Transcript AULA 5 - MODELOS (291595)

Os Modelos de Atenção à Saúde e a
proposta de reorientação dos
sistemas com valorização da Atenção
Primária em Saúde
Quais as características dos
serviços de saúde?
Modelo hegemônico de organização dos
serviços de saúde
–
–
–
–
–
–
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–
–
Médico
Hospitalocêntrico
Assistencial
Segmentado
Privatista
Prioriza as ações curativas
Medicalizado
Ênfase nas ações de alta densidade tecnológica
Incorporação tecnológica irracional
Voltado ao indivíduo
Fragmentação da atenção
Autoritário
BAIXA VALORIZAÇÃO DA APS
Por que funcionam assim?
Contexto histórico
O modelo hegemônico de prestação de serviços em saúde, no
mundo ocidental, tem sua origem nos séculos XVIII e XIX, com
as descobertas de Pasteur (1822-1895) e Koch (1842-1910) no
campo da biologia e da microbiologia.
A descoberta dos microorganismos e sua associação com as
doenças veio contrapor-se à teoria miasmática e à corrente da
determinação social das doenças (Virchow e Newman, na
Alemanha, séc XIX).
Contexto histórico
• Papel estratégico dos laboratórios no conhecimento
da etiologia das doenças e nas propostas de
intervenção
• Hospitais tornam-se locais de trabalho da ”Medicina
Científica”
• Finais do séc. XIX e início do séc. XX – aumento da
indústria de equipamentos médicos, de
medicamentos e do ensino e da pesquisa médica
Destaca-se neste contexto a valorização da
MEDICINA CIENTÍFICA no início do século XX,
com a influência do famoso
RELATÓRIO FLEXNER
1910 – Abraham Flexner – Universidade Johns Hopkins:
publicou um relatório sobre avaliação da educação
médica nos EUA e no Canadá.
Impacto: fechamento de 124 das 155 escolas médicas
americanas.
A Associação Médica Americana e as indústrias do
complexo médico hospitalar absorveram as
recomendações do relatório Flexner (de 1910 a 1928
foi aplicado cerca de US$600 milhões).
MECANICISMO - o corpo é uma máquina
BIOLOGICISMO - a causa da doença é o micróbio
INDIVIDUALISMO - pessoas isoladas de seus contextos
ESPECIALIZAÇÃO - fragmentação do trabalho
ÊNFASE NA MEDICINA CURATIVA
EXCLUSÃO DAS PRÁTICAS ALTERNATIVAS
a imposição do conceito de
“cientificamente comprovado”
coloca outras alternativas
(práticas médicas, acadêmicas, populares)
como “ineficazes”.
Tecnificação do Ato Médico
• Incorporação tecnológica, sem necessariamente estar
correlacionada com capacidade de promover ou
restaurar a saúde e prevenir doenças
• Ilusão de que “quanto mais equipamentos sofisticados
e opções medicamentosas, melhor o ato médico
resultante”
– Difusão da tecnologia médica
– Influencia das indústrias de equipamentos médicos
– Influencia das industrias multinacionais no ensino e na
pesquisa médica, dos países centrais do capitalismo para os
periféricos (receptores de tecnologia)
Ênfase na Medicina Curativa
“ao prestigiar o processo fisiopatológico como base do
conhecimento para o diagnóstico e a terapêutica,
objetivou-se as doenças em lesões e o critério de
cura na remissão de lesões, dando à prática médica
um caráter eminentemente curativo”.
Essa abordagem é mais susceptível à incorporação de
tecnologias.
1920 – Relatório DAWSON: proposta de
reestruturação dos serviços de saúde na Inglaterra
• Criticou o relatório Flexner
• Criticava a separação entre medicina preventiva e
curativa
• Propunha ação coordenada de médicos generalistas,
capazes de atuar sobre os indivíduos e sobre as
comunidades
• Preconizou a organização regionalizada de serviços
de saúde em 3 níveis: os centros primários de
atenção à saúde; os centros secundários e os
hospitais de ensino.
Quem influenciou mais o contexto
internacional:
Flexner ou Dawson?
Década 70: Crise no modelo da Medicina Científica
(Mendes, 1980)
Necessidade crescente de investimentos
X
baixos resultados
Multiplicação dos gastos públicos em saúde com a
incorporação de novas tecnologias
Inovação tecnológica em medicina não é substitutiva e
tem alta velocidade de reposição
1978 - Alma Ata
A indicação da Atenção Primária em Saúde
como doutrina universal ocorreu na
Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários em Saúde, realizada em Alma-Ata,
em 1978
(OMS e UNICEF)
Cuidados Primários de Saúde
(OMS, 1979)
“Cuidados essenciais baseados em métodos práticos,
cientificamente bem fundamentados e socialmente
bem aceitáveis e em tecnologia de acesso universal
para indivíduos e suas famílias na comunidade, e a
um custo que a comunidade e o país possam manter
em cada fase de desenvolvimento, dentro do espírito
de autoconfiança e autodeterminação” .
Conferência definiu como elementos essenciais
da APS
• Educação sanitária
• Saneamento básico
• Programa materno-infantil, incluindo imunização e
planejamento familiar
• Prevenção de endemias
• Tratamento apropriado das doenças e dos danos mais
comuns
• Provisão de medicamentos essenciais
• Promoção de alimentação saudável e de
micronutrientes
• Valorização da medicina tradicional
Cuidados Primários de Saúde, passaram a ser
denominados também de:
• Medicina Comunitária
• Medicina Simplificada
• Programas de Extensão de Cobertura
Saúde para Todos no Ano 2000
Contextos diversos nos distintos países
Grau de alcance diferente nas metas
preconizadas
(países industrializados X em desenvolvimento)
Principais Interpretações de APS
(Mendes, 1999)
AP SELETIVA:
Programa focalizado em pessoas e regiões pobres
AP COMO O NÍVEL PRIMÁRIO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE:
Primeiro nível de atenção do sistema e serviços de saúde
AP COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE
SERVIÇOS DE SAÚDE:
Estratégia de organização de todo o sistema de serviços de saúde
APS COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DE TODO O
SISTEMA DE SERVIÇOS
OPÇÃO QUE O BRASIL ESTÁ FAZENDO
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Esforço de convergência com as características que
definem APS internacionalmente
Existem vários conceitos de APS
(atenção básica no Brasil)
“Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e
comunidades com o sistema nacional de saúde,
trazendo os serviços de saúde o mais próximo
possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e
constitui o primeiro elemento de um processo
contínuo de atenção”
(OMS, 1978)
Características da APS
(Starfield, 1992)
1.
2.
3.
4.
PRIMEIRO CONTATO
LONGITUDINALIDADE
INTEGRALIDADE
COORDENAÇÃO
• CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA
• ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE
• VALORIZAÇÃO DA CULTURA
Características da APS
(Starfield, 1992)
1- PRIMEIRO CONTATO
Porta de entrada para o sistema de saúde
ACESSO
O que significa ACESSO ?
ACESSIBILIDADE...
• Geográfico: distância; transporte
• Sócio-organizacional: horário de atendimento; forma
de marcar consultas; tempo gasto em sala de espera;
acesso de portadores de deficiência; oferta de
atenção aos que não procuram os serviços, etc.
• Cultural: linguagem, costumes, crenças e valores;
Características da APS
(Starfield, 1992)
2- LONGITUDINALIDADE
fonte regular de atenção da equipe de saúde ao
longo do tempo, independente do tipo de problema
de saúde ou mesmo da existência de problema –
relação mútua e humanizada entre equipe de saúde,
indivíduos e famílias
Características da APS
(Starfield, 1992)
3– INTEGRALIDADE
“é a capacidade da equipe de saúde em lidar com os
problemas de saúde da população, seja resolvendoos por meio da oferta de um conjunto de serviços
voltados aos problemas mais frequentes, seja
garantindo que o paciente receba os serviços que
não são competência da APS”
(Takeda, 2002)
Características da APS
(Starfield, 1992)
4- COORDENAÇÃO
“é a disponibilidade de informação a respeito de
problemas e de ações realizadas...
Implica na adequada troca de informações nos casos
de referência e contra-referência”
Características da APS
(Starfield, 1992)
CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA
Torna indispensável considerar a família como sujeito
da atenção, o que exige uma interação da equipe
de saúde com essa unidade social e o
conhecimento integral de seus problemas de saúde
ORIENTAÇÃO NA COMUNIDADE E VALORIZAÇÃO
DA CULTURA
Pressupõe o reconhecimento das necessidades
familiares em função do contexto físico, econômico,
social e cultural em que vivem
Exige diagnóstico das necessidades das famílias na
perspectiva da saúde coletiva com forte ação
INTERSETORIAL
Vigilância e
Promoção
da Saúde
Território VIVO
Existem evidências de que sistemas de saúde
organizados a partir da APS estruturada com
esses princípios ordenadores, são mais
eficazes e de maior qualidade
(Mendes, 2002).
Comparação internacional – 11 países
(Starfield, 1994)
Sistemas orientados pela APS estão
associados com menores custos, maior
satisfação da população, melhores níveis
de saúde e menor uso de medicamentos.
SE É TÃO, BOM PORQUE TODO
MUNDO NÃO FAZ?
?
Dificuldades / Desafios a Superar
•
As organizações são fortemente influenciadas por suas trajetórias passadas e não são
receptivas à mudanças radicais
•
Questões ideológicas
•
Cultura medicalizante na população
•
Status da especialização
- Encanto pela intervenção / procedimento
•
APS racionaliza gastos
- Não é grande consumidora do mercado de insumos e equipamentos
•
Resultados não são imediatos
•
Formação profissional inadequada na graduação e pós graduação
•
Remuneração e vínculos não são atrativos
- Não existe uma carreira
•
O tamanho da rede– 40 mil unidades
- Estrutura pouco atraente
•
Fragilidade administrativa e gerencial
•
Custos
•
Complexidade
QUAL A
COMPLEXIDADE
DA APS?
“Será mesmo que prestar serviços de qualidade na APS,
buscando promover a saúde de indivíduos, famílias e
grupos sociais,
O QUE ENVOLVE UM AMPLO CONJUNTO DE
CONHECIMENTOS INTERDISCIPLINARES, ALÉM DE
ATITUDES E HABILIDADES ALTAMENTE
ESPECIALIZADAS,
é menos complexo do que realizar certos
procedimentos de maior densidade tecnológica em
hospitais quaternários?”
(Mendes, 2002)
RISCO DA BANALIZAÇÃO DA APS
Alta
complexidade
Média
complexidade
Atenção básica
É preciso compreender
a diferença entre
COMPLEXIDADE e
DENSIDADE
TECNOLÓGICA
SISTEMAS SEGMENTADOS
ESTRUTURA PIRAMIDAL
SISTEMAS INTEGRADOS
REDE HORIZONTAL de pontos de atenção de
distintas densidades tecnológicas, sem hierarquia
entre eles
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE
(Mendes, 2002)
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO
EM REDE
Alta
complexidade
Média
complexidade
Atenção básica
APS
APS
Para desempenhar o papel de centro de comunicação desta
rede a APS deve cumprir as seguintes condições:
1. RESOLUTIVA
2. ORGANIZADORA – de fluxos e
contra fluxos das pessoas pelos
diversos pontos de atenção
3. RESPONSABILIZAR-SE – pela
saúde dos cidadãos em qualquer
ponto de atenção
APS
APS
Atenção Primária à Saúde
RESOLUTIVA
85% dos
problemas de
saúde podem e devem ser resolvidos no âmbito da
APS
Os Elementos Das Rede De Atenção À Saúde
 UMA POPULAÇÃO:
A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
 UMA ESTRUTURA OPERACIONAL:
OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
 UM MODELO LÓGICO DE FUNCIONAMENTO:
O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: MENDES (2009)
A População nas Redes de Atenção à Saúde:
A Gestão da Saúde Baseada nas Necessidades
 o processo de territorialização
 o cadastramento das famílias
 a classificação das famílias por riscos sócio-sanitários
 a vinculação da população às equipes de atenção primária à
saúde
 a identificação das subpopulações com fatores de risco
 a identificação das subpopulações com condições de saúde
estabelecidas por graus de risco
 a identificação das subpopulações com muito alto risco
FONTE: MENDES (2009)
A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde
RT 1
RT 2
RT 3
RT n
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
SISTEMAS
DE APOIO
SISTEMAS
LOGÍSTICOS
TRANSPORTE EM
SAÚDE
ACESSO REGULADO
PRONTUÁRIO
CLÍNICO
CARTÃO DE
IDENTIFICAÇÃO DO
USUÁRIO
APOIO
DIAGNÓSTICO
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
INFORMAÇÃO
EM SAÚDE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
FONTE: MENDES (2009)
O desafio da gestão
SITUAÇÃO DE SAÚDE
DA POPULAÇÃO
Condições crônicas
MODELO DE ATENÇÃO
Condições agudas
O desafio da gestão
• REDES DE ATENÇÃO REGIONALIZADAS como elemento
organizativo do sistema de saúde
• Modelo de atenção voltado para as necessidades de
saúde da população (predominância das condições
crônicas), sem deixar de ser resolutivo e oportuno nas
condições agudas.
• APS como ordenadora da rede e coordenadora da
atenção
ORGANIZAR SISTEMAS E IMPLANTAR MODELOS QUE
GARANTAM ATENÇÃO PRÓXIMA, OPORTUNA,
RESOLUTIVA, HUMANIZADA E COMPROMETIDA
COM AS NECESSIDADES DOS INDIVÍDUOS, DAS
FAMÍLIAS E DE SUAS COMUNIDADES
UMA NOVA NORMA OPERACIONAL OU NOVO
DECRETO?
“PROIBIDO
DESPERDIÇAR
SAÚDE”
“OBRIGAÇÃO DE
CUIDAR DA VIDA”