Transcript Лечение острой дыхательной недостаточности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Учебное пособие. Лекция
Лечение острой
дыхательной
недостаточности
Зав.каф., проф., д.м.н. Голуб И.Е.
Доц., к.м.н. Сорокина Л.В.
Асс. , к.м.н. Нетесин Е.С.
Иркутск, 2011 г.
ЛЕЧЕНИЕ ОДН
1. неотложная терапия, диагностика,
плановая терапия
 2. Комплексное лечение
 3. Устранение физиологических
механизмов ДН
 4. Лечение нозологической формы
ДН
 5.Общетерапевтический уход

Стандартный комплекс
1. восстановление проходимости
дыхательных путей,
 2. ИВЛ
 3. ингаляция кислорода

Физиологические механизмы
Обеспечение проходимости
дыхательных путей
 Нормализация дренирования мокроты
 Обеспечение адекватного объема
спонтанной вентиляции с помощью
специальных режимов
 ИВЛ и ВВЛ
 Искусственная оксигенация

Восстановление проходимости
дыхательных путей

Этап А
Лечение дыхательной
Искусственную вентиляцию
легких
недостаточности
(ИВЛ) применяют ежедневно у
многих тысяч больных во время
оперативных вмешательств и в
процессе интенсивной терапии.
Для большинства анестезиологов
и реаниматологов ИВЛ –
рутинная процедура.
Решение вопроса о переводе на
ИВЛ в ургентной ситуации
труден, чтобы упорядочить
знания и упростить задачи
практического врача
Колесниченко А. П. с соавт. , 2000
г. предлагает показания для
респираторной поддержки.
Абсолютные показания:
 неадекватная альвеолярная вентиляция – апноэ,
гиперкапния (PaCO2 >50-55 мм рт. ст.);
 угрожаемая гипервентиляция – снижение
жизненной емкости легких (ЖЕЛ)<15 мл/кг,
VD/VT>0,6;
 недостаточная артериальная оксигенация:
 а)стойкий цианоз при FiO2>0,6;
 б) PaO2>70 мм рт. ст. при FiO2>0,6;
 в)альвеолярно-артериальный градиент по
кислороду >300 мм рт. ст. при FiO2>0,6;
 г) QS/QT>15-20%.
Относительные показания:
 1. Профилактика расстройств витальных функций:
а) внутричерепная гипертензия любого генеза при
отсутствии эффекта от консервативной терапии;
б) стойкая циркуляторная недостаточность;
 2. Для снижения метаболических затрат дыхания
(циркуляторная недостаточность, хроническая
дыхательная недостаточность в стадии обострения).
Клинические показания:
 Все критические состояния,
сопровождающиеся апноэ;
 Наличие патологических ритмов дыхания;
 Стойкий (некупирующийся
медикаментозными и немедикаментозными
методами) гипертермический синдром;
 Для уменьшения внутричерепного давления у
больных с отеком мозга и черепномозговой
травмой;
 Как компонент интенсивной терапии
постреанимационной болезни мозга;








Неэффективное медикаментозное лечение
судорожного синдрома;
Все нарушения сознания, начиная с сопора при
оценке его по шкале Глазго-Питтсбург;
Для купирования некардиогенного и
кардиогенного отека легких;
Острый респираторный дистресс-синдром ІІ,
ІІІ, ІV стадий;
Тяжелые формы бронхиолита у детей;
Стойкая гиповолемия на фоне различных
видов шока;
Больные с выраженным эндотоксикозом;
С профилактической целью (например, при
интенсивной терапии ДВС-синдрома).
Способы присоединения респиратора к
дыхательным путям
Эндотрахеальная, эндобронхиальная интубация Трахеостомия
Неинвазивная ИВЛ с использованием масок
Чрескожная катетеризация трахеи
Чаще всего используют метод ИВЛ, при котором в
легкие во время вдоха респиратор вводит заданный
дыхательный объём. Метод известен как “объемная
ИВЛ” («Volume controlled Ventilation» - VCV) или
“традиционная ИВЛ”.
 ИВЛ КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПО ДАВЛЕНИЮ


Высокочастотная модуляция спонтанного
дыхания – наслоение высокочастотных
импульсов на кривую спонтанной вентиляции.
Импульсы регулируются по объему, частоте и
соотношению продолжительности фаз вдоха и
выдоха. Для этих целей пригодны любые
высокочастотные респираторы «Спирон – 601»,
разные модели «Ассистент», «IPV2/Bird» и
«VDR/Bird». Респиратор может соединяться с
дыхательными путями через лицевую или
носовую маску , воздуховод , интубационную
трубку, трахеостомическую канюлю.
Достоинства метода:улучшает газообмен при
незначительном увеличении общего объема
вентиляции или даже без такового .
ЛУЧШЕ ПОРАНЬШЕ НАЧАТЬ
РЕСПИРАТОРНУЮ ПОДДЕРЖКУ
НЕИНВАЗИВНЫМ ПУТЕМ (вспомогательная
вентиляция легких через маску), ЧЕМ
ДОВЕСТИ ДЕЛО ДО ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ И
ЛУЧШЕ РАННЯЯ ИНТУБАЦИЯ И
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
ЧЕМ ЗАПОЗДАЛОЕ НАЧАЛО
РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Кассиль В.Л., 1997
ПРАВИЛА РЕСПИРАТОРНОЙ
ТЕРАПИИ
1. Адаптировать нужно не больного к
респиратору, а респиратор к больному
 2. При ИВЛ и ВВЛ необходимо обеспечить
больному тот минимальный обем
минутного объема дыхания, при котором у
него создается дыхательный комфорт и он
хорошо адаптирован к респираторной
поддержке
 4. Не упорствуйте навязывая больному
свою волю

ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ
Осложнения со стороны
дыхательных путей.
Отек гортани
Трахеобронхиты
Пролежни слизистой оболочки
трахеи
Трахеопищеводный свищ
Стеноз трахеи
Осложнения со стороны
легких.
Пневмонии
Респираторный дистресссиндром взрослых
Ателектазы легких
Баротравма легких
Осложнения со стороны сердечнососудистой системы.
Снижение артериального
давления
Внезапная остановка сердца
Осложнения, связанные с
техническими погрешностями
при проведении искусственной
вентиляции легких
Ателектазы и дистелектазы
легких:
Восстановление проходимости
бронхиального дерева
(назотрахеальная
аспирация, промывание
бронхиального дерева
фракционным введением
через эндобронхиальный
катетер растворов
антисептиков, серии
лечебных бронхоскопий с
аспирацией бронхиального
секрета, обтурирующего
бронх)
Профилактика ателектазирования (рациональное
болеутоление, регулярные медикаментозные
ингаляции, систематическое побуждение к
откашливанию, вибрационный и
перкуссионный массаж грудной клетки, ранняя
активизация больного, дыхательная
гимнастика)
Респираторная поддержка (ВИВЛ)
Коллапс легкого:
Активное дренирование плевральной полости.
Отек легких
Устранение пенообразования,
восстановление активности
легочных сурфактантов
(использование этилового спирта,
антифомсилана)
Устранение психического
возбуждения (мидазолам 5 мг,
седуксен 0,5 мг/кг, ГОМК 70-80
мг/кг)
Уменьшение проницаемости альвеоло
– капиллярной мембраны (Н1 –
блокаторы, ГКС, вит С)
Уменьшение избыточного
внутрисосудистого объёма
(лазикс 40-60 мг) в сочетании с
мерами, снижающими приток
крови к правому сердцу
(управляемая гипотония
нитроглицерином, при наличии
катетера в эпидуральном
пространстве – блокада
местными анестетиками)
При низком гематокрите и
гипергидратации –
ультрафильтрация крови

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Показания к ИВЛ: Неэффективность
ВИВЛ, прогрессирующее
нарушение сознания. ИВЛ с ПДКВ,
в редком ритме (14-18/мин), FiO2
=1,0, с высоким ДО на фоне
мероприятий по повышению КОД
плазмы, стабилизации
сократительной способности
миокарда, по предупреждению
легочной инфекции
Аспирационный пневмонит
Аспирация рвотных масс из трахеи через
бронхоскоп, промывание трахеи и крупных
бронхов небольшим количеством 1.3%
гидрокарбоната натрия (?), т.к: в связи с
быстротой развития некротических и
воспалительно – экссудативных изменений в
бронхиальном дереве немедленная
инстилляция основного раствора не способна
предупредить кислотное поражение легких;
введение большого количества жидкости
способствует проталкиванию кислотного
аспирата по бронхиолам в диффузионную зону
легких
Оксигенотерапия высокими
концентрациями кислорода,
снятие бронхоспазма
ингаляционными
бронхолитиками, поддержание
производительности сердца на
уровне гипердинамии, при
прогрессированиии ДН – перевод
больного на ИВЛ с ПДКВ не выше
10 см вод ст
Патогенетическое лечение: ГКС – 300 мг
метилпреднизолона, с последующим
переходом на поддерживающие дозы,
ингаляционное применение ГКС, или
ингаляции инъекционных ГКС через
небулайзер; ингибиторы протеаз,
калликреин – кининовой системы, Н1
блокаторы, амброксол(?)
Даже при своевременном начале лечения
авторы отмечают высокую летальность(3070%) по Лихтенштейну. Особое внимание
должно уделяться профилактике.
ПРОФИЛАКТИКА
1. Применение в премедикации
препаратов, снижающих
интенсивность желудочной
секреции (антациды,
антихолинэстеразные
препараты, Н2 блокаторы),
повышающих тонус
пищеводного сфинктера
(мотилиум, координакс)
2. Анестезиологические приемы (промывание
желудка перед наркозом, оставление
желудочного зонда, приём по Sellik)
зонд
РДСВ
ИВЛ при РДСВ – крайне сложная задача. Выраженная
негомогенность поражения легких диктует осторожность в
плане баротравмы, однако, чтобы обеспечить адекватность
параметров традиционной ИВЛ резко возросшим
респираторным потребностям организма, приходится
использовать большие величины МОД(350-400 мл /кг в мин),
это заставляет увеличивать частоту вентиляции, Р ПИК
повышается значительно. Поэтому в настоящее время
определилась тенденция использовать ИВЛ в управляемым
давлением и инверсированным соотношением вдох : выдох.
При стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии
целесообразно увеличение ПДКВ до 20-25 см вод ст, под
строгим контролем за центральной гемодинамикой (при
необходимости – дофамин 8-10 мкг/кг/мин). Альтернатива –
сочетание традиционной и струйной ВЧ ИВЛ, периодическое
придание больному положения на животе.
Борьба с высокой легочной гипертензией: введение во вдыхаемую
газовую смесь окиси азота
A.H.Morris (1994 г) выделил следующие принципы
респираторной поддержки при РДВС:
Использование ИВЛ с управляемым давлением
Отношение Т1: ТЕ = 4 : 1, FiO2 =1,0, ПДКВ 25 см вод ст, минимальные
РПИК и МОД, ДО 6-9 мл/кг
Необходимо поддерживать рН артериальной крови 7,3-7,5, и не обращать
внимание на PaСO2 (существуют методы снижения PaСO2 :
инсуффляция кислорода в трахею через тонкий катетер,
экстракорпоральная элиминация углекислоты)
Применение экзогенного сурфактанта:
Так как при ОРДС уменьшается количество сурфактанта на уровне
альвеол, логичной выглядит заместительная терапия с назначением
экзогенного сурфактанта. При респираторном дистресс-синдроме
новорожденных дефицит сурфактанта носит первичный характер. С
1980 г. экзогенный сурфактант с успехом назначался более 250000
недоношенным детям, что приводило к нормализации функции
легких, предотвращало формирование гиалиновых мембран и не
сопровождалось побочными эффектами. Однако, применение
сурфактанта при ОРДСВ до сих пор остается предметом дискуссий.
В детской практике терапия сурфактантом требует значительно меньших количеств препарата по
сравнению с его применением у взрослых. Кроме того, в ходе ОРДС в легких повышена
концентрация ингибиторов сурфактанта..Поэтому, при ОРДС количество экзогенного
сурфактанта, необходимого для восполнения его эндогенных запасов, резко возрастает
(200-600 мг/кг против 50-200 мг/кг у детей). Таким образом, общее количество
сурфактанта, необходимое для назначения взрослому пациенту, составляет в среднем 20 г.
В своих исследованиях авторы показали, что для предоления ингибирующего влияния 1
мг белков плазмы необходим приблизительно 1 мг сурфактанта.
Можно привести следующие рекомендации по назначению экзогенного сурфактанта на фоне
ОРДС.
Используйте высокоактивные препараты сурфактанта, обладающие достаточно высокими
концентрациями сурфактантных белков (SP-B и SP-C). Этим требованиям в настоящий
момент соответствуют лишь натуральные сурфактанты. Остается надеяться, что методы
генной инженерии вскоре позволят разработать более эффективные искусственные
препараты, которые будут соответствовать комплексной структуре натурального
сурфактанта.
Лечение экзогенным сурфактантом должно быть начато как можно раньше, до
образования белков, ингибирующих этот препарат.
Наиболее предпочтительный метод введения сурфактанта - его болюсная инстилляция,
обеспечивающая доставку количеств препарата, которые позволяют противостоять его
ингибиторам. Более сложной альтеративой является введение сурфактанта
непосредственно в долевой бронх с помощью фиброоптического бронхоскопа.
Необходимо использовать достаточно высокую дозу сурфактанта, учитывая, что она
должна в 2-4 раза превышать детскую дозировку. Для того, чтобы снизить эффективную
для расправления легкого дозу препарата, можно предварительно провести лаваж легких
разведенной суспензией сурфактанта. Это мероприятие позволяет удалить белки, которые
обладают ингибирующим действием на сурфактант; после лаважа можно болюсно ввести
более низкую по сравнению с расчетной дозу сурфактанта.
ИВЛ: как уже указывалось ранее, применение вентилятора может усилить или, наоборот,
нивелировать действие экзогенного сурфактанта.
Недавнее проспективное рандомизированное многоцентровое исследование (фаза II) 2001 г,
использующее для лечения острого повреждения легких свиной сурфактант, показало, что
по сравнению со стандартной терапией этот метод позволяет добиться достоверного
снижения летальности.
Астматическое состояние
Особенности проведения ИВЛ:
Начинать ИВЛ целесообразно с ручной
вентиляции легких 100% кислородом, не
стремясь быстро увеличить альвеолярную
вентиляцию и снизить PaСO2 что чревато
гипотонией, остановкой сердца. Через 15-20
минут можно перейти на автоматическую
ИВЛ: в первые 1-2 ч ИВЛ необходимо
использовать миорелаксанты, что подавить
«ригидный ритм» дыхания. Показана
традиционная ИВЛ с инспираторной паузой и
отношением Т1:ТЕ 1:1,5 – 1:1, ПДКВ 7-10 см
вод ст. , с небольшой частотой 12-15 /мин,
большими ДО15-17 мл/кг.
Важно: согревание и увлажнение вдыхаемого
воздуха, включение в контур тепло- и
влагообменника, борьба с гиповолемией,
гиперкоагуляцией
Прекращать ИВЛ необходимо постепенно,
используя ВИВЛ, перевод на самостоятельное
дыхание возможен при ЖЕЛ выше 10мл/кг,
пиковой скорости выдоха до 3,3 л/с,
отсутствии нарастания PaСO2
Механическая асфиксия
Для больных, перенесших асфиксию, характерны
возбуждение и судороги, им показаны
деполяризующие миорелаксанты, традиционные
методы ИВЛ
Спасибо за внимание!