Accesos Vasculares A. Rodriguez.
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Transcript Accesos Vasculares A. Rodriguez.
ACCESOS VASCULARES
• La técnica de HD requiere pasar la sangre
por un filtro a una velocidad elevada.
• Una vena común no proporciona la
suficiente cantidad de sangre, por lo que es
necesario usar grandes vasos sanguíneos.
• Los sistemas más utilizados para acceder a
la circulación son:
• Catéteres-FAV
ACCESOS VASCULARES
PERCUTÁNEOS
*CATÉTERES COMUNES
*CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF
*CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF
*CATÉTERES GEMELARES
SUBCUTÁNEOS
*FAV NATIVA- DIRECTA
*FAV PROTÉSICA
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
CATÉTERES COMUNES (UNA SOLA
LUZ)
CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF
CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF
CATÉTERES GEMELARES (TESIOCANNAUD)
TODOS FENESTRADOS.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
CATÉTERES MÁS SENCILLOS (MENOS
DURACIÓN?) EN:
EN IRA
EN IRC, EN FORMA TRANSITORIA
(TROMBOSIS o INFECCIÓN de FAV,
OTRA COMPLICACIÓN)
EN DPCA (FORMA TRANSITORIA)
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
CATÉTERES MÁS COMPLEJOS
(MAYOR DURACIÓN) EN:
EN IRC SIN POSIBILIDADES DE
NUEVO ANGIOACCESO.
EN IRC CON POSIBILIDAD DE NUEVO
ANGIOACCESO PERO DIFERIDO.
EN DPCA PERO PERÍODO MÁS
PROLONGADO.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
TOPOGRAFÍA
YUGULAR INTERNA, EXTERNA
FEMORAL
SUBCLAVIA
OTRAS
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
TOPOGRAFÍA
DE ACUERDO A MANEJO DEL OPERADOR
SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
(HIPERVOLEMIA, IRA, IRC, EDAD)
EVITAR VÍA SUBCLAVIA
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
COLOCACIÓN DEL CATÉTER.
QUIEN?DONDE?
DE ACUERDO A OPERADOR (NEFRÓLOGO,
CIRUJANO VASCULAR, RESIDENTE).
DE ACUERDO A TIPO DE CATÉTER.
DE ACUERDO A SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
COMPLICACIONES INMEDIATAS
(MECÁNICAS)
HEMATOMA
HEMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX
EMBOLIA GASEOSA
COMPLICACIONES MEDIATAS O
ALEJADAS
TROMBOSIS
INFECCIÓN
ROTURA-FISURA
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA
PREVIO A LA REALIZACIÓN DE VVC
EXAMEN FÍSICO DE LA ZONA
CORRECTA POSICIÓN
BOCIO-ADENOPATÍAS EN VÍA YUGULAR
INTERTRIGO ADENOPATÍAS EN VÍA FEMORAL
SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
ENFERMEDADES/INGESTA AAS-ACO
(WARFARINA)
CONTROL PA, PULSO, TEMPERATURA
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL
MOMENTO DE REALIZAR LA VVC
ASEPSIA CORRECTA.
ANESTESIA LOCAL CON XILOCAINA.
SI HAY PUNCIÓN ARTERIAL COMPRESIÓN DE
SER POSIBLE 15 MIN.
COLOCACIÓN DE LAS DOS GUÍAS ANTES DE
PASAR LOS CATÉTERES.
NO INSISTIR CUANDO HAY INCIDENTES O NO
SE PUEDE.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
TÉCNICA DE SELDINGER
CANALIZAR VENA CON TROCAR + CAMISA.
CUANDO ESTAMOS EN VENA RETIRAR
TROCAR, MANTENER CAMISA.
INTRODUCIR GUÍA A TRAVÉS DE LA CAMISA.
RETIRAR CAMISA.
PASAR EL CATÉTER A TRAVÉS DE LA GUÍA.
FIJAR EL CATÉTER A PIEL.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
LUEGO DE REALIZADA VVC
VIGILAR SITIO DE COLOCACIÓN DEL
CATÉTER.
HEPARINIZACIÓN ADECUADA.
CURACIÓN.
SOLICITAR RX DE TÓRAX DE SER VVC
ALTA.
TENER PRECAUCIÓN CON HEPARINA EN
DIÁLISIS.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
VÍA YUGULAR INTERNA
LA MÁS UTILIZADA
MENOR FRECUENCIA DE
COMPLICACIONES
DE APARECER COMPLICACIONES son
MÁS VISIBLES Y POSIBILIDAD DE
ACTUAR.
ABORDAJE X VIA ANTERIOR
RELATIVAMENTE SENCILLO.
DE SER POSIBLE MEJOR A DERECHA.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
VIA YUGULAR EXTERNA
DE FÁCIL ABORDAJE
BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
IMPORTANTES.
DIFICULTAD EN HACER PROGRESAR LA
GUÍA POR VALVAS.
MÁS POSIBILIDADES DE INTRODUCIR
CATÉTER EN COLATERAL.
POCO USO.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
VÍA SUBCLAVIA
TRATAR DE EVITARLA S/T SI SE VA A REALIZAR
FAV.
MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES
INMEDIATAS (NEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX,
LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL), EMBOLIA
GASEOSA.
MAYOR FRECUENCIA DE ESTENOSIS.
CONTRAINDICADA EN INSUF. RESP., EPOC.
FÁCIL Y CÓMODA CURACIÓN.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
VIA FEMORAL
TÉCNICAMENTE SENCILLA
PREFERIBLE EN SITUACIONES DE
EMERGENCIA, EAP, ALTERACIONES DE LA
COAGULACIÓN, CUADRO INFECCIOSO
CONCOMITANTE.
RETIRARLA EN MENOS TIEMPO.
RIESGO DE HEMATOMA INGUINAL,
HEMATOMA RETROPERITONEAL.
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CATÉTERES
MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN
FIEBRE, CHUCHO, ESCALOFRÍO.
SUPURACIÓN PERICATÉTER, ELEMENTOS
FLUXIVOS.
SUPURACIÓN DEL TUNEL SUBCUTÁNEO.
LEUCOCITOSIS ELEVADA, PROTEINA C
REACTIVA POSITIVA.
HIPOTENSIÓN MANTENIDA.
REPERCUSIÓN GENERAL.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN
DEPENDE DEL “VALOR” DEL CATÉTER
CULTIVOS (HC + CULTIVO DE SECRECIONES)
HEMOGRAMA COMPLETO, PROTEINA C
REACTIVA
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL
EMPIRICO Y LUEGO AJUSTADO.
COCOS GRAM POSITIVOS (E.aureus, E.coagulasa
negativo)
RETIRO DEL CATÉTER Y CULTIVO DE LA
PUNTA.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA
EVOLUCIÓN NO ES BUENA RETIRO DEL
CATÉTER.
SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA
EVOLUCIÓN ES BUENA, EN CATÉTER DE
ALTO VALOR LO MANTENEMOS.
SI LOS HC SON NEGATIVOS Y LA
EVOLUCIÓN ES TÓRPIDA RETIRO DEL
CATÉTER.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
AJUSTAR PLAN ATB. DE ACUERDO A
INFORME DE CULTIVOS.
ENVIAMOS CULTIVO DE PUNTA
CUANDO SE PLANTEA RETIRO POR
INFECCIÓN.
RETIRO EN SALA O BLOCK,
PRECAUCIÓN CON LA HEPARINA.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
MECANISMOS DE INFECCIÓN
MIGRACIÓN TRANSCUTÁNEA DE
BACTERIAS.
CONTAMINACIÓN DE LA LUZ DEL
CATÉTER (USO PROLONGADO Y
MANIPULACIÓN DE LOS CONECTORES)
COLONIZACIÓN BACTERIANA EN LAS
PRIMERAS 4 SEMANAS Y A LOS 4 MESES
PRESENCIA UNIVERSAL DE BACTERIAS.
VIA HEMATOGÉNA.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
MENOS DE 15 COL. CONTAMINACIÓN
MAS DE 500 COL. INFECCIÓN x CATÉTER
SEGURA.
HEMOCULTIVOS DE VÍA Y DE VVP
•
+ LOS DE VÍA 120 MINUTOS ANTES ,
ORIENTADOR DE INFECCIÓN x CATÉTER
• CONTEOS DE COLONIAS EN AGAR 4 VECES O
MÁS DE MUESTRA DE VVC QUE DE
PERIFÉRICA.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
RECAMBIO DE CATÉTER BAJO GUÍA
EN LO POSIBLE EVITARLO.
INDICADO EN SITUACIONES
ESPECIALES.
CUANDO SE REALIZA EN MÁXIMAS
CONDICIONES DE ASEPSIA.
ENVIAR A CULTIVO PUNTA DE CATÉTER.
EVENTUAL COBERTURA ATB.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
CONCEPTOS GENERALES
SI SON DE UNA SOLA LUZ HAY QUE COLOCAR
DOS EN MISMA VENA O EN VENA DISTINTA.
TRATAR DE EVITAR PUNCIONES PERIFÉRICAS.
USARLO SOLAMENTE PARA DIÁLISIS.
USAR EL MÁS RETIRADO COMO SALIDA O
ARTERIAL Y EL OTRO COMO RETORNO O
VENOSO.
OCASIONALMENTE PUEDE USARSE RETORNO x
VVP
SI SE SALE ACCIDENTALMENTE ID
RETRANSFUNDIR POR EL CATÉTER MÁS
INTRODUCIDO
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
SI EL PLANTEO ES LA TROMBOSIS
DEL CATÉTER QUE SE MANIFIESTA
POR:
DISFUNCIÓN DEL CATÉTER
• BAJO FLUJO
• RESISTENCIA VENOSA ELEVADA
o USO DE ESTREPTOKINASA
ACCESOS VASCULARES
FAV
ANASTOMOSIS ARTERIA-VENA O
INTERPOSICIÓN DE PRÓTESIS.
CLASIFICACIÓN
• DIRECTA-NATIVA
• INDIRECTA-INTERPOSICIÓN DE PTFE
TOPOGRAFÍA
MMSS- DISTALES – PROXIMALES
MMII
ACCESOS VASCULARES
FAV
LINEALES
EN ASA (CUANDO SE INTERPONE
PTFE)
EN BRAZO
EN ANTEBRAZO
EN PIERNA
ACCESOS VASCULARES
FAV
PREVIO A LA CONFECCIÓN DE LA FAV
EXAMEN FÍSICO DEL SECTOR VENOSO Y
ARTERIAL.
AVERIGUAR SOBRE VVC PREVIAS Y
TOPOGRAFÍA.
CONSIDERAR MIEMBRO DOMINANTE
EDODOPPLER-FLEBOGRAFÍA.
COMUNICACIÓN NEFRÓLOGO-CIRUJANO
VASCULAR.
ACCESOS VASCULARES
FAV
• EVITAR PUNCIONES DE VENAS
ÚTILES.
• EN LO POSIBLE NATIVA, DISTAL, MS
NO DOMINANTE.
• IR RESPETANDO TERRITORIOS.
• ESPERAR HABITUALMENTE 30 DÍAS
PARA PUNCIÓN DE FAV.
ACCESOS VASCULARES
FAV
COMPLICACIONES INMEDIATASMEDIATAS
SANGRADO x HERIDA- HEMATOMA.
INFECCIÓN DE LA HERIDA.
TROMBOSIS.
SÍNDROME DE ROBO.
VER ESTADO DE LAS DOS
INCISIONES EN FAV PROTÉSICA.
ACCESOS VASCULARES
FAV
COMPLICACIONES TARDÍAS
ESTENOSIS.
TROMBOSIS.
PSEUDOANEURISMAS
DILATACIONES ANEURISMÁTICAS.
INFECCIÓN.
INSUFICIENCIA CARDÍACA.
ACCESOS VASCULARES
FAV
TROMBOSIS
INMEDIATA DE CONFECCIONADA O EN
LA EVOLUCIÓN.
POSIBILIDAD DE TROMBECTOMÍA.
PREVENIRLA MEDIANTE SOSPECHA
CLÍNICA DE ESTENOSIS Y/O ESTUDIOS.
ESTUDIAR FACTORES DE LA
COAGULACIÓN
ACCESOS VASCULARES
FAV
ESTENOSIS
DE ACUERDO A TOPOGRAFÍA: BAJO
FLUJO O RESISTENCIA VENOSA ALTA.
EN FAV PRÓTESICA HIPERPLASIA
INTIMAL EN LA UNIÓN P-V.
TRATAR DE PUNCIONAR EVITANDO LA
MISMA.
ESTUDIARLA Y SOLUCIÓN QUIRÚRGICA.
ACCESOS VASCULARES
FAV
COMO EVITAR TROMBOSIS O
DISMINUIR SU INCIDENCIA
EVITAR HIPOTENSIONES.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
USO DE AAS.
USO DE ANTICOAGULANTES ORALES.
SOLUCIONAR LA ESTENOSIS DE EXISTIR
VIGILAR ATENTAMENTE HTO. Y ESTAR
ATENTOS A DOSIS DE ERITROPOYETINA
ACCESSOS VASCULARES
FAV
INFECCIÓN
ELEMENTOS INFLAMATORIOS.
FIEBRE, ESCALOFRÍO, CHUCHO.
LEUCOCITOSIS ELEVADA.
“INOCENTE”, SIEMPRE PLANTEARLA
COMO FOCO CUANDO NO HAY OTRO
EVIDENTE.
ACCESOS VASCULARES
FAV
CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN
NO UTILIZARLA DE EXISTIR FOCO
INFECCIOSO.
HEMOGRAMA COMPLETO.
CULTIVO-HEMOCULTIVOS.
TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO Y
LUEGO AJUSTADO POR ANTIBIOGRAMA.
CONSULTA CON CIRUJANO VASCULAR Y
DEMOLICIÓN DE FAV.
ACCESOS VASCULARES
FAV
CONCEPTOS GENERALES
CONDUCTA MÁS EXPECTANTE EN FAV NATIVA.
CONDUCTA MÁS AGRESIVA EN FAV PROTÉSICA.
RIESGO DE RUPTURA DE ANASTAMOSIS EN FAV
PROTÉSICA (A-V).
RIESGO DE SANGRADO MASIVO EN FAV
PROTÉSICA O NATIVA.
HOSPITALIZACIÓN- CIRUJANO VASCULAR
AVISADO
ACCESOS VASCULARES
FAV
FAV ABANDONADA
COMPLICACIÓN SOBRE TODO EN FAV
PROTÉSICA.
CAUSA DE FIEBRE SIN OTRO FOCO.
ELEMENTOS LOCALES O NO.
RESECCIÓN TOTAL DE LA MISMA.
INFLAMACIÓN CRÓNICA.