Transcript PATOLOGIA RENAL

Estrutura Geral
Anatomia
Fisiologia
Histologia
Clínica
Cirurgia
Bases
Fisiológicas
Patologia
Imagem
Ferram
Diagnósticas
Dinâmica de fluidos
PRINCÍPIOS GERAIS DE
DINÂMICA DOS FLUIDOS
PRESSÃO, FLUXO, RESISTÊNCIA
Pressão, mmHg
PERFIL PRESSÓRICO DA CIRCULAÇÃO
FLUXO LAMINAR VS. FLUXO TURBULENTO
NEGRO
AMAZONAS
CASO CLÍNICO
SDF, 62 anos, com queixa de claudicação
intermitente há vários anos.
AP – Revascularização miocárdica há 5 anos.
Tabagista com 40 maços·anos
EF – Pulso pedioso ausente à D
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
APS: O QUE PODE CAUSAR DOR NOS MMII?
(MULTIDISCIPLINAR)
Afecções de músculos/tendões
Insuficiência venosa (edema)
Insuficiência arterial
Neuropatia
Tumores
(Pode ser caso real ou preparado)
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
OS CONCEITOS DE SITUAÇÃO
ESTACIONÁRIA E DE BALANÇO
CASO
• Um paciente hipertenso é orientado a restringir sua
ingestão de sal a 6 g/dia (100 mmol de sódio).
• Ao examinar a excreção de sódio urinário 1 mês
depois, o clínico constata que o paciente excretou 12
g/dia (200 mmol de sódio).
• Para concluir que o
paciente não aderiu à
recomendação médica, o clínico colocou em prática o
conceito
de
balanço, essencial à adequada
compreensão da Fisiologia Renal
ESTAMOS SEMPRE EM BALANÇO
Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O....
H2O
Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O....
EXEMPLOS DE BALANÇOS
MANTIDOS PELOS RINS
SÓDIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA
REABSORÇÃO TUBULAR
CÁLCIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA
REABSORÇÃO TUBULAR E, INDIRETAMENTE, DA
ABSORÇÃO INTESTINAL (SINTETIZANDO A FORMA
ATIVA DA VITAMINA D)
POTÁSSIO: REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO POR VARIAÇÃO DA
SECREÇÃO TUBULAR
A EXISTÊNCIA DE BALANÇO É
SIMPLEMENTE A EXPRESSÃO DO
PRINCÍPIO DA CONSERVAÇÃO DA MASSA
EM QUALQUER SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA, O FLUXO DE
SAÍDA É NECESSARIAMENTE IGUAL AO DE ENTRADA
SE OS FLUXOS DE ENTRADA E SAÍDA FOREM DIFERENTES, ALGUM
RESERVATÓRIO INTERNO ESTÁ DIMINUINDO (OU AUMENTANDO)
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
ANATOMIA RENAL
OS GLOMÉRULOS
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Histologia renal
HISTOLOGIA RENAL
NORMAL
GLOMERULOPATIA
Pedicelas
Membrana basal
Endotélio
Mesângio
Podócito
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Histologia renal
Fisiologia renal
A FILTRAÇÃO GLOMERULAR
OS RINS FILTRAM ~180 L/DIA
O RITMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR É O SOMATÓRIO DA
MICROFILTRAÇÃO DE MILHÕES DE GLOMÉRULOS
DINÂMICA DA
ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR
PRESSÃO
HIDRÁULICA
60
PRESSÃO
ONCÓTICA
55
Delta P
Delta PI
50
45
40
35
30
25
c
20
15
10
5
0
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Distância 0.6
0.8
1
distância do início normalizada
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Histologia renal
Fisiologia renal
PERFIL PRESSÓRICO DA CIRCULAÇÃO
(Integração com Fisiologia CV)
Pressão, mmHg
Esquematicamente:
Alças capilares
Pressão
arterial
Resistência aferente (RA)
Resistência eferente (RE)
O PERFIL DA PRESSÃO HIDRÁULICA AO LONGO
DA MICROCIRCULAÇÃO RENAL
PA
RA
RE
Capilar
Veia
FISIOLOGIA RENAL:
REGULAÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR
RECEPTORES DE
TENSÃO
Volume: atriais e pulmonares
Pressão:
Aórticos e carotídeos
 Baroreceptores renais
 VOLUME
SANGÜÍNEO
 Na+ mácula densa
Angiotensina II
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
FISIOPATOLOGIA DA
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
NORMAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL
CHOQUE CIRCULATÓRIO
DOENÇA RENAL CRÔNICA (Néfrons restantes)
DIABETES MELLITUS (Fase inicial)
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
REVENDO O CONCEITO DE BALANÇO
OS RINS PRECISAM REGULAR O
BALANÇO DE SÓDIO, ÁGUA ETC
OUTROS SOLUTOS
DISPENSAM REGULAÇÃO
O CASO DA CREATININA
O balanço da creatinina é inteiramente
passivo e dependente da elevação de sua
concentração plasmática
A creatinina é um soluto NÃO REGULADO
Pcreat =
PRODUÇÃOcreat
RFG
HÁ UMA RELAÇÃO RECÍPROCA ENTRE Pcreat E RFG
Pcreat = PRODUÇÃOcreat/RFG
20
15
y = k/x
10
5
0
0
20
40
60
80 100 120
[creat] plasma, mg/100 ml
20
PPcreat
DEPRODUÇÃO
PRODUÇÃO/
RFG
Tx DE
/RFG
creat ==Tx
15
10
5
0
0
20
40
60
80
RFG, ml/min
100 120
PERDEMOS FUNÇÃO
RENAL COM A IDADE
EFEITO DA IDADE SOBRE O Clcreat
150 Clcreat, mL/min
125
110
100
90
70
50
50
0
0
20
40
60
80 100 120
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
-100
Idade,
anos
ESTIMANDO O RFG A PARTIR
DA CREATININA PLASMÁTICA
ESTIMATIVA DO RFG PELA
FÓRMULA DE COCKCROFT-GAULT:
RFG =
(140-idade)Peso
72Screat
(em mL/min)
( 0,85 se
)
Idade
20
Peso
80
Screat
1,3
Sexo
M
Ccreat
103
Idade
20
Peso
50
Screat
1,3
Sexo
F
Ccreat
54
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
APS: IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA CREATININA
Deve fazer parte da lista de exames de rotina
Devem-se levar em conta idade e massa muscular
Devem-se usar equações para estimativa do RFG
Importância da história clínica
PROTEINÚRIA
CASO CLÍNICO
DLM, 14 anos, branca, natural de Cuiabá e procedente de SP
Edema generalizado
PA: 90/55 mmHg
Proteinúria de 7,2 g/dia (normal: até 0,15 g/dia)
Albumina plasmática: 1,8 g/dL (normal: 3,8-5,0 g/dL)
Colesterol total: 372 mg/dL (normal: <200)
Proteinúria:
No exame de urina comum (em g/L)
De 24h
[creat] plasma, mg/100 ml
PCreat : 1,2 mg/dL (normal 0,7-1,2)
20
15
10
5
0
0
Em amostra isolada (fatorada pela creatinina urinária)
20
40
60
80 100 120
RFG, ml/min
SÍNDROME NEFRÍTICA
SÍNDROME NEFRÓTICA
Hematúria
Sem hematúria
Proteinúria moderada
Proteinúria maciça
Albumina plasmática normal Albumina plasmática baixa
Edema moderado
Edema generalizado
Colesterol normal
Hipercolesteromia
Glomérulos: inflamação
Glomérulos: c/ ou s/ inflamação
PA elevada
PA normal ou baixa
Pode progredir p/ IRC
Pode progredir p/ IRC
Pedicelas
Membrana basal
Endotélio
Mesângio
Podócito
PROTEINÚRIA POR PERDA DE CARGAS NEGATIVAS
2500
2500
2000
2000
1500
1500
1000
1000
IgG
ALB
IgG
500
500
BAIXO PM
ALB
BAIXO PM
0
FILTR
EXCRET
FILTR
EXCRET
0
PROTEINÚRIA POR “POROS” ANÔMALOS
2500
2500
2000
2000
1500
1500
1000
1000
IgG
ALB
IgG
500
500
BAIXO PM
ALB
BAIXO PM
0
FILTR
EXCRET
FILTR
EXCRET
0
PROTEINÚRIA TUBULAR
2500
2500
2000
2000
1500
1500
1000
1000
IgG
IgG
500
500
ALB
ALB
BAIXO PM
BAIXO PM
0
FILTR
EXCRET
FILTR
EXCRET
0
PROTEINÚRIA DE BENCE-JONES
2500
2500
2000
2000
1500
1500
1000
1000
IgG
IgG
ALB
ALB
500
500
BENCE-JONES
BAIXO PM
BAIXO PM
0
FILTR
EXCRET
FILTR
EXCRET
0
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
APS: IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA PROTEINÚRIA
Informação sobre a existência de glomerulopatias
(especialmente com hematúria concomitante)
Informação sobre doenças sistêmicas
Mieloma múltiplo
Vasculopatias
Aterosclerose (microalbuminúria)
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
SÍNDROME NEFRÍTICA
SÍNDROME NEFRÓTICA
Hematúria
Sem hematúria
Proteinúria moderada
Proteinúria maciça
Albumina plasmática normal Albumina plasmática baixa
Edema moderado
Edema generalizado
Colesterol normal
Hipercolesteromia
Glomérulos: inflamação
Glomérulos: c/ ou s/ inflamação
PA elevada
PA normal ou baixa
Pode progredir p/ IRC
Pode progredir p/ IRC
CASO CLÍNICO
G.N.A., 7 anos, branco, natural e procedente de SP
Edema moderado de pálpebras e membros inferiores
PA: 140/90 mmHg
Proteinúria de 1,3 g/dia (normal: até 0,1 g/dia)
Hematúria intensa
PCreat : 1,1 mg/dL (normal 0,4-0,8)
HEMATÚRIA
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO
CILINDROS HEMÁTICOS
(altamente específico para hematúria de origem
glomerular, porém pouco sensível)
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
Hematúria na APS
APS: O QUE PODE ALTERAR A COR DA URINA?
(MULTIDISCIPLINAR)
Urina concentrada
Icterícia
Drogas
Hemoglobinúria
Mioglobinúria
Hematúria
Cálculos
Tumores
Glomerulopatias
Trauma
(Pode ser caso real ou preparado)
EDEMA
EDEMA
MECANISMO BÁSICO DE FORMAÇÃO DE EDEMA
NA RETENÇÃO RENAL PRIMÁRIA DE SÓDIO:
OVERFLOW
(a disfunção renal 1ária leva à retenção de sódio)
EXCREÇÃO URINÁRIA DE SÓDIO, mEq/dia
250
200
150
100
50
0
-5 0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
MECANISMO PRINCIPAL DE FORMAÇÃO DE EDEMA
NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA:
UNDERFILLING
(a redução da volemia arterial efetiva leva à retenção de sódio)
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Edema na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
Hematúria na APS
NA APS: O QUE PODE CAUSAR EDEMA?
•EDEMA IDIOPÁTICO (mais comum)
•INSUFICIÊNCIA VENOSA
•SÍNDROME NEFRÓTICA
•GLOMERULONEFRITES
•ICC
•DOENÇA RENAL CRÔNICA
•CIRROSE HEPÁTICA
HIPERTENSÃO
~
PA
DC
RP
PA = DC • RP
400
300
200
z
100
0
0
20
40
60
80
100
120
Pressão (m m Hg)
140
160
180
Para haver hipertensão arterial, é
preciso “fechar o ralinho” (ou seja,
dificultar a excreção renal de sódio)
Autorregulação
Esfíncter pré-capilar
PA
PRINCIPAIS ÓRGÃOS-ALVO DA HIPERTENSÃO
Coração
SNC
Rins
Retina
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Edema na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
Hematúria na APS
Hipertensão na APS
NA APS: COMO LIDAR COM HIPERTENSÃO?
• Medida da PA é parte obrigatória do exame físico
• Técnicas de mensuração da PA
• Níveis normais
• Restante do exame físico: pulsos, auscultas
• Creatinina e exame de urina obrigatórias em
hipertensos
• Aderência ao tratamento: fatores psicossociais
• Quando e como encaminhar a outros níveis de
atenção
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Patologia Renal
Edema na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
Hematúria na APS
Hipertensão na APS
PATOLOGIA RENAL
O REPERTÓRIO DE ALTERAÇÕES
PATOLÓGICAS DO GLOMÉRULO
PADRÕES DE GLOMERULOPATIA
ESPESSAMENTO
CRESCENTE
PROLIFERAÇÃO
ESCLEROSE
NÓDULOS
MESÂNGIO
PATOLOGIA RENAL:
GLOMERULOPATIA DA IgA
NORMAL
GLOMERULONEFRITE
DA IgA
IMUNOFLUORESCÊNCIA NA GNIgA:
PADRÃO MESANGIAL DE DEPOSIÇÃO
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Patologia Renal
Edema na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
Hematúria na APS
Patologia Renal
Hipertensão na APS
PATOLOGIA RENAL:
NEFROPATIA DIABÉTICA
NORMAL
GLOMERULOPATIA
DIABÉTICA
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Patologia Renal
Edema na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Patologia Renal
Patologia Renal
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
Hematúria na APS
Hipertensão na APS
PATOLOGIA RENAL:
NEFROSCLEROSE HIPERTENSIVA
Nefroesclerose “benigna”
Esclerose Glomerular
Fibrose intersticial e
atrofia tubular
Isquemia Glomerular
Hialinose Subendotelial
Nefroesclerose maligna
Endarterite obliterante
Dinâmica de fluidos
Dor na APS
Balanço
Anatomia renal
Fisiologia Renal
Proteinúria na APS
Bases Nefro
Bases Nefro
Patologia Renal
Edema na APS
Patologia Renal
Patologia Renal
Discussão de Caso
Histologia renal
Fisiologia renal
Creatinina na APS
Hematúria na APS
Hipertensão na APS
DISCUSSÕES DE CASOS CLÍNICOS
CLÍNICA: DISCUSSÃO DE CASO
NEFROPATIA DA IgA
• Paciente de 18 anos, masculino, apresenta-se com edema,
hematúria e queda de função renal
• História de episódios de “urina escura”, indevidamente
diagnosticados e tratados como infecção urinária
• PA: 180x110 mmHg
• Edema ++ de MMII
• Urina: hematúria e proteinúria
Prognóstico e elementos
Dinâmica de fluidos
de
terapêutica
Balanço
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
FISIOPATOLOGIA
Proteinúria
Dinâmica da filtração glomerular
Hematúria
Fisiopatologia do edema
Hipertensão