Transcript 1 ITS - CMP - Consejo Regional I

WILLIAM AGUILAR URBINA
Medico- Internista
Asistente del HRDT
1.-DEFINICION: Grupo de patologías que se adquiere
y trasmite por actividad sexual.
Se han denominado también Infecciones de
trasmisión sexual bajo el argumento que abarcan
ambos la presentación sintomática y asintomática y
que facilita legitimizar la necesidad para la
evaluación integral del paciente y el tamizaje de
aquellos con riesgo identificado, a pesar de la
sintomatología.
Las ITS son muy frecuentes, más de lo
que se reconocen dado que muchas
veces son asintomáticas.
 Se estima que 70% de las mujeres y 30%
de los varones infectados con clamidia
no tienen síntomas, y que 80% de las
mujeres y 10% de los varones con
gonorrea son asintomáticos.

GUÍA NACIONAL DE MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. 2006

Las ITS son un problema
común y grave en el
mundo.

Al año ocurren más de 333
millones de casos de ITS
curables con un millón de
contagios al día.

Las Américas producen
50 mill. de casos anuales .
Las tasas de infecciones de transmisión sexual en todo el mundo
http://www.agi-usa.org/pubs/ib_std.html
(WHO, 2005),
C.-PRINCIPALES ENFERMEDADES
DE TRASMISION SEXUAL

Agente : Neisseria gonorroheae (USA:500,000)

Periodo de incubación: 1-14 días.

Riesgo de transmisión por coito sin protección:20-50%.

Desde los 90 la incidencia está en aumento

Sintomatologia :
 En varones: descarga uretral, abundante, con o sin
disuria.
 En la mujer: asintomática. Puede presentar flujo vaginal ,
disuria, sangrado intermenstrual, dolor abdominal bajo, o
síntomas de cervicitis, uretritis, salpingitis o conjuntivitis.
www.afraidtoask.com

Agente etiológico: Clamidia tracomatis.

EE.UU : 3-5 millones al año

Sintomatologia:
› Mujer: Flujo vaginal anormal, disuria, dolor pelvico,
sangrado intermenstrual, dolor postcoital.
› Hombre: descarga uretral, disuria, prurito genital, dolor y
tumefaccion escrotal

Secuelas: embarazo ectopico, infertilidad.
Pictures of the effects of Chlamydia
Chlamydia urethritis
Chlamydia vaginitis

Agente : C. trachomatis serovars
L1, L2, or L3.

Sintomatologia : adenopatia
inguinal unilateral. Ocasional úlcera
genital en el sitio de la inoculación.

Proctocolitis (descarga rectal
mucoide/hemorragico, dolor anal,
estreñimiento, fiebre, y / o tenesmo).

Complicaciones: fistulas crónicas
colo-rectales-
GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL. OMS 2005

Agente etiologico: Treponema pallidum (T. pallidum).

Se clasifica en congénita o adquirida.
› Sifilis Adquirida : sífilis temprana y tardía.
 La sífilis temprana:
 estadios primario
 secundario
 latente precoz (< 1ª).
 La sifilis tardia :




sífilis latente tardía(>1ª),
gomatosa
neurológica
cardiovascular..

P.I: 10-90 días (X 3 sem).

Lesión única: (chancro) erosión o
úlcera, bordes netos, indolora, 1-2
cm., redondo-oval, superficie limpia,
lisa, húmeda e indurada.

Puede presentar adenopatías
indoloras .
›
Localización:



90% genitales
10% extra genital (ano, boca)
Desaparece a las 3-6 semanas








Sintomas: 2-8 sem. post chancro
Presenta brotes, alternados con
períodos asintomaticos.
Malestar general, cefalea, fiebre,
adenpatias generalizadas
Roseola sifilítica:
 Lesiones máculo papulares
palmo- plantares, en tronco
y raíces de las extremidades.
Puede comprometer: Ojos,
Huesos, articulaciones, SNC.
Condilomas planos.
Alopecia
Tiende a resolver de forma
espontánea
Sífilis tardía benigna (16%)
 Piel, mucosas, huesos y
Articulaciones
 Gomas cutáneos (nódulos
indoloros que se ulceran
en extremidades, cabeza,
mucosa o cualquier
órgano).





Sífilis cardiovascular (9,6%)
Aneurisma Torácico
Insuficiencia valvular
Miocarditis
Estenosis coronaria
Aortitis






Neurosífilis (6,5%)
Meningo vascular
Parálisis,hemiplejia
Tabes dorsal
Trastornos psiquiátricos
Demencia
Convulsiones






Para terapia eficaz lograr niveles bactericidas en el suero y
LCRQ.
Preferible via parenteral por biodisponibilidad.
Sifilis temprana: altos niveles (PNC > 0,018 mg/l ). Sífilis tardía:
mas prolongados.
Uso de ceftriaxona o azitromicina.
Sifilis temprana : 3, 6 y 12 meses.
En general, se indica un único ciclo de retratamiento porque
los pacientes con terapia decuada mantienen estables los
títulos bajos de las pruebas no treponémicas.







Agente : haemophilus ducreyi
10% coinfeccion con Lues, VHS
P.I: 4 a 7 días (hasta 14d)
Afecta prepucio, glande, uretra,
labios clitoris, vagina.
Sintomatologia:
› inicia con (1 o mas) ulcera
dolorosa, bordes irregulares,
zona central con secresion
blanquezina, olor putrefacto.
Linfadenopatia inguinal unilateral
supurativa.
Si afecta tejidos mas profundos
provoca cicatrices permanentes.

Agente: Klebsiella Granulomatis
(Calymmatobacterium granulomatis).

P. I: De 8 a 80 días.

Prepucio o glande, escroto, Labios menores.

Lesión primaria poco dolorosa: pápula o
nódulo subcutáneo que ulcera con base
granulamotosa tisular progresiva
vascularizada con bordes muy definidos. Facil
sangrado. No linfadenopatia

VARIANTES:
›
›
›
›

Ulcerovegetativa
Nodular
Hipertrófica
Ccicatrizal.
Linfedema con elefantiasis del pene, escroto,
vulva.
Agente etiologico: Trichomonas
vaginalis:
 Produce: microulceras en vagina,
cervix,uretra, vejiga, uretra anterior,
genitales externos, etc
 Sintomatologia:

› Varones: asintomatico.
› Mujeres: Descarga vaginal progresiva,
amarillo-verdoso, aspecto espumoso,
maloliente, prurito intenso polaquiuria,
dispareunia.

Etiologia: desequilibrio bacteriano
normal con crecimiento bacteriano
excesivo( Gardnerella, Bacilos
anaerobios, Cocos anaerobios
Gram positivos.

Criterios:
Flujo homogéneo blanco, gris o claro
› Presencia de células Clue
›
› pH del fluido vaginal> 4,5, y
› olor a pescado, antes o después
de la adición de KOH al 10%

EPI amplio espectro clinico: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico
absceso, pelvis-peritonitis

Etiologia: Polimicrobiana : N. gonorrhoeae y C. trachomatis, germenes de la flora
vaginal (Ejm anaerobios, G. vaginalis, H. influenzae, bacilos Gram-negativos).

Clinica: dolor pelvico y examen fisico dolor en la movilizacion cervical uterina o
anexial. Criterios mínimos que apoyan diagnostico:
• temperatura oral> 38,3 ° C,
• Flujo cervical anormal o vaginal mucopurulento,
• abundante PMN en secrecion vaginal,
• Aumento VSG
• Proteína C-reactiva elevada
• Estudio confirmatorio de infección cervical : N gonorrhoeae o C. trachomatis.
D.- ¿POR QUE ES DIFICIL EL TRATAMIENTO DE LAS ETS?
Clínica poco demostrativa
Alta frecuencia de infecciones de etiología mixta
Las infecciones son oligosintomaticas o
asintomáticas.
El diagnostico microbiológico es complicada
/costosa.
Selección y difusión de cepas resistentes
Necesidad de tratar a la pareja simultáneamente.
Difícil cumplimiento en terapias prolongadas.
Son factor de transmisión del VIH.
Etiológico
 Clínico
 Sindrómico

•
El diagnóstico se basa en el hallazgo del
agente causal o confirmación de su
presencia a través de la serología.
•
Durante mucho tiempo fue considerado
como la forma más adecuada de manejo.
Desventajas:
› Requiere laboratorios sofisticados, costosos y
personal altamente capacitado
› Los lugares de primer encuentro usualmente
no disponen de laboratorios
› Por lo general los resultados de las pruebas
no son inmediatos
› Los pacientes no pueden ser tratados en la
primera consulta, lo que implica pérdida de
casos.
El diagnóstico se basa en la experiencia del
examinador.
 Desventajas:

› La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un
patógeno a la vez, presentaciones atípicas, estadios
avanzados, terapias parciales, infecciones
secundarias (ej: úlceras genitales)
› Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de
complicaciones, diseminación de la infección, contagio
de parejas sexuales y rechazo al proveedor de salud.
Propuesto por la OMS a fin de implementar
medidas mas efectivas para el diagnóstico y
tratamiento de las ETS.
 Busca ofrecer diagnósticos y tratamientos
adecuados y oportunos, de fácil uso por todos
los proveedores de salud, en el lugar del primer
encuentro haciendo uso de los recursos de
laboratorio cuando están disponibles, PERO
SIN CONDICIONAR NI RETARDAR LA
DECISION TERAPÉUTICA

Se basa en la identificación y tratamiento de
un problema, que es el síndrome que
motiva la búsqueda de atención en un
establecimiento de salud.
 ¿Qué es un síndrome?

› Síntomas/signos que pueden ser causados por
uno o más agentes etiológicos
1.-Descarga uretral.
2.-Flujo vaginal
3.-Úlceras genitales
4.-Bubón inguinal
5.-Dolor abdominal bajo
Representa uretritis o inflamación de la
uretra.
 Es la ETS mas frecuente en los hombres
 Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a
veces picazón uretral.

Como pus o moco
 Claro, blanquecino, o amarillo – verdoso
 Abundante o escaso

PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL
(SECRECIÓN POR EL PENE)
•Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.
•Informar.
•Brindar consejería ETS y VIH.
•Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
•Promover el uso y proveer condones.
•Referir para el tratamiento de contactos (parejas sexuales).
•Regresar si fuera necesario.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DESCARGA URETRAL
Ciprofloxacina 500mg vía oral en dosis única
más
Azitromicina 1g vía oral en dosis única
(ó Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días)

Muy difícil diferenciar las causas

Causas mas comunes:
› Sífilis
› Herpes genital
› Chancroide
SINDROME DE
ÚLCERA GENITAL
Paciente con queja de Úlcera
Genital
• Probable diagnóstico de Herpes
¿Se objetiva
presencia de vesículas
agrupadas?
SI
• Tomar prueba de RPR para Sífilis
• Dar tratamiento para sífilis si el
resultado es reactivo
NO
•
•
•
•
•
•
•
•
Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide.
Tomar prueba de RPR para Sífilis.
Informar.
Brindar consejería ETS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
Promover el uso y proveer condones.
Referir para el tratamiento de contactos.
Regresar en 7 días.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
ÚLCERA GENITAL
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía
intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo
más
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única
Deriva de la transudación de fluidos del
epitelio vaginal + secreciones de las
glándulas
de
Bartholino,
Skene,
endometriales, trompas de Falopio y cérvix.
 Constituido por agua, electrólitos y glucosa,
con pH< 4.5 favorece crecimiento de
lactobacilos inhibiendo el crecimiento de
otros.


Durante y después de la actividad sexual.

Antes y durante la ovulación.

Durante el embarazo y la lactancia.

Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso

Irritación o picazón en la vulva

Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones
sexuales dolor de vientre bajo o periodos menstruales
irregulares

Representan vaginitis o inflamación de la vagina

No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una ETS

A veces puede ser la forma como se presenta una infección
del útero (gonorrea, clamidia o herpes).
Infección
Infección Cervical
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Infección Vaginal
C. albicans
T. vaginalis
Vaginosis bacteriana
No. Positivo/Total
33/602
1/602
32/602
281/601
82/601
55/602
196/600
%
5.5
0.2
5.3
46.8
13.6
9.1
32.6





Dada la pobre especificidad de los
factores de riesgo
Dificultades en la valoración del riesgo
Experiencia en poblacion de bajo riesgo
sensibilidad 35% VPP 11% para clamidia,
menores para gonorrea
Experiencia internacional : El manejo
sindrómico de FV= vaginitis.
Algoritmos para cervicitis: poco útiles.
Metronidazol 2 gm (4 tab juntas )
en dosis única
( si hay prurito adicionar clotrimazol 500
mg tableta vaginal dosis única o
equivalente)
Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida

Representa infección de los órganos internos de la mujer
(útero, trompas, ovarios, peritoneo) causada por
bacterias que ascienden desde la vagina y se conoce
como:
› Enfermedad Inflamatoria Pélvica


La EIP es muy seria, puede causar peritonitis, abscesos
intraabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones
asociadas a cicatrices (embarazo ectópico, infertilidad).
La EIP puede ser causada por gonorrea, clamidia o
sobrecrecimiento de bacterias (“anaerobicas”)
50
 Dolor
abdominal bajo
 Descenso
o flujo vaginal anormal
 Fiebre
 Trastornos
 Dolor
menstruales
con las relaciones sexuales
51
SÍNDROME DE
DOLOR ABDOMINAL
BAJO
Paciente mujer con queja de
Dolor Abdominal Bajo
Examen ginecológico
con espéculo y bimanual
¿Es la paciente:
gestante o puérpera o con
aborto o retraso menstrual
o sangrado vaginal no menstrual
o tiene rebote o abdomen tabla
o masa anexial?
NO
¿Tiene temperatura
mayor de 38º C o dolor a la
movilización del cérvix o
descenso vaginal?
NO
Si persiste el
dolor
reevaluar en
48 - 72 horas
SI
SI
Referir para hospitalización
•
•
•
•
•
•
•
Dar tratamiento para EPI.
Informar
Brindar consejería ETS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
Promover el uso y proveer condones.
Referir para el tratamiento de contactos.
Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación.
52
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DOLOR ABDOMINAL BAJO
(Enfermedad Inflamatoria Pélvica)
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única
más
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días
más
Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14
días
53

Ganglio doloroso

Cambio de color de la piel

Empastamiento
54

Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 horas
por 21 días
55

Consejería

Cumplimiento del tratamiento

Contactos (Tratamiento de pareja(s))

Condones
56

Contrajo su enfermedad a través de un contacto sexual.

Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones.

No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente
curado y su pareja haya sido tratada.

Debe consultar con un médico, discutir la importancia de
cumplir con el tratamiento y regresar si no hay mejoría.

Dar información sobre el uso del condón.

Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del
SIDA (VIH).
57
Riesgo de contagiarse otra vez por la misma
pareja que puede tener la enfermedad sin
saberlo
 Riesgo de complicaciones en la pareja
(infertilidad, etc.)
 Todas las parejas sexuales (contactos)
deben recibir tratamiento

59
NOVEDADES EN PREVENCION
DE ETS
los investigadores del
Georgia Institute of
Technology de Atlanta,
en Estados Unidos,
inventaron
un preservativo
eléctrico para estimular
mayor placer en las
relaciones sexuales.
Febrero 2014

Inicio del tratamiento inmediatamente después de la confirmación de
la presencia del virus en el cuerpo.
La medida amplía la calidad de vida de la persona en tratamiento y
reduce la posibilidad de transmitir el virus. Los estudios internacionales
indican que el uso temprano de antirretrovirales reduce en un 96 % la
tasa de transmisión del VIH.
MUCHAS GRACIAS