prevención de las ITS



Sólo los métodos de barrera protegen
contra las ITS
Los condones masculinos ofrecen la mejor
protección
Los condones femeninos también ofrecen
protección
Los espermicidas pueden ofrecer una
protección moderada contra las ITS
bacterianas
Manejo de las ITS
Temas que se van a tratar




Introducción al manejo de las ITS
Manejo sindrómico
Cuatro síndromes principales de las ITS
Otras cuestiones relativas al manejo de las
ITS
Manejo de las ITS:
introducción
Manejo de las ITS:
 Incluye diagnóstico, tratamiento

Requiere un gran compromiso y recursos
Métodos de diagnóstico y tratamiento

Tres métodos:
- de laboratorio
- clínico sin apoyo de laboratorio
- manejo sindrómico
( Continuación)

Los métodos solo dan resultado
si la persona infectada:
- tiene síntomas
- solicita atención de salud
- recibe el tratamiento apropiado
Métodos de laboratorio




Se usan pruebas de laboratorio para
identificar al agente infeccioso
Es el método más preciso
Requiere recursos considerables
El tratamiento generalmente se demora
Método clínico sin apoyo
de laboratorio



Basado en el juicio clínico
Es el método menos fiable
Generalmente se identifica y se
trata una sola ITS
Método sindrómico




Las ITS principales se clasifican según el
síndrome clínico
Los algoritmos guían el diagnóstico y el
tratamiento
La persona recibe tratamiento para
todas las causas principales del
síndrome
Los algoritmo se deben adaptar a la
prevalencia local de ITS
Método sindromico ( cont.)



Se puede usar donde hay servicios de
laboratorio
La exactitud mejora cuando se
complementa con pruebas sencillas de
laboratorio
Es útil solo para las personas con
síntomas
Método sindrómico:
Puntos fuertes





Protocolos clínicos estandarizados
No se requiere equipo especializado
Pueden usarlo los proveedores de nivel
intermedio
El diagnóstico y el tratamiento se pueden
proporcionar en una sola visita
En muchos casos la remisión no es necesaria
Método sindrómico:
Puntos débiles
Hay que enseñar al personal a usar el algoritmo
 Da lugar a tratamiento excesivo
- requiere un mayor suministro de medicamentos
 Los compañeros pueden ser contactados
innecesariamente
 La exactitud de los algoritmos no es igual para
todos

Síndrome de úlcera genital
Síntomas Llaga genital
Ulcera genital
Signos
Ulcera genital, a veces con ganglios
linfáticos agrandados
Lesión vesicular
ITS
posibles
Sífilis
Chancroide
Herpes genital
Úlcera genital: Algoritmo
Método posible
Examinar al
cliente que
presenta
llagas o úlceras
genitales
¿ hay
úlcera ?
¿ hay
lesiones
vesiculares ?
Sí
Sí
Administrar
tratamiento
para sífilis y
chancroide
Administrar
tratamiento
para herpes
Secreción o descarga uretral
Síntomas Secreción uretral
Signos
Dolor al orinar
Orina frecuentemente
Secreción o descarga uretral
ITS
posibles
Gonorrea
Clamidia
Exudado uretral: Algoritmo
Examinar al
Cliente que
Presenta exudado
uretral
Sí
¿ Se confirma
El exudado ?
Administrar
tratamiento para
Gonorrea y
clamidia
Síndrome de flujo vaginal
Síntomas
Flujo vaginal anormal
Escozor vaginal
Micción dolorosa
Coito doloroso
Signos
Flujo vaginal anormal
Exudado cervicouterino (examen con especulo)
Infecciones
posibles
Vaginitis:
Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana (que no es ITS)
Candidiasis (que no es ITS)
Cervicitis:
Gonorrea
Clamidiasis
Síndrome de flujo vaginal:
Vaginitis




Común
Generalmente causa flujo
vaginal
Las complicaciones graves son
infrecuentes
Se puede tratar fácilmente
Método posible
Flujo vaginal:
Algoritmos (cont.)
Elevado Administrar tratamiento
para vaginitis y cervicitis
Presecia
flujo vaginal
Evaluar el
riesgo de
ITS
Hacer mas
exámenes y
obtener mas datos
Intermedio de prevalecía
Bajo
Administrar tratamiento
para vaginitis
Síndrome de dolor en la parte baja del abdomen
Es posible que el dolor en la parte baja
del abdomen se deba a EPI
Síntomas
Dolor en la parte baja del abdomen
Dolor durante el coito
Flujo vaginal
Signos
Sensibilidad anormal en la parte baja del abdomen
Exudado cervicouterino (examen con espéculo)
Temperatura corporal elevada
Infecciones
posibles
Gonorrea
Clamidia
Infecciones por bacterias anaeróbica(que no es ITS)
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
(EPI)



Inflamación del tracto genital superior
de la mujer
Generalmente se debe a infección
procedente del cuello uterino
Puede causar dolor pélvico crónico,
infertilidad, embarazo ectópico y
muerte
Dolor en la parte baja del abdomen:
Algoritmo
Método posible
Tomar la historia
clínica y examinar a la
clienta que presenta
dolor en la parte baja
del abdomen
No
Sensibilidad
anormal de rebote
Sí
Remitir para una
evaluación
quirúrgica
Evaluar para
determinar la
presencia de
EPI
Enfermedad pélvica Inflamatoria
Manejo de ITS: Otras cuestiones





Mujeres asistomáticas
Condones, consejos, cumplimiento del
tto., contacto con los compañeros
Gestión de recursos
Pruebas y asesoramiento relativos al
VIH
Detección y vacunación
Mujeres asistomáticas:
Tratamiento



Muchas mujeres que padecen gonorrea y
clamidia son asistomáticas
La notificación y el tratamiento de las
parejas de hombres infectados son muy
eficaces
El tratamiento por presunción es una opción
para las que corren un riesgo elevado
Manejo clínico de las ITS:
Pasos preliminares
Antes de aplicar el manejo clínico de las ITS, los
programas de SSR deberán:

Determinar las prevalencia local de las ITS

Determinar la proporción de clientes que corren un
riesgo elevado

Evaluar la experiencia del personal y la infraestructura
disponible

Establecer sistemas de capacitación y supervisión

Garantizar el suministro de medicamentos y obtener
otros recursos
Resumen:
Manejo de las ITS

Método sindrómico
- puede ser útil cuando no se
dispone de pruebas de
laboratorio
- tiene grandes limitaciones
respecto a la cervicitis
Continuación


El diseño de los algoritmos se
debe basar en los recursos y en
las tasas de prevalencia de ITS
locales
El manejo de las ITS debe hacer
hincapié en las cuatro C
Resumen:
Enfermedades de transmisión sexual


Constituyen un problema mundial
Las estrategias de salud pública pueden
ayudar a frenar la propagación de las
ITS, en especial cuando van dirigidas a
los transmisores principales
Continuación

Los programas de SSR pueden ofrecer
servicios de prevención contra las ITS y
posiblemente de manejo
Tratamiento etiológico
Tratamiento de la gonorrea
Tratamiento gonorrea genital y rectal
no complicadas (alternativas)
Medicamento
Dosis
Vía
Frecuencia
Duración
Ciprofloxacina
500 mgr.
Oral
Dosis única
-----
Azitromicina
1 gramo
Oral
Dosis única
-----
Ceftriaxona
250 mgr. Intramuscular
Dosis única
-----
Tratamiento gonorrea genital y rectal
en embarazadas (alternativas)
Medicamento
Dosis
Vía
Frecuencia
Duración
Ceftriaxona
250 mgr
Intramuscular
Dosis única
---------
Azitromicina
1 gramo
Oral
Dosis única
---------
Tratamiento de uretritis, endocervicitis y proctitis por
Chlamydia Trachomatis (Alternativas )
Medicamento
Dosis
Azitromicina
1 gramo
Doxiciclina
100 mgr.
Vía
Frecuencia
Oral
Dosis única
Oral
Cada 12 Horas
Duración
Por 7 días
MUJERES EMBARAZADAS O EN PERIODO DE LACTANCIA
Azitromicina
1 gramo
Oral
Dosis única
Eritromicina
500 mgr
Oral
cada 6 horas
Por 7 días
TRICOMONIASIS
Tratamiento tricomoniasis ( alternativas )
Medicamento Dosis
Vía
Frecuencia
Metronidazol 2 gramo
Oral
Dosis única
Metronidazol 100 mgr.
Oral
Cada 12 Horas
Duración
Por 7 días
Metrodinazol ésta contraindicado en el primer trimestre de embarazo.
VAGINOSIS BACTERIANA
Medicamento Dosis
Vía
Frecuencia
Metronidazol 2 gramo
Oral
Dosis única
Metronidazol 500 mgr.
Oral
Cada 12 Horas
Duración
Por 7 días
Metrodinazol ésta contraindicado en el primer trimestre de embarazo.
HERPES GENITAL
Tratamiento del herpes genital
Medicamento
Acyclovir
Dosis
200 mgr.
Vía
Oral
Frecuencia
5 veces al día
Duración
Por 7 días
El tratamiento debe ser indicado precozmente para reducir la
formación de nuevas úlceras, la duración del dolor, el tiempo
de cicatrización y la excreción viral. No previene las
recurrencias de la enfermedad.
Tratamiento de herpes genital recidivante
(terapia de supresión)
Medicamento
Acyclovir
Dosis
400 mgr.
Vía
Oral
Frecuencia
Cada 12 horas
Duración
Por 6 meses
En caso de recurrencias durante la terapia de supresión*
Medicamento
Acyclovir
Dosis
200 mgr.
Vía
Oral
Frecuencia
5 veces al día
Duración
Por 5 días
*Al completar este esquema volver nuevamente a la dosis de terapia de supresión
CONDINOMAS ACUMINADOS
( Verrugas genitales )
Verrugas genitales externas, vaginales, perianales y anales
Tratamientos químicos:
1.



Podofilino al 10% - 30% en solución alcohólica.
Aplicación local por profesional médico, obstetra o
enfermera.
Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición
de las lesiones.
Los condilomas genitales externos y perianales deben
lavarse profundamente con agua corriente 1 a 2 horas
después de la aplicación.
CONDILOMATOSIS
Tratamientos químicos:



El podofilino aplicado a las lesiones de la mucosa
vaginal o anal debe dejarse secar antes de retirar
el especulo o el anoscopio.
Grandes cantidades de podofilio presentan peligro
de absorción y toxicidad.
Su uso durante el embarazo y la lactancia está
contraindicado.
Podofilina al 25%



Aplicación local por el paciente dos veces por
día por 4 días.
La Podofilotoxina es uno de los componentes
activos de la resina de podofilina., pero causa
menos toxicidad local.
Es tratamiento de elección fuera del embarazo.
Ácido tricloroacético al 80% - 90% :



Aplicación local por el médico u obstetra sobre
las lesiones.
Repetir su aplicación a intervalos semanales,
hasta la desaparición de las lesiones.
Es tratamiento de elección durante el
embarazo.
II. Tratamientos físicos:
1.
2.
3.
4.
Crioterapia ( nitrógeno liquido )
Electrocirugía
Extirpación quirúrgica
Láser
III. Seguimiento:
- Las recurrencias de las lesiones aparecen
dentro de los primeros tres meses post
tratamiento, todo paciente tratado y con
resolución clínica de las lesiones debe instruirse
para la observación (autoexamen) y citarle para
control y altas definitiva en 3 meses.
Continuación
Las mujeres con condilomatosis
genital tratada deben realizarse un
control periódico de citología vaginal,
con la misma frecuencia recomendada
para las mujeres no infectadas.
-
SIFILIS
TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS DE ACUERDO A ETAPAS
CLÍNICA
Sífilis primaria, Sífilis secundaria, Sífilis latente precoz.
Medicamento
Dosis
Vía
Frecuencia
Duración
Penicilina benzatina
2.4 millones
Intramuscular
1vez
3 semamas
de unidades
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina
Doxicilina
500 mgr.
100 mgr.
Oral
Oral
cada 6 horas
15 días
cada 12 horas
15 días
Sífilis latente tardía
Medicamento
Penicilina benzatina
Dosis
2.4 millones
de unidades
Vía
Intramuscular
Frecuencia
1 vez
a la semana
Duración
3 semamas
consecutivas
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina
500 mgr.
Oral
Doxicilina
100 mgr.
Oral
cada 6 horas
30 días
consecutivas
cada 12 horas 30 días
consecutivas
Sífilis cardiovascular
Medicamento
Penicilina benzatina
Dosis
2.4 millones
de unidades
Vía
Intramuscular
Frecuencia
1 vez
a la semana
Duración
3 semamas
consecutivas
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina
500 mgr.
Oral
Doxicilina
100 mgr.
Oral
cada 6 horas
30 días
consecutivas
cada 12 horas 30 días
consecutivas
Neurisífilis
Medicamento
Penicilina sódica
Dosis
3a4
millones
Vía
Endovenoso
Frecuencia
cada 4 horas
Duración
14 días
consecutivas
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina
500 mgr.
Oral
Doxicilina
100 mgr.
Oral
cada 6 horas
30 días
consecutivas
cada 12 horas 30 días
consecutivas
SÍFILIS CONGENITA
TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS CONGENITA
Edad
Medicamento
0-7 días Penicilina sódica
Dosis
Vía
Frecuencia Duración
100.000 unidades Endovenosa Cada 12
10 a 14
por kilo de peso
horas
días
150.000 unidades Endovenosa Cada 8
10 a 14
por kilo de peso
horas
días
8-28
días
Penicilina sódica
>de 28
días
Penicilina sódica 200.000-300.000 Endovenosa Cada 4
unidades por
o 6 horas
10 a 14
Tratamiento de niños de mayor de edad
NIÑOS CON SÍFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLÓGICO NORMAL
Medicamento
Dosis
Vía
Frecuencia Duración
Penicilina benzatina *50.000 unidades Intramuscular 1 vez por 2 semanas
por kilo de peso
semana
consecutivas
NIÑOS CON SÍFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS
(SOSPECHA O CONFIRMADA)
Penicilina Sódica
200.000 a
Endovenosa Cada 4 o 6
10 a 14
300.000 unidahoras
dias
des por kilo
de peso
Como controlar las ITS ?
Disminuir la taza de reproducción
Ro = B x c x D
Aumentando la
resistencia
Y reduciendo la
suceptibilidad
Modificar las
Condutas
y comportamientos
de riesgo
Barreras y
vacunas
Promoción
de salud
Diminuyendo
la duración
De la
infección
Manejo
de casos
y parejas