VOIDAANKO TEHOKKAALLA AKUUTIN KIVUN HOIDOLLA ESTÄÄ LEIKKAUSKIVUN KROONISTUMISTA?

Operatiiviset päivät 28.11.2014

Elina Tiippana LT, anestesialääkäri Meilahden sairaala

Kehlet 2006 Macrae 2008 Lavand’homme 2011

SENTRAALINEN SENSITISAATIO

 periferiassa     inflammaatio  COX-2 induktio PG vapautuu (sytokiinit, glutamaatti, BK, SP…) perifeeriset nosiseptorit herkistyvät (Aδ ja C-syyt) PRIMAARINEN HYPERALGESIA kudosvaurio kohdassa (allodynia, hyperalgesia) = normaalia  voimakas/pitkittynyt ärsyke HYPERALGESIA (vaurioaluetta ympäröivä terve alue herkistyy kivulle), * ärsytyskynnys selkäytimen takasarvessa laskee  

SEKUNDAARINEN

Aδ ja Aβ -säikeet keskushermoston herkistyminen eli sentraalinen sensitisaatio, linkki akuutti – krooninen kipu   CNS plastiset muutokset alk.parissa tunnissa antihyperalgeettiset lääkkeet (GBP/PGB, ketamiini)

MITEN ESTÄÄ LEIKKAUSIVUN KROONISTUMINEN?

1. Ennen leikkausta

- ak. ja kr. kivun riskipotilaiden bongaus

2. Leikkauksen aikana

- invasiiviset ja multimodaaliset kivunhoitomene telmät keskitetään riskipotilaille

3. Leikkauksen jälkeen

- riskipotilaiden seuranta ja tehokas kivunhoito myös subakuutissa vaiheessa kotona (4-6vkoa)

Miten hoitaa akuutti leikkauskipu siten, että kipu ei kroonistu? Estä sentr.sensitisaatio!

●”

pre-emptive”: kivunhoito alkaa ennen kudosvaurion syntyä - kipulääke esilääkkeenä, epiduraalin aloitus ennen viiltoa, scopia aukkojen puudutus ennen troakaarien laittoa - Review: Dahl & Møiniche 2004: hyötyä ak.kivussa 37/110 - kaikkien kipuimpulssien esto leikkausviillosta haavan paranemiseen asti (myös humoraaliset signaalit kuten IL-6) – vaikeaa… ● “preventive” : hoidon ajoituksella ei väliä, teho kestää odotettua kauemmin (CNS anti-hyperalgesia: gabapentinoidit, ketamiini… (Shipton 2011, Vadivelu 2014) ☺ Multimodaalinen kivunhoito perioperatiivisesti

Kr.post op.kivun riski tekijöitä

Kehlet, Lancet 2006; Macrae, BJA 2008; Andersen, J Pain 2011; Kalso, BJA 2013

RISKIPOTILAIDEN TUNNISTUS

●ak. ja kr. kipua ENNEN LEIKKAUSTA ennustavat - kipukynnyksen ja tuntoaistin mittaukset (lämpö-, paine- ja sähköärsytys, QST) (Abrishami, Anaesthesiology 2011) - medianushermon sähköärsytys (Pain Matcher®) (Stener-Victorin, Anesth Analg 2002; Nielsen, AAS 2007; Lundblad, J Bone Joint Surg 2008)

EPÄKÄYTÄNNÖLLISIÄ…

CPM

(Yarnitsky 2008, 2010)

(conditioned pain modulation =DNIC= diffuse noxious inhibitory control)

- kuvaa kipua estävän, aivoista laskevan jarrujärjes telmän toimintaa - ”kipu estää kipua”: kivuliaan stimulaation aikana tai juuri ennen sitä (test stimulus) tuodaan mukaan toinen kivulias ärsyke eri puolelle kehoa (conditioning stimulus)  jos yksilön kivun modulaatio laskevien inhiboivien ratojen kautta toimii, alkuperäinen kipu vähenee  jos testistimuluksen aiheuttama kipu ei vähene, yksilön kipua moduloivassa järjestelmässä on jotain vikaa → riski krooniselle kivulle * mm.fibromyalgia

RISKIPOTILAIDEN TUNNISTUS

● PSYKOLOGISET TEKIJÄT ENNEN LEIKKAUSTA * potilaan odotukset, katastrofointi, ahdistus - Peter Pan, Anesthesiology 2013: ”3 pientä kysymystä” ennen leikkausta ennusti voimakasta akuuttia kipua sektion jälkeen (kr.kivun suurimpia riskiteki jöitä!) -> 1. ahdistus (VAS 0-100) 2. pot.odotus leikkauksen jälkeisestä kivusta (VAS 0-100) 3. pot.odottama postop.kipulääkkeiden kulutus (0-5)

RISKIPOTILAIDEN TUNNISTUS

● LEIKKAUKSEN JÄLKEEN - tuntohäiriöt (hyperalgesia, allodynia) - ”yskimistesti” (Tiippana 2014) * peruskipu levossa (NRS 0-10) * yskii -> ilmoittaa kun kipu palaa perustasolle -> aika sekkarista * mittaa hyperalgesiaa, ainoa kr.kipeällä potilaalla yskimiskipu >30sek * ei ole validoitu, kannattaisiko?? - suurempi kipulääkekulutus postoperatiivisesti (Katz 1996, Perttunen 1999, Tiippana 2003, Gottschalk 2008, Steegers 2008, Wildgaard 2009)

VOIDAANKO KIVUN HOITO MENETELMILLÄ ESTÄÄ KROO NISTUMINEN?

- TEA saattaa estää kr.torakotomiakipua, ei väliä aloitusajalla (Katz 1996, Gottschalk 2006, Khelemsky 2012) - remifentaniili ilman TEAa altistaa kr.kivulle (OIH) (Salengros 2010)

OIH

(Kim SH, Front Pharmacol 2014) - paradoksaalisesti kipu ↑ opioidin annon seurauksena - opioidien aiheuttama kipujärjestelmän herkistyminen * NMDA-reseptorin aktivaatio, laskeva kipuinhibitio ↓ * voi aiheuttaa kroonista kipua – lisääntyy opioidiannosta nostamalla, korjaantuu lo pettamalla opioidi tai vähentämällä sen annosta - esto: * ketamiini (Lee 2011, Low 2012, Ramasubbu 2011, Joly 2005, Bertil 2009 ) * gabapentinoidit (Lee 2013) * dexmedetomidiini (Lee 2013) ,

VOIDAANKO KIVUN HOITO MENETELMILLÄ ESTÄÄ KROO NISTUMINEN?

♦ MUUT PUUDUTUKSET: - lumbaalinen epiduraali amputaatioissa: ei näyttöä aavesäryn estossa (Halbert 2002, Gehling 2003: NNT 5.8) , - perineuraalinen puudutuskatetri amputaatioissa: ei näyttöä aavesäryn estossa (Pinzur 1996, Nikolajsen 1997, Lambert 2001, Halbert 2002) - paravertebraalikatetri (PVB) rintasyöpäleikkauksen jälkeen estää kr.kipua

(Kairaluoma 2006, Ibarra 2011)

VOIDAANKO KIVUN HOITO MENETELMILLÄ ESTÄÄ KROO NISTUMINEN?

● KETAMIINI - voimakas kipu    NMDA-reseptorin aktivaatio selkäytimen takajuurineuronien yliaktiivisuus sentraalinen sensitisaatio, ”kipumuisti” ketamiini estää NMDA-reseptorin aktivaation, antihyper algeettinen - lisäksi: monoamiini (NA, 5HT, dopa) - ja opioidireseptorit, anti-inflam matorinen (makrofagit, leuk), vaimentaa cortex & thalamus, stimuloi limbistä järjestelmää… - kr.kivun esto ☺ : rektum-ca 2010) (De Kock 2001) , selän luudutus (Loftus

♦

Ketamiini ja OIH

Major abdominal surgery (3,5h) (Joly 2005, Anesthesiology) 1) pieniannos remifentaniili 0,05ug/kg/min (=Ultiva 4ml/h ) 2) suuriannos remifentaniili 0,4ug/kg/min (=Ultiva 34ml/h ) 3) suuriannos remifentaniili + ketamiini 0,5mg/kg ( 35mg ) ennen viiltoa + 5ug/kg/min ( 21mg/h ) ad haavan sulku, sitten 2ug/kg/min ( 8mg/h ) ad 48h - sekundaarinen hyperalgesia ja allodynia haavan vieressä sekä morfiinin kulutus postop. 48h  suuriannos-remi –ryhmässä vs muut ryhmät - iso annos remifent. aiheuttaa OIH, ketamiini estää - iv-kertabolus 0,5-1mg/kg (35 70mg) ennen remifent.aloitusta ok OIH estossa (Bertil 2009) (Lee 2011, Pain Phycisian; Low 2012, Singapore Med J; Ramasubbu 2011, J Pain Palliat Care Phar)

VOIDAANKO KIVUN HOITOMENETELMIL LÄ ESTÄÄ KROONISTUMINEN?

● GABAPENTINOIDIT (GBP, PGB) (Tiippana 2007, Weinbroum 2012) - sitoutuvat jänniteherkkään Ca keskushermostossa läpi estyy   Ca ++ ++ vapautuminen kipuradassa estyy -kanavaan virtaus kanavien kivun välittäjäaineiden - sitoutumispaikkoja up-reguloituu lisää ison kudostrauman yhteydessä (neuronien yliherkkyystila): mitä isompi trauma, sitä

tehokkaampia !

- synaptogeneesin esto CNS, glutamaatti Na-kanavat  , NMDA-reseptorin akt.  ,  , K-kanavat  , inhibitorinen GABA-vaikutus voi 

GABAPENTINOIDIT jatkuu… ☺ estävät hyperalgesiaa, sentr.sensitisaatiota ja neuropaattis ta kipua  vähentääkö kr.kipua riskileikkauksissa joissa her movaurioita (torakotomia,mastektomia,amputaatio,nivustyrä,selkä)? ☺ Clarke 2012 review: - GBP 4/8 tutkimuksesta esti kr.kipua (preop. 1200mg+ postop. useita päiviä) - PGB 3/3 tutkimuksesta ☺ *diskus, polviprot: 300mg esil + 25-150mgx2/vrk 2-14pvää *vanhusten CABG: 150mg esil + 75mgx2/vrk 5 pvää ☺ Mishriky 2014 review: estää kr.neuropaattista kipua ☺ Schmidt 2013: PGB 300mg / GBP 1200mg leikk. ed. iltana tai > 2h ennen leikkausta, jatkuen n. 2vkoa postoperatiivisesti (PGB 150mgx2 / GBP 600mgx3)



SENTRAALINEN SENSITISAATIO SUBAKUUTISSA VAIHEESSA

Subakuutti vaihe 4-6 vkoa postop.

- nosiseptiivinen prosessi ja plastiset muutokset jatkuu (”kipumuisti lujittuu”) - huonosti tutkittu vaihe * nivustyrä, kosmeettinen rintakirurgia: nosiseptiivinen + neuropaattinen kipu kotona ↑ (Romundstad 2006, Aasvang 2010) * torakotomiassa neuropaattista kipua 8% heti leikkauksen jälkeen mutta 22% 3kk (Searle 2009) - kr.kivun estossa pitäisi multimodaalinen kivunhoito ulottaa subakuuttiin vaiheeseen ! APS-JÄLKIPKL ( Lavand’homme, Curr Opin Anesthesiol 2011; Shipton, Anaesth Intensive Care 2011)

LEIKKAUSKIVUN HOITOPOLKU

Preoperatiivinen Perioperat.

Postop.kotona

- Tunnistaa ne potilaat, joilla riski voimakkaa seen akuuttiin ja kr.

kipuun ● SCREENING-kysely kotiin etukäteen, riskitekijöiden pisteytys??

- Akuutin postop.

kivun hoitoproto kollat - Riskipotilaiden yksilöllinen, multi modaalinen ja invasiivinen kivun hoito - Kipulääkkeiden alasajo - Riskipotilaiden seuranta - Palaute APS:lle pot. pärjäämi sestä kotona  kivunhoidon kehittäminen

PREOP.KLINIKKA/ LEIKO ?

APS-TIIMIT KONSULTOIVAT APS-JÄLKIPKL/ KIRURGIT/ PERUSTERV.

HUOLTO?

POTILASTAPAUS: TOS (thoracic outlet syndrome)

(1) - 23v nainen, BMI 35, fibromyalgia, migreeni, colon irritable - subclavia-trombin takia nyt todettu TOS - aiemmin toiselta puolelta leikattu TOS neuropaattisen kivun takia 2v sitten, sen jälkeen kipuja 2kk ja vieläkin vähän

POTILASTAPAUS: TOS (thoracic outlet syndrome)

(2) - sairaalaan tullessa jännittää leikkausta, katastrofointia (”edellinen leikkaus oli ihan kauhea”), esilääkkeenä Diapam 10mg po - VATS l.dx

- propofoli-remifentaniili –infuusiot, lopuksi Oxanest 4mg iv, kerta annos ketorolaakkia ja kirurgin laittamat kerta ic-puudutukset

POTILASTAPAUS: TOS (thoracic outlet syndrome)

(3) - heräämössä runsas oksikodonin kulutus, voimakkaat säteily kivut yläraajassa sormiin asti - NSAID ei käytetty tromboositaipumuksen ja AK-hoidon takia, kipuun: Panadol 1gx3, Tramal 100mgx3, tarv.Oxynorm 10-15mg po - vuodeosastolla tarvittiin Ketanest-S liuosta po 25mg x3 voimakkaisiin hermokipuihin oksikodonin ym. lisäksi, aloitet tiin Lyrica 150mgx2 listalle - dreenien poistonkin jälkeen poikkeava tuntostatus dr.aukoilla

ja koko yläraajassa (allodynia puserosta)

POTILASTAPAUS: TOS (thoracic outlet syndrome)

(4) - kotiutuslääkitys: Panadol 1gx3, Tramal 100mgx3 ohjeena vähentää asteittain, Lyrica 150mgx2 - APS-jälkipkl: Lyricaa nostettiin asteittain ad 300mgx2, Tramalin tilalleTradolan ret 150mgx2, tarv.Tramal 50mg x1-2 - TNS, kipupsykologi - ENMG: medianuspainotteinen hermovaurio axill.plexuksessa

- 6kk kuluttua Tramal lopetettu, Lyricaa päästy asteittain vähentämään, Noritren 50mg iltaisin, kipu lieventynyt mutta edelleen olemassa

MIKÄ MENI PIELEEN?

MITÄ OLISI VOINUT TEHDÄ TOISIN?

- ENNEN LEIKKAUSTA: * ongelmallisen ak. ja kr. kivun riskipotilaan tunnistaminen * potilaan kanssa keskustelu, kivunhoitosuunnitelma * multimodaalinen kivunhoito: pregabaliini esilääkkeenä esim. 200-300mg 2h ennen leikkausta - LEIKKAUKSEN AIKANA: * pitkävaik. opioidi (Fentanyl-bolukset) remifentaniilin lisänä? * S-ketamiini bolus + infuusio OIH estoon * deksametasoni kivun, turvotuksen ja PONV estoon - LEIKKAUKSEN JÄLKEEN: * Lyrica ja subakuutin vaiheen seuranta OK!