Transcript Journée du 16/10/2013 atelier maladies chroniques

Travaux sur le
Service Public Territorial de Santé
DGOS
16 octobre 2013
Atelier :
Maladies Chroniques
Réflexions et échanges
autour de l’expérience de territoire du Bessin-Prébocage
Dr Thierry GANDON, 02 31 51 13 01,
[email protected]
Groupement de Coopération Sanitaire
« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage »
France – Normandie – Caen – Bayeux – 14…
Bayeux
Caen
GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin
… Le Bessin Prébocage.
150 000.000 Habitants en zone rurale
Des acteurs de santé libéraux :
 82 médecins généralistes libéraux,
 27 médecins spécialistes libéraux,
 33 pharmaciens libéraux,
 86 infirmières libérales.
 Deux établissement de santé de proximité.
 Deux HAD SSIAD.
 Dix neuf EHPAD
 Un Réseau de Santé Plurithématique

GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin
Depuis 15 ans une vision de la santé sur le territoire.
Un axe de continuum de santé contenant l’histoire de la maladie :
Promotion de
la santé
Prévention de
la maladie
Primaire
Traitement de
la maladie
Secondaire
Prévention des
complications
Curatif
Accompagnement
soins palliatifs
Tertiaire
Quaternaire
qui s’inscrit dans un axe de continuum de vie, où s’inscrivent l’histoire
et le projet de vie de chacun :
Anténatal
Fin de la vie
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Des objectifs initiaux

Promouvoir la santé.

Améliorer la qualité des soins.

Favoriser la qualité de vie au travail des professionnels.

Faciliter la mise en œuvre de parcours de soins coordonnées pour
les malades.
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Relier pour trouver du sens aux métiers de santé
sur un territoire de santé
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Relier pour coordonner une dynamique de travail en réseau
Groupement de Coopération Sanitaire
« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage »
Vieillissement (Filière
Périnatalité
Parentalité
gérontologique)
Handicap
Précarité (PASS)
Réseau de
Santé de
Territoire
Prévention
Addictologie
Soins de support
Soins Palliatifs
Santé mentale
Prévention des suicides
Maladies Chroniques
Graduation de l’éducation thérapeutique et de la coordination
Diabète
Pathologies
Cancérologie
cardiovasculaires
Obésité
Syndromes
Plaies douloureux
Cicatrisation
chroniques
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Des constantes dans les attentes

Des patients et de leurs proches :
« Référent - Orientation – Accès - Sécurité – Cohérence »

Des professionnels de santé de la médecine de ville :
« Lisibilité – Réactivité – Informations - Simplicité »

Des professionnels de santé des établissements :
« Visibilité territoriale – Collaborations inter-établissements - Coordination »
Deux attentes partagées par tous :
« plus de dialogue – plus de respect »
GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin
Focus sur la coordination

Gradation du niveau de complexité pour adéquation avec le type de
coordination :




NIVEAU 1 : simple, coordination périphérique (MT).
NIVEAU 2 : compliqué, coordination périphérique (MT), accès à
un avis, un conseil, une orientation.
NIVEAU 3 : complexe, RCP, possibilité d’appui à la coordination
(ou coordination centralisée) en lien avec MT.
NIVEAU 4 : extrême, coordination centralisée de proximité en lien
avec MT, concertation « exceptionnelle ».
GCS Soigner Ensemble dans le Bessin/RSB
Activités 2012
File active
Dont complexes
139
132
Diabète
216
124
Maladies cardiovasculaires
116
32
Addictologie
741
210
Permanence d’Accès aux soins de
Santé
96
51
Coordination des Retours à
Domicile
122
74
Cancérologie (Expérimentation
INCA)
163
48
Soins Palliatifs : Le Lien en Bessin
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Éléments de compréhension





Politique Bottom up / élément de la réussite
Représentation parité dans les instances / respect de chacun
RCP comme outil de la constitution du PPS et de la coordination des
métiers
CSACQ comme outil stratégique de la qualité
Réseau comme outil :




de compréhension des différents niveaux de prises en charge
(simple ou complexe),
de compréhension de la graduation,
d’optimisation de la prise en charge dans les différentes filières,
du décloisonnement des filières.
Relier pour structurer et piloter le projet de santé
Développement
de la coordination
des parcours de
santé
Renforcement de
l’offre de santé
Aide à la mise en
conformité face aux
nouvelles
obligations
réglementaires
Formation des
professionnels
des membres
du GCS
Groupement de Coopération Sanitaire
« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage »
Acteurs de santé
de premier recours
HAD
SSIAD
EHPAD
Institutions
Médicosociales
Citoyens usagers
CENTRE HOSPITALIER
Louis LACAINE
Aunay/Odon
Collège 1
Collège 2
Collège 3
Collège 4
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
CONSTITUTION
Groupement de Coopération Sanitaire de moyens de droit privé (régi par les articles
L 6133-1 et 6133-4 du CSP)
Composition : ont membres les personnes morales des secteurs sanitaire,
médico- social et social publics ou privés
Collège 1
Collège 2
Collège 3
Collège 4
Etablissements
de santé
Acteurs de santé
de 1er recours
Maintien à
domicile
Hébergement des
personnes âgées
Structures
médico- sociales
2 centres hospitaliers
4 associations de
professionnels de santé
1 association de soins et
maintien à domicile
1 association de
structures médicosociales (8 structures -
(publics)
(médecins, pharmaciens,
paramédicaux) (hospitaliers salariés privés - libéraux)
1 société
interprofessionnelle de
soins ambulatoire
(HAD-SSIAD de 3 cantons
– privé à but non lucratif)
1 association
d’ EHPAD (8 résidences
public, associatif)
– public, commercial,
associatif)
(médecins, kinés, IDE,
orthophoniste, podologue –
libéraux)
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
GOUVERNANCE
« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage »
COLLEGE 1
COLLEGE 2
Représentant
légal de
chaque
membre
Représentant
légale de
chaque
membre
25% parts sociales
25% parts sociales
COLLEGE 3
COLLEGE 4
Représentant
légal de chaque
membre
Représentant
légal de chaque
membre
25% parts sociales
25% parts sociales
COMITE RESTREINT
L’administrateur
Le représentant
de chaque collège
Le directeur du GCS
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
DIRECTION / COORDINATION
« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage »
EFFECTIF : 20 personnes
13,30 etp
Administrateur
Employeur GCS : 12 personnes
dont MAD Membres GCS (3)
Employeur Membres GCS : 8 personnes
Attachée Administrative
1, 00 etp
Cancérologie
Expérimentation
INCA
Addictologie
Filière GérontoGériatrique
CSACQ
CSACQ
Périnatalité
Petite Enfance
Prévention
Médecin Directeur
0,50 etp
Responsable Finances – RH
0,50 etp
Organisme de
Formation
CSACQ
Chargée de projet
0,30 etp
Cadre supérieur de santé
0,50 etp
CSACQ
Professionnels MAD des Membres : 1, 10 etp
Assistant social 1,00 etp
Secrétaire administrative 0,50 etp
Cadre supérieur de santé 0,20 etp
IDE coordinatrice 0,50 etp
IDE éducatrice
2,30 etp
Secrétaire administrative 1,00 etp
CSACQ
CSACQ
PASS
Maladies Chroniques
Education
Thérapeutique
Médecin coordinateur 0,10 etp
IDE coordinatrice 1,00 etp
Secrétaire médicale 1,00 etp
Assistante sociale 0,50 etp
Psychologue 0,40 etp
CSACQ
Soins Palliatifs
Médecin coordinateur 0,10 etp
Cadre infirmier 0,90 etp
Podologue référent 0,10 etp
CSACQ
Appui coordination
des situations
complexes
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Ambitions organisationnelles
Penser la gouvernance du projet de santé de territoire

Le GCS assumera pleinement les fonctions de gouvernance
suivantes :




La stratégie : énoncer des priorités, des orientations stratégiques et
des objectifs (en lien avec le SROS-PRS Bas-Normand),
L’intelligence : colliger, analyser et utiliser les informations pour
guider la prise de décision territoriale,
Les partenariats,
La régulation.
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Perspectives 2013 - 2014

Le GCS travaille à :

La politique de formation (évolution vers le DPC),

La politique qualité (mutualisation de compétences, protocolisation),

Optimiser le système d’information,

Evoluer vers un CPOM, … un CTS ? ...
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB
Le Territoire Bessin Prébocage
Merci de votre attention.
www.reseau-sante-bessin.org
GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB