Transcript Accesos Vasculares A. Rodriguez.

ACCESOS VASCULARES
• La técnica de HD requiere pasar la sangre
por un filtro a una velocidad elevada.
• Una vena común no proporciona la
suficiente cantidad de sangre, por lo que es
necesario usar grandes vasos sanguíneos.
• Los sistemas más utilizados para acceder a
la circulación son:
• Catéteres-FAV
ACCESOS VASCULARES
 PERCUTÁNEOS
*CATÉTERES COMUNES
*CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF
*CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF
*CATÉTERES GEMELARES
 SUBCUTÁNEOS
*FAV NATIVA- DIRECTA
*FAV PROTÉSICA
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 CATÉTERES COMUNES (UNA SOLA
LUZ)
 CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF
 CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF
 CATÉTERES GEMELARES (TESIOCANNAUD)
 TODOS FENESTRADOS.
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CATÉTERES
CATÉTERES MÁS SENCILLOS (MENOS
DURACIÓN?) EN:
 EN IRA
 EN IRC, EN FORMA TRANSITORIA
(TROMBOSIS o INFECCIÓN de FAV,
OTRA COMPLICACIÓN)
 EN DPCA (FORMA TRANSITORIA)
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
CATÉTERES MÁS COMPLEJOS
(MAYOR DURACIÓN) EN:
 EN IRC SIN POSIBILIDADES DE
NUEVO ANGIOACCESO.
 EN IRC CON POSIBILIDAD DE NUEVO
ANGIOACCESO PERO DIFERIDO.
 EN DPCA PERO PERÍODO MÁS
PROLONGADO.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
TOPOGRAFÍA




YUGULAR INTERNA, EXTERNA
FEMORAL
SUBCLAVIA
OTRAS
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
TOPOGRAFÍA
 DE ACUERDO A MANEJO DEL OPERADOR
 SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
(HIPERVOLEMIA, IRA, IRC, EDAD)
EVITAR VÍA SUBCLAVIA
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
COLOCACIÓN DEL CATÉTER.
QUIEN?DONDE?
 DE ACUERDO A OPERADOR (NEFRÓLOGO,
CIRUJANO VASCULAR, RESIDENTE).
 DE ACUERDO A TIPO DE CATÉTER.
 DE ACUERDO A SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE.
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CATÉTERES
COMPLICACIONES INMEDIATAS
(MECÁNICAS)




HEMATOMA
HEMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX
EMBOLIA GASEOSA
COMPLICACIONES MEDIATAS O
ALEJADAS
 TROMBOSIS
 INFECCIÓN
 ROTURA-FISURA
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA
PREVIO A LA REALIZACIÓN DE VVC






EXAMEN FÍSICO DE LA ZONA
CORRECTA POSICIÓN
BOCIO-ADENOPATÍAS EN VÍA YUGULAR
INTERTRIGO ADENOPATÍAS EN VÍA FEMORAL
SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
ENFERMEDADES/INGESTA AAS-ACO
(WARFARINA)
 CONTROL PA, PULSO, TEMPERATURA
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CATÉTERES
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL
MOMENTO DE REALIZAR LA VVC
 ASEPSIA CORRECTA.
 ANESTESIA LOCAL CON XILOCAINA.
 SI HAY PUNCIÓN ARTERIAL COMPRESIÓN DE
SER POSIBLE 15 MIN.
 COLOCACIÓN DE LAS DOS GUÍAS ANTES DE
PASAR LOS CATÉTERES.
 NO INSISTIR CUANDO HAY INCIDENTES O NO
SE PUEDE.
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CATÉTERES
TÉCNICA DE SELDINGER
 CANALIZAR VENA CON TROCAR + CAMISA.
 CUANDO ESTAMOS EN VENA RETIRAR
TROCAR, MANTENER CAMISA.
 INTRODUCIR GUÍA A TRAVÉS DE LA CAMISA.
 RETIRAR CAMISA.
 PASAR EL CATÉTER A TRAVÉS DE LA GUÍA.
 FIJAR EL CATÉTER A PIEL.
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CATÉTERES
LUEGO DE REALIZADA VVC
 VIGILAR SITIO DE COLOCACIÓN DEL
CATÉTER.
 HEPARINIZACIÓN ADECUADA.
 CURACIÓN.
 SOLICITAR RX DE TÓRAX DE SER VVC
ALTA.
 TENER PRECAUCIÓN CON HEPARINA EN
DIÁLISIS.
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CATÉTERES
VÍA YUGULAR INTERNA
 LA MÁS UTILIZADA
 MENOR FRECUENCIA DE
COMPLICACIONES
 DE APARECER COMPLICACIONES son
MÁS VISIBLES Y POSIBILIDAD DE
ACTUAR.
 ABORDAJE X VIA ANTERIOR
RELATIVAMENTE SENCILLO.
 DE SER POSIBLE MEJOR A DERECHA.
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CATÉTERES
VIA YUGULAR EXTERNA
 DE FÁCIL ABORDAJE
 BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
IMPORTANTES.
 DIFICULTAD EN HACER PROGRESAR LA
GUÍA POR VALVAS.
 MÁS POSIBILIDADES DE INTRODUCIR
CATÉTER EN COLATERAL.
 POCO USO.
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CATÉTERES
VÍA SUBCLAVIA
 TRATAR DE EVITARLA S/T SI SE VA A REALIZAR
FAV.
 MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES
INMEDIATAS (NEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX,
LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL), EMBOLIA
GASEOSA.
 MAYOR FRECUENCIA DE ESTENOSIS.
 CONTRAINDICADA EN INSUF. RESP., EPOC.
 FÁCIL Y CÓMODA CURACIÓN.
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CATÉTERES
VIA FEMORAL
 TÉCNICAMENTE SENCILLA
 PREFERIBLE EN SITUACIONES DE
EMERGENCIA, EAP, ALTERACIONES DE LA
COAGULACIÓN, CUADRO INFECCIOSO
CONCOMITANTE.
 RETIRARLA EN MENOS TIEMPO.
 RIESGO DE HEMATOMA INGUINAL,
HEMATOMA RETROPERITONEAL.
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CATÉTERES
MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN
 FIEBRE, CHUCHO, ESCALOFRÍO.
 SUPURACIÓN PERICATÉTER, ELEMENTOS
FLUXIVOS.
 SUPURACIÓN DEL TUNEL SUBCUTÁNEO.
 LEUCOCITOSIS ELEVADA, PROTEINA C
REACTIVA POSITIVA.
 HIPOTENSIÓN MANTENIDA.
 REPERCUSIÓN GENERAL.
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CATÉTERES
CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN
 DEPENDE DEL “VALOR” DEL CATÉTER
 CULTIVOS (HC + CULTIVO DE SECRECIONES)
 HEMOGRAMA COMPLETO, PROTEINA C
REACTIVA
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL
EMPIRICO Y LUEGO AJUSTADO.
 COCOS GRAM POSITIVOS (E.aureus, E.coagulasa
negativo)
 RETIRO DEL CATÉTER Y CULTIVO DE LA
PUNTA.
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CATÉTERES
 SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA
EVOLUCIÓN NO ES BUENA RETIRO DEL
CATÉTER.
 SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA
EVOLUCIÓN ES BUENA, EN CATÉTER DE
ALTO VALOR LO MANTENEMOS.
 SI LOS HC SON NEGATIVOS Y LA
EVOLUCIÓN ES TÓRPIDA RETIRO DEL
CATÉTER.
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CATÉTERES
 AJUSTAR PLAN ATB. DE ACUERDO A
INFORME DE CULTIVOS.
 ENVIAMOS CULTIVO DE PUNTA
CUANDO SE PLANTEA RETIRO POR
INFECCIÓN.
 RETIRO EN SALA O BLOCK,
PRECAUCIÓN CON LA HEPARINA.
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CATÉTERES
MECANISMOS DE INFECCIÓN
 MIGRACIÓN TRANSCUTÁNEA DE
BACTERIAS.
 CONTAMINACIÓN DE LA LUZ DEL
CATÉTER (USO PROLONGADO Y
MANIPULACIÓN DE LOS CONECTORES)
 COLONIZACIÓN BACTERIANA EN LAS
PRIMERAS 4 SEMANAS Y A LOS 4 MESES
PRESENCIA UNIVERSAL DE BACTERIAS.
 VIA HEMATOGÉNA.
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CATÉTERES
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
 MENOS DE 15 COL. CONTAMINACIÓN
 MAS DE 500 COL. INFECCIÓN x CATÉTER
SEGURA.
 HEMOCULTIVOS DE VÍA Y DE VVP
•
+ LOS DE VÍA 120 MINUTOS ANTES ,
ORIENTADOR DE INFECCIÓN x CATÉTER
• CONTEOS DE COLONIAS EN AGAR 4 VECES O
MÁS DE MUESTRA DE VVC QUE DE
PERIFÉRICA.
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
 RECAMBIO DE CATÉTER BAJO GUÍA
 EN LO POSIBLE EVITARLO.
 INDICADO EN SITUACIONES
ESPECIALES.
 CUANDO SE REALIZA EN MÁXIMAS
CONDICIONES DE ASEPSIA.
 ENVIAR A CULTIVO PUNTA DE CATÉTER.
 EVENTUAL COBERTURA ATB.
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CATÉTERES
CONCEPTOS GENERALES
 SI SON DE UNA SOLA LUZ HAY QUE COLOCAR
DOS EN MISMA VENA O EN VENA DISTINTA.
 TRATAR DE EVITAR PUNCIONES PERIFÉRICAS.
 USARLO SOLAMENTE PARA DIÁLISIS.
 USAR EL MÁS RETIRADO COMO SALIDA O
ARTERIAL Y EL OTRO COMO RETORNO O
VENOSO.
 OCASIONALMENTE PUEDE USARSE RETORNO x
VVP
 SI SE SALE ACCIDENTALMENTE ID
RETRANSFUNDIR POR EL CATÉTER MÁS
INTRODUCIDO
ACCESOS VASCULARES
CATÉTERES
SI EL PLANTEO ES LA TROMBOSIS
DEL CATÉTER QUE SE MANIFIESTA
POR:
 DISFUNCIÓN DEL CATÉTER
• BAJO FLUJO
• RESISTENCIA VENOSA ELEVADA
o USO DE ESTREPTOKINASA
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FAV
ANASTOMOSIS ARTERIA-VENA O
INTERPOSICIÓN DE PRÓTESIS.
CLASIFICACIÓN
• DIRECTA-NATIVA
• INDIRECTA-INTERPOSICIÓN DE PTFE
TOPOGRAFÍA
 MMSS- DISTALES – PROXIMALES
 MMII
ACCESOS VASCULARES
FAV
 LINEALES
 EN ASA (CUANDO SE INTERPONE
PTFE)
 EN BRAZO
 EN ANTEBRAZO
 EN PIERNA
ACCESOS VASCULARES
FAV
PREVIO A LA CONFECCIÓN DE LA FAV
 EXAMEN FÍSICO DEL SECTOR VENOSO Y
ARTERIAL.
 AVERIGUAR SOBRE VVC PREVIAS Y
TOPOGRAFÍA.
 CONSIDERAR MIEMBRO DOMINANTE
 EDODOPPLER-FLEBOGRAFÍA.
 COMUNICACIÓN NEFRÓLOGO-CIRUJANO
VASCULAR.
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FAV
• EVITAR PUNCIONES DE VENAS
ÚTILES.
• EN LO POSIBLE NATIVA, DISTAL, MS
NO DOMINANTE.
• IR RESPETANDO TERRITORIOS.
• ESPERAR HABITUALMENTE 30 DÍAS
PARA PUNCIÓN DE FAV.
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FAV
COMPLICACIONES INMEDIATASMEDIATAS
 SANGRADO x HERIDA- HEMATOMA.
 INFECCIÓN DE LA HERIDA.
 TROMBOSIS.
 SÍNDROME DE ROBO.
 VER ESTADO DE LAS DOS
INCISIONES EN FAV PROTÉSICA.
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FAV
COMPLICACIONES TARDÍAS
 ESTENOSIS.
 TROMBOSIS.
 PSEUDOANEURISMAS
DILATACIONES ANEURISMÁTICAS.
 INFECCIÓN.
 INSUFICIENCIA CARDÍACA.
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FAV
TROMBOSIS
 INMEDIATA DE CONFECCIONADA O EN
LA EVOLUCIÓN.
 POSIBILIDAD DE TROMBECTOMÍA.
 PREVENIRLA MEDIANTE SOSPECHA
CLÍNICA DE ESTENOSIS Y/O ESTUDIOS.
 ESTUDIAR FACTORES DE LA
COAGULACIÓN
ACCESOS VASCULARES
FAV
ESTENOSIS
 DE ACUERDO A TOPOGRAFÍA: BAJO
FLUJO O RESISTENCIA VENOSA ALTA.
 EN FAV PRÓTESICA HIPERPLASIA
INTIMAL EN LA UNIÓN P-V.
 TRATAR DE PUNCIONAR EVITANDO LA
MISMA.
 ESTUDIARLA Y SOLUCIÓN QUIRÚRGICA.
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FAV
COMO EVITAR TROMBOSIS O
DISMINUIR SU INCIDENCIA






EVITAR HIPOTENSIONES.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
USO DE AAS.
USO DE ANTICOAGULANTES ORALES.
SOLUCIONAR LA ESTENOSIS DE EXISTIR
VIGILAR ATENTAMENTE HTO. Y ESTAR
ATENTOS A DOSIS DE ERITROPOYETINA
ACCESSOS VASCULARES
FAV
INFECCIÓN




ELEMENTOS INFLAMATORIOS.
FIEBRE, ESCALOFRÍO, CHUCHO.
LEUCOCITOSIS ELEVADA.
“INOCENTE”, SIEMPRE PLANTEARLA
COMO FOCO CUANDO NO HAY OTRO
EVIDENTE.
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FAV
CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN
 NO UTILIZARLA DE EXISTIR FOCO
INFECCIOSO.
 HEMOGRAMA COMPLETO.
 CULTIVO-HEMOCULTIVOS.
 TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO Y
LUEGO AJUSTADO POR ANTIBIOGRAMA.
 CONSULTA CON CIRUJANO VASCULAR Y
DEMOLICIÓN DE FAV.
ACCESOS VASCULARES
FAV
CONCEPTOS GENERALES
 CONDUCTA MÁS EXPECTANTE EN FAV NATIVA.
 CONDUCTA MÁS AGRESIVA EN FAV PROTÉSICA.
 RIESGO DE RUPTURA DE ANASTAMOSIS EN FAV
PROTÉSICA (A-V).
 RIESGO DE SANGRADO MASIVO EN FAV
PROTÉSICA O NATIVA.
 HOSPITALIZACIÓN- CIRUJANO VASCULAR
AVISADO
ACCESOS VASCULARES
FAV
FAV ABANDONADA
 COMPLICACIÓN SOBRE TODO EN FAV
PROTÉSICA.
 CAUSA DE FIEBRE SIN OTRO FOCO.
 ELEMENTOS LOCALES O NO.
 RESECCIÓN TOTAL DE LA MISMA.
 INFLAMACIÓN CRÓNICA.