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LE MEOPA
Mélange Équimolaire
d’Oxygène et de
Protoxyde d’Azote
Véronique EYMERY
Pharmacien - Hôpital de l’Archet
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LE MEOPA au CHU de NICE
DEMARCHE
MULTIDISCIPLINAIRE DE
SECURISATION DU
CIRCUIT ET DE BON USAGE
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PROCEDURE DE MISE EN
DOTATION
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Annexe 1 : Demande dotation d’obus
de Meopa
DEMANDE DOTATION D’OBUS DE KALINOX® Meopa
(Partie à remplir par le Service de Soins)
Date : ………………
Nom du service : …………………….. …….
UF : …………………….
Nom du Médecin responsable d’UF : …………………….…………………………..
Signature du Médecin : ……………………………………………………………….
(Partie à remplir par le Service de Soins)
INDICATIONS
prévues
Utilisation du Kalinox® Meopa
Nombre de PATIENTS
estimés par Semaine
DUREE MOYENNE
d’Utilisation par Patient
 En cas d’Indications Particulières (non validées) : Fournir les références biblio.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Support unique et transversal
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Annexe 1 : Demande dotation d’obus
de Meopa
 Local d’utilisation :
 Salle spécifique (Préciser n° local) : ………………………
 Chambre / au lit du patient
 Local de stockage du Kalinox (quand non utilisé) : ………………………….
Préciser n° local
 Validation des besoins par le CLUD et la Pharmacie : Indications, Aspect quantitatif
 OUI
Le ………………

NON
par (Personnel Pharmacie / CLUD)………………………….
 Validation de l’adéquation des locaux (risque de pollution) par l’ Ingénieur chargé du
suivi de la Q.A.I.
 OUI

NON
Le ………………
par (M. Bellone / Mlle Dejardin)…………………………...
(Partie à remplir par la Pharmacie)
 Service de soins informé le : ……………………………………………………….
 Date de formation du personnel prévue le : ………………………………………..
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PROCEDURE DE MISE EN
DOTATION
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Annexe 1 : Demande dotation d’obus
de Meopa
 Local d’utilisation :
 Salle spécifique (Préciser n° local) : ………………………
 Chambre / au lit du patient
 Local de stockage du Kalinox (quand non utilisé) : ………………………….
Préciser n° local
 Validation des besoins par le CLUD et la Pharmacie : Indications, Aspect quantitatif
 OUI
Le ………………

NON
par (Personnel Pharmacie / CLUD)………………………….
 Validation de l’adéquation des locaux (risque de pollution) par l’ Ingénieur chargé du
suivi de la Q.A.I.
 OUI

NON
Le ………………
par (M. Bellone / Mlle Dejardin)…………………………...
(Partie à remplir par la Pharmacie)
 Service de soins informé le : ……………………………………………………….
 Date de formation du personnel prévue le : ………………………………………..
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PROCEDURE DE MISE EN
DOTATION
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Formation du personnel
Un binôme Médecin Anesthésiste –
référent Douleur + un Pharmacien
réalise la formation théorique et
pratique des médecins et du
personnel soignant
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PROCEDURE DE MISE EN
DOTATION
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Annexe 4 : Prescription spécifique
Meopa
Pôle Pharmacie
ORDONNANCE DE PRESCRIPTION
KALINOX ® 170 bar MEOPA
Protoxyde d’azote – Oxygène 50% / 50%
 Date : …. /……./……
Identification du patient
Nom :
Prénom :
Age :
 Service utilisateur: …………………
 UF :…………….
 Nom du prescripteur :…………………
Signature du prescripteur :
Indications :
ANALGESIE LORS DE L’AIDE MEDICALE D’URGENCE
 Traumatologie
:
 Brûlés
ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE (ADULTE ET ENFANT )





Ponction lombaire
Myélogramme
Petite chirurgie superficielle
Ponction veineuse chez l’enfant
Endoscopie bronchique




:
Pansements de brûlés
Réduction de fractures simples
Réduction de luxations périphériques
Pansements d'escarres ou d'ulcères de jambe
 SOINS DENTAIRES
 AUTRE (à préciser) : ……………………………………………….
Prescription de KALINOX® :
 Durée d’administration (minutes) : ………….…
 Administration réitérée :
 OUI
 NON
 Association médicamenteuse :
 OUI
 NON
si oui, préciser : ……………………
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FICHE DE TRACABILITE
KALINOX ® 170 bar
Protoxyde d’azote – Oxygène 50% / 50%
/_/ B5
/_/ B20
RECEPTION
Réalisée par :
Date de
réception
DELIVRANCE
Validée par :
N° d’obus
N° de lot
Réalisée par :
Date de
péremption
Validée par :
Date de
délivrance
Service







Date de
retour
Noms des patients
Urg pédiatrie (7937)
Cons pédiatrie (7935)
Péd Hémato HdJ (7826)
Péd Hémato STC (7825)
 Chir pédiatrique (7891)

 Réa pédiatrique (7824)
 Méd Interne UP (7244)

 Dermato CS (7805)
 Salle naissance (7850)
 Réeducation HdJ (7602)
 Médecine Interne (7222)
 Autre UF :
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Annexe 3 : Dotation pour besoins
urgents Obus Gaz Médicaux
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Autres supports de Bon Usage du
Meopa



Annexe 6 : Fiche d’utilisation et de
manipulation du Meopa
Fiche d’information destinée au
patient
Enquête de satisfaction - patient
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CONCLUSION




Méthode efficace, sécurisée, rapide
Coût moyen (non négligeable)
5 € le matériel + 1,20 € / min
Formation nécessaire avec
connaissances réévaluées
Qualification de la démarche en EPP
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