Ascite

Cristiane Vieira da Cruz

Introdução:

 Conceito   Etiologia

Gastroenterológica:

- Hipertensão portal: Cirrose hepática - Pancreática: Pancreatite, pseudocisto - Biliar 

Cardíaca:

- Insuficiência cardíaca - Pericardite constritiva - Cor pulmonale

TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

Etiologia

 Renal: - Síndrome nefrótica -IRC dialítica  Infecciosa: - Tuberculose - Esquistossomose - Fúngica - Bacteriana  Neoplásica: - Mesotelioma - Metástase peritoneal - Linfoma  Ascite quilosa - Obstrução linfática mesentérica

TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

Diagnóstico

 Exame físico: -1,5L líquido cavidade - 90% macicez em flancos - Piparote   USG abdome sup.

TC abdome: - utilizada p/ diagnóstico etiológico

Diagnóstico



Paracentese Diagnóstica:

- Define a etiologia - Diagnostica infecção associada - Complicações são raras -Punção em: pacientes hospitalizados ascite de início recente deterioração clínica COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Paracentese

Material Utilizado:     Cateter intravenoso nº 14 Seringa nº 20 ou 10 Campo fenestrado estéril Luvas estéreis

Paracentese

Material utilizado       Pinças para pequenas cirurgias Frascos de vidro estéril Coletor de vidro ou plástico Equipo de soro Cloridrato de lidocaína a 2% Substâncias para assepsia e anti-sepsia

Paracentese: locais de punção

Paracentese : técnica

    Decúbito dorsal Assepsia e anti-sepsia Localização: QIE.Linha imaginária entre EIAS e cicatriz umbilical- dividir em 3; local da punção na junção 1/3 inferior com os 2/3 sup.

Colocação do campo fenestrado

Paracentese: técnica

    Anestesia local com lidocaína (2 a 5ml) Introduzir o abocath (conectado à seringa) Retirar 20 ml Conectar coletor

Paracentese: Análise do líquido ascítico

-Auxilia no diagnóstico etiológico -Identifica complicações associadas à ascite 

Cor:

- Amarelo Citrino: Cirrose não complicada - Leitosa: Ascite quilosa. Aumento de TG - Sanguinolenta - Marrom: Sd. Ictérica, úlcera duodenal - Turva: Infecções

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

O que analisar no líquido ascítico?



Celularidade com diferencial:

- PMN >/= 250: Líquido infectado. PBE - Resultado deve sair em 1 hora - Tto.: Cefotaxima/Ceftriaxona - Celularidade muito elevada: Diferenciar PBE de PB secundária

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia



O que analisar no líquido ascítico?

Gradiente Soro-Ascite de albumina (GASA):

Albumina sérica – Albumina líq. Ascítico:

>/= 1,1 g/dl : Hipertensão portal (97% casos) <1,1 g/dl: Doença peritoneal 

Proteína:

- <1,0 g/dl: Risco aumentado p/ desenvolver PBE - Considerar profilaxia c/ atb

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

O que analisar no líquido ascítico?



Cultura líquido ascítico:

- Todos os casos ascite recente - Piora clínica: febre, leucocitose dor abdominal 

Citologia Oncótica:

- Pesquisar células neoplásicas - Dx. diferencial das neoplasias malignas peritoneais.

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia



O que analisar no líquido ascítico?

Bioquímica:

- Glicose - LDH - Amilase

Tratamento

      Medidas gerais: Objetivo: Diminuir o volume da ascite e do edema sem depletar o intravascular.

Repouso relativo no leito.

Restrição de Sódio (88mmol Na/dia = 1-2 g/dia) Abstinência alcóolica Restrição de líquidos se Na sérico<120 mmol

FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

Tratamento

Diuréticos: espironolactona – 1ª escolha  Pode-se associar diurético de alça  Dieta + 2 diuréticos = boa resposta em 90% pacientes.

 Paracentese terapêutica

FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

Tratamento

      Paracentese Terapêutica – Quando realizar?

Ascite refratária Prevenção ruptura hérnia umbilical Ascite tensa Desconforto respiratório Descoforto abdominal

FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

Tratamento

–

ascite refratária

 Ascite refratária: Conceito: Não resolução da ascite ou recorrência precoce com 1 semana apesar da dieta hipossódica e terapêutica.

O que fazer?

1.

Paracentese terapêutica 2.

TIPS 3.

Transplante hepático COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Ascite refratária

1. Paracentese Terapêutica:

 Frequência: 5-9L a cada 2 semanas  Expansão plasmática: - Albumina: - Melhor expansor plasmático dose:6-8g/L

- Dextran 70 - Hemacel

paracentese < 5L COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Ascite refratária

2. TIPS

 Derivação portossistêmica transjugular intra hepática   Pacientes aguardando transplante Complicações: -EH - obstrução da prótese COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

TIPS

Ascite refratária

3. Transplante hepático

Terapêutica definitiva COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

    

Peritonite bacteriana espontânea (PBE)

Definição Prevalência 10-30% cirróticos hospitalizados Bactérias G- entéricos : E.coli

Mortalidade:25% Diagnóstico: PMN>250 líquido ascítico  Diferenciar de PBS: -Proteína total > 1,0 g/dL - glicose <50 - LDH > que limite sérico normal TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia

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PBE

 Tto.: - Cefalosporinas 3ª geração - Amoxicilina+ ác. Clavulânico - Albumina 1,5g/kg 1º dia; 1,0g/kg 3ºd  Profilaxia: Todos os pacientes - Norfloxacina VO até resolução ascite

Referências

1. TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia. Rio de Janeiro:Elsevier,2010.18ªEd. P.1070-1073; v2.

2. COELHO, JCI.

Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

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São Paulo:Atheneu,2006.3ªEd.cp98,p.1238-1244;v2. 3. FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da

ascite cirrótica.

http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=3171 &langtype=1046