Transcript Präsentation PPT - Medico International

Medico International: Global Gerecht Gesund
Weltgesundheit &
Weltgerechtigkeit:
Nächste Schritte
Thomas Pogge
pantheon.yale.edu/~tp4
Leitner Professor of Philosophy and International Affairs, Yale University
with additional affiliations at
the Australian Centre for Applied Philosophy and Public Ethics (CAPPE)
and the University of Oslo Centre for the Study of Mind in Nature (CSMN)0
Diese Powerpoint Präsentation
wird für Sie und alle öffentlich
zugänglich sein.
1
Drei Ziele
1. Fortsetzung unserer gestrigen Analyse der
globalen Gesundheitssituation; daraus
2. Begründung der Joint Learning Initiative, die
das Menschenrecht auf Gesundheit explizieren
und für alle Menschen verwirklichen soll;
3. Vorstellung einer möglichen Komponente der
Joint Learning Initiative: der Health Impact
Fund als Modell gerecht und marktwirtschaftlich
gesteuerter Innovation (neue Medikamente).
2
Gerechtigkeit und Menschenrechte
Keine Konzeption von Gerechtigkeit ist heute
international konsensfähig. Als notwendige
Bedingung von Gerechtigkeit sind jedoch die
Menschenrechte weithin anerkannt, sofern man
sie eng versteht: absolute Priorität hat nur, bei
sozialen Regeln, die Erfüllung der Menschen-
rechte und nicht auch ihre Verrechtlichung —
und, bei Akteuren, nur ihre Nichtverletzung
(“respect”, negative Pflichten) und nicht auch
ihre Beförderung (“protect and fulfill”, positive
Pflichten). Auch: nur “absolute” Deprivationen…3
Erster Teil
#1. Unter den bestehenden Weltwirtschaftsregeln
sind die Menschenrechte der meisten Menschen
vorhersehbarerweise nicht erfüllt.
#2. Mit einem alternativen Design jener Regeln
wäre vorhersehbarerweise ein Großteil dieses
Menschenrechtsdefizits leidlich vermeidbar.
#3. Die bestehenden Regeln der Weltwirtschaft
verletzen massiv die Menschenrechte und sind
deshalb extrem ungerecht.
4
#1. Unter den bestehenden
Weltwirtschaftsregeln sind
vorhersehbarerweise die
Menschenrechte der meisten
Menschen nicht erfüllt.
5
Die menschlichen Kosten der Armut
Von 6800 Millionen Menschen heute sind etwa
925 Millionen unterernährt (FAO, Sept. 2010),
2000 Millionen ohne Zugang zu lebenswichtigen Medikamenten
(www.fic.nih.gov/about/plan/exec_summary.htm),
884 Millionen ohne sicheres Trinkwasser (WHO/UNICEF 2008, S. 32),
924 Millionen obdachlos (UN Habitat 2003, S. vi),
1600 Millionen ohne elektrischen Strom (UN Habitat, “Urban Energy”),
2500 Million ohne sanitäre Einrichtungen (WHO/UNICEF 2008, S. 7)
796 Millionen Erwachsene Analphabeten (www.uis.unesco.org),
218 Millionen Kinder (im Alter von 5-17) verrichten Lohnarbeit
ausserhalb ihres Haushalts, oft unter sklavereiähnlichen
Bedingungen: als Soldaten, Prostituierte, Hausangestellte,
Landarbeiter, Bauarbeiter, Fabrikarbeiter oder Teppichknüpfer
6
(ILO: The End of Child Labour, Within Reach, 2006, S. 9, 11, 17f.).
Ein Drittel aller Todesfälle
Jährlich sterben etwa 18 Millionen Menschen (50.000 pro
Tag), mehrheitlich Kinder, an armutsbedingten Ursachen,
die billig vermeidbar wären: durch bessere Ernährung,
sauberes Trinkwasser, Rehydrierungspräparate,
Impfungen und andere Medikamente. In Tausenden:
Durchfall (2163) und Unterernährung (487),
Tod von Mutter (527) oder Kind (3180) bei der Geburt,
Kinderkrankheiten (847 — besonders Masern),
Tuberkulose (1464), Meningitis (340), Hepatitis (159),
Malaria (889) und andere Tropenkrankheiten (152),
Atemweginfektionen (4259 — bes. Lungenentzündung),
HIV/AIDS (2040), Geschlechtskrankheiten (128).
WHO: World Health Organization, Global Burden of Disease:
2004 Update, Geneva 2008, Table A1, S. 54-59 ..7
Millionen von Todesfällen
Armutstode weltweit
1990-2009
>300
Zweiter Weltkrieg
1939-45
55
Maos Grosser Sprung
nach vorn 1959-62
30
Stalins Repression
1924-53
20
Erster Weltkrieg
1914-18
15
Russischer Bürgerkrieg
1917-22
9
Congo Free State
1886-1908
7.5
Korea und Vietnam
1951-54, 1965-74
5.5
0
50
100 150 200 250 300
Das meistverletzte Menschenrecht
Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard,
der seine und seiner Familie Gesundheit und
Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung,
Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung
und notwendige soziale Leistungen, sowie
das Recht auf Sicherheit im Falle von
Arbeitslosigkeit, Krankheit, Invalidität oder
Verwitwung, im Alter sowie bei anderweitigem
Verlust seiner Unterhaltsmittel durch
unverschuldete Umstände. [Artikel 25(1)].
Allgemeine Erklärung der Menschenrechte9
#2. Mit einem alternativen
Design jener Regeln wäre
vorhersehbarerweise ein Großteil
dieses Menschenrechtsdefizits
leidlich vermeidbar.
10
Globale Ungleichheit
Die 1125 Milliardäre der Welt (2008) hatten ca.
3% des weltweiten Privatvermögens, die untere
Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hatte ein
Drittel davon: 1%.
Das einkommenstärkste Hundertstelprozent der
US Bevölkerung (30.000 Menschen) hat etwa
2% des globalen Haushaltseinkommens — von
0,29% im Jahr 1978 angestiegen; die untere
Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hat
knapp 3%.
Nach Marktwechselkursen
Segment
der Weltbevölkerung
Anteil am
Anteil am
globalen
globalen
Haushalts- Haushaltseinkommen einkommen
1988
2002
Absolute
Veränderung
im Einkommensanteil
Relative
Veränderung
im Einkommensanteil
Reichstes
Zwanzigstel
42,87
46,36
+3,49
+8,1%
Nächste vier
Zwanzigstel
46,63
43,98
-2,65
-5,7%
6,97
6,74
-0,23
-3,3%
2,37
2,14
-0,23
-9,8%
1,16
0,78
-0,38 -32,9%
Zweites
Viertel
Drittes
Viertel
Ärmstes
Viertel
Systemproblem: Regulatory
Capture mit Ungleichheitsspirale
Die finanzstärksten Teilnehmer beeinflussen ― oftmals
konzertiert ― die Regeln und deren Anwendung und
bauen so ihre Führungsrollen aus. Ein solches
“Ausreissen” ökonomischer Ungleichheit verstärkt die
Anreize und auch die Möglichkeiten zur Einflussnahme.
Öffentliche Einrichtungen kommen unter die Kontrolle
partikularer und kurzfristig denkender Teilnehmer, die
sich zu diesem Zweck Unterstützung von Medien und
Akademikern besorgen (Käuflichkeit insbesondere
der Wirtschaftswissenschaften, die ihrem Modell des
homo oeconomicus Ehre machen). Der Einfluss von
Partikularinteressen auf internationale Verträge und
Organisationen ist besonders ausgeprägt.
13
Gegenargument
Armut entwickelt sich in verschiedenen
Ländern und Weltregionen unterschiedlich.
Das beweist, dass für das Fortbestehen
schwerer Armut lokale Faktoren
verantwortlich sind.
Konzeptuelle Antwort
auf’s Gegenargument
Es zeigt nur, dass lokale Faktoren für
das Fortbestehen schwerer Armut mitverantwortlich sind. Es zeigt nicht, dass
lokale Faktoren alleinverantwortlich sind.
Beispiel: Lernerfolg von SchülerInnen
in derselben Lehrveranstaltung.
Globale institutionelle Ordnung
Medikamente
Arbeitsrecht
4 Privilegen
Korruption
Regierungen der
mächtigsten Länder
Konzerne und
Bürger der
mächtigsten Länder
Klimawandel
Protektionismus
Nationale
institutionelle
Ordnungen der
Entwicklungsländer
Die unter schwerer
Armut leidenden
Menschen
16
Globale Armutsgrenzen und -defizite
ArmutsArme im Jahr 2005
grenzen in
2005 KKP
Mittleres
Dollar pro Anzahl in
Defizit
Person & Milliarden
unter AG
pro Tag
Gesamtdefizit unter
Armutsgrenze
in Prozent des
Welteinkommens
nach KKP
in Mrd $
pro Jahr
nach 2005
Wechselkursen
$1,25
1,38
30%
0,33% 0,17%
76
$2,00
2,56
40%
1,28% 0,66%
296
$2,50
3,08
45%
2,2% 1,13%
507
17
Unser Versprechen, Armut bis
2015 zu halbieren: Erste Version
1996 Welternährungsgipfel in Rom verspricht,
1996-2015 die Anzahl extrem armer Menschen zu
halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion
um 3,58% (minus 50% in 19 Jahren).
“We pledge our political will and our common and
national commitment to achieving food security for all
and to an on-going effort to eradicate hunger in all
countries, with an immediate [!] view to reducing the
number of undernourished people to half their present
level no later than 2015.”
www.fao.org/docrep/003/w3613e/w3613e00.htm
Unser Versprechen, Armut bis
2015 zu halbieren: Zweite Version
1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, 1996-2015
die Anzahl extrem armer Menschen zu halbieren. Dies
impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%.
Die 2000 Millennium Declaration verspricht, 20002015 den Anteil extrem armer Menschen an der
Weltbevölkerung zu halbieren. Dies impliziert eine
jährliche Reduktion um 3,40% (40% in 15 Jahren).
“to halve, by the year 2015, the proportion of the
world’s people whose income is less than one dollar a day
and the proportion of people who suffer from hunger.”
www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm
Unser Versprechen, Armut bis
2015 zu halbieren: Dritte Version
1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, 1996-2015
die Anzahl extrem armer Menschen zu halbieren. Dies
impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%.
Die 2000 Millennium Declaration versprach, 2000-2015
den Anteil extrem armer Menschen an der
Weltbevölkerung zu halbieren. Dies impliziert eine
jährliche Reduktion um 3,40% (minus 40% in 15 Jahren).
MDG-1, wie nachträglich von der UNO formuliert,
verspricht, 1990-2015 den Anteil extrem armer
Menschen an der Bevölkerung der Entwicklungsländer zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche
Reduktion um 1,25% (minus 27% in 25 Jahren).
www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm
Das verwässerte Versprechen
Basis
Jahr
Anzahl der
Armen im
Basisjahr
(Millionen)
Für 2015
versprochene
Reduktion
Für 2015
avisierte
Nötige
Zielzahl
jährliche
(Millionen) Reduktion
1996
1656
50% in
19 Jhrn
3,58%
Millennium
Declaration
2000
1665
40% in
15 Jhrn
Offizielles
1990
1813
27% in
25 Jhrn
World
Food
Summit
MDG-1
828
999
1324
3,35%
1,25%
Folgerung:
#3. Die bestehenden Regeln
der Weltwirtschaft verletzen
massiv die Menschenrechte und
sind deshalb extrem ungerecht.
22
Menschenrechte als moralische
Ansprüche an (globale) Institutionen
“Jeder hat Anspruch auf eine soziale und
internationale Ordnung, in der die in dieser
Erklärung verkündeten Rechte und Freiheiten
voll verwirklicht werden können.” (Artikel 28)
Allgemeine Erklärung der Menschenrechte
23
Schon immer lebte eine Mehrheit der Menschheit in bitterer Armut. Neu aber ist die leichte
Vermeidbarkeit von Armut: das groteske
Missverhältnis zwischen dem menschlichen
und dem ökonomischen Ausmass des
Weltarmutsproblems. Armutsbedingt sind ein
Drittel aller menschlichen Todesfälle und
mehr als ein Drittel aller menschlichen
Gesundheitsdefizite. Und doch ist das, was
den Armen an Einkommen fehlt, nur ein
Prozent des globalen Bruttoeinkommens.
24
Zweiter Teil
Was wäre ein guter
erster Reformschritt?
25
Hauptpunkt
Um die Armut zu beenden, müssen wir
sie nicht nur bekämpfen sondern an
der Wurzel abstellen: Beim Design und
Redesign der Grundregeln unserer globalen
institutionellen Ordnung müssen wir das
Weltarmutsproblem voll berücksichtigen,
ja sogar als vornehmste Aufgabe dieses
Regelsystems in den Vordergrund stellen.
26
Also: politische Reformen, die
eine bleibende strukturelle Veränderung bringen;
den gleichen Wert aller Menschen symbolizieren;
auch wichtigen, wohlorganisierten Segmenten
der globalen Elite dienen (Profit und Image);
erweiterbar (scalable) sind, aber mit
erfahrungsbasierten Anpassungen;
das Artikulations- und Durchsetzungvermögen
der Armen (und anderer Reformkräfte) stärken;
eine realistische moralische Reformrichtung
aufzeigen, etwa die reproduzierbare Schaffung
globaler öffentlicher Güter (Inge Kaul).
27
Der Health Impact Fund (HIF)
• von willigen Regierungen mit anfangs mindestens
$6 Milliarden per annum finanziert (0,01% des
Welteinkommens = Summe der BIPs);
• verspricht jedes gemeldete Medikament während
der ersten zehn Jahre gemäß seiner globalen
Gesundheitsauswirkungen zu prämieren;
• Meldung ist freiwillig und erfordert keine Aufgabe
geistiger Eigentumsrechte;
• Melder sagt vertraglich zu, sein Medikament, wo
es gebraucht wird, zum niedrigstmöglichen
Kostenpreis zu verkaufen und nach zehn Jahren
zum generischen Vertrieb freizugeben.
• www.HealthImpactFund.org
28
29
Niedrigstmöglicher Kostenpreis
kann durch eine Auktion unter generischen
Herstellern ermittelt werden, die sich z.B.
zur Übernahme der Herstellung eines
Medikaments für die nächsten drei Jahre
anbieten würden. Der billigste verlässliche
Anbieter bekommt zwei Drittel der Weltproduktion, der zweitbilligste ein Drittel.
Nach drei Jahren wird neu ausgeschrieben.
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Der HIF vermeidet drei kritische
Probleme von Preisausschreibungen
Wofür soll ein Preis ausgesetzt werden?
Wie soll die “Ziellinie” definiert werden?
Wie groß soll der Preis sein?
Der HIF schafft einen Innovationsmarkt auf
dem neue Medikamente für verschiedene
Krankheiten miteinander konkurrieren können.
Alle gemeldeten Produkte bekommen dieselbe
Prämienrate ($/QALY), die sich automatisch
der Marktlage anpasst.
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Der
pharmazeutische
Status Quo und
seine Lücken
Die für die Entwicklung und
Verteilung neuer Medikamente
relevanten Regeln
Das TRIPS Übereinkommen – ein Teil des
die Welthandelsorganisation gründenden
Vertrags – schreibt vor, dass jedes WTO
Mitgliedsland Firmen, die ein neues Medikament erfinden, (auf Ansuchen) ein 20
Jahre gültiges Patent einräumen muss.
Sieben Probleme von TRIPS-pur
1. Hohe Preise hindern arme Menschen
während der Laufzeit des Patents an
der Nutznießung des Medikaments
(neue Medikamente sind zu teuer für
arme Patienten).
Warum sind die Preise so hoch?
Die Relevanz der weltweiten
Wohlstandsverteilung
Der Preis patentierter Medikamente für globale
Krankheiten wird profitmaximierend festgesetzt
(Profit = Absatz x Gewinnspanne).
Bei wichtigen Medikamenten ist der optimale Preis
sehr hoch aufgrund stark ungleicher Wohlstandsverteilung in Verbindung mit sehr geringer
Preiselastizität der Nachfrage bei wohlhabenden
Patienten: Es lohnt sich z.B. für Patentinhaber, die
Gewinnspanne (= Preis minus Produktionskosten)
zu verzehnfachen, auch wenn man dadurch 4/5
35
des potenziellen Absatzes verliert.
Segmente der Weltbevölkerung
Anteil am globalen
Haushaltseinkommen
(2005)
Reichstes Zwanzigstel
43,36
(9x)
Nächsten vier Zwanzigstel
43,98
(2x)
Zweites Viertel
6,74
(1/4)
Drittes Viertel
2,14 (1/12)
Ärmstes Viertel
0.78 (1/32)
Globale Nachfragekurve
bei Medikamenten
37
Sieben Probleme von TRIPS-pur
1. Neue Medikamente zu teuer für Arme
2. Die Erforschung der auf arme Menschen
konzentrierten Krankheiten ist
unrentabel (“vernachlässigte” Krankheiten; die sogenannte 10/90 Kluft)
Warum?
Die Relevanz der weltweiten
Wohlstandsverteilung
Medikamente für auf arme Menschen
konzentrierte Krankheiten sind nicht
lukrative Ziele pharmazeutischer
Forschung: bei ihnen liegt entweder
der Absatz oder die Gewinnspanne
sehr niedrig.
39
Ziele der Forschung
Krankheiten, die 90% der globalen Krankheitslast
ausmachen ziehen nur 10% der weltweiten
Pharmaforschung auf sich. Erkrankungen der
Atemwege, Durchfallerkrankungen, Tuberkulose
und Malaria machen über 20% der globalen
Krankheitslast aus, und doch werden weniger
als 1% aller pharmazeutischen Forschungsmittel
auf diese Krankheiten verwendet. Von den 1556
neuen Medikamenten, die von 1975 bis 2004
auf den Markt kamen, waren nur 18 für Tropenkrankheiten und 3 for Tuberkulose.
TRIPS-pur versus TRIPS+HIF
1. Neue Medikamente zu teuer für Arme
2. Vernachlässigte Krankheiten (10/90)
3. Tendenz zu symptommildernden Mitteln
4. Rechtsstreite, Deadweight Verluste, etc.
5. Hohe Marge  Exzessives Marketing
6. Medikamentenfälschung (Counterfeiting)
7. Die “letzte Meile”
Nächste
Schritte
HIF Versuchsballons
Eine Pharmafirma wird dazu angehalten, ein
neues Medikament in einem Land zu einem sehr
niedrigen Preis einzuführen, und wird dafür nach
Gesundheitsauswirkungen bezahlt. Wir suchen
noch weitere geeignete Medikamentkandidaten.
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Zwei weitere Anwendungen
auf grüne/saubere Technologien: Erfinder
machen ihr Wissen umsonst zugänglich
und werden nach vermiedenen Emissionen
usw. bezahlt;
auf landwirtschaftliche Innovationen:
Erfinder machen ihre Erfindung umsonst
zugänglich und werden bezahlt nach
Reduktion von Pestizidgebrauch,
erhöhtem Nahrstoffgehalt usw.
44
45
Metric for Assessing Health Impact
Health impact is to be assessed in QALYs through
comparison to outcomes that could have been
expected to occur given the state of technology
two years before the drug was introduced, and
excluding the firm’s own products.
Quality-Adjusted Life Years: All health states are
rated on a 0-1 scale. For example, 2 QALYs
= two extra years in good (1.0) health
= four extra years in poor (0.5) health
= ten years in improved (+0.2) health.
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How to Assess Health Impact
Health impact is to be assessed annually
based on collected data and inference
Assessment will rely on data from
– Clinical trials
– Pragmatic or practical trials
– Audited data on sales aided by serial numbers
on packages and mobile phone technology
– Stratified sampling of use of the product in
different environments
– Global burden of disease data
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Assessment Cost
• The assessments would be expensive to
run, consuming up to 10% of the fund
payout, or $600 million per year. Judged to
be feasible by experts (IHME).
• Better health impact monitoring is a priority
in almost all countries already.
– Clinical reasons
– Budgetary reasons
• Assessment costs are therefore partly
balanced by collateral benefits.
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How to Constrain the Selling Price
Three design options:
– The HIF sets a price ceiling equal to estimated
average cost of production
– The HIF requires open licensing of all relevant
patents and data to create generic competition
– The HIF requires the registrant to issue tenders
for production; registrant controls distribution
but must sell product at no more than cost of
acquisition plus a supplement to cover distribution
Cost of production and distribution is to be minimized and
registrant is not to profit from selling the drug, only from
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HIF-rewards. Incentive to lower price iff δQ(R+p–c) > Qδp
Allocation Rules
Because pharmaceutical companies negotiate
under a virtual veil of ignorance with respect to
as yet uninvented medicines, their collective
interests will shape their negotiating strategy.
They will favor allocation rules that maximize
their collective harvest of rewards:
– They will want these rules to be clear and transparent
so as to reduce uncertainty.
– They will want the incentives to be shaped to foster
efficient collaboration and synergies among themselves.
– They will want to set up a cheap and reliable arbitration
mechanism so as to avoid costly disputes.
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