Transcript Djevelen sitter i detaljene

”Djevelen sitter i detaljene”
Fast-track forløp
for protesekirurgi
ved
St. Olavs Hospital Trondheim
”Godt begynt er halvt fullendt”
Fast-track preoperativt
Avdelingsleder IKO og poliklinikk
Liv Åse Sommervold
Ortopedisk avdeling
Status før oppstart
• Preoperativ poliklinikk godt etablert
• Reduksjon av rehabiliteringsplasser
• 3-4 dager hospitaliseringstid
Pasientforløp
Ordinært forløp
Varierende og usikkert mht ventetid
Henvisning
Poliklinikk
Venteliste
Planlegging
Prepol
Opr
Pas. skole
Opr
Fast-track forløp
Max 3 mnd
Henvisning
Poliklinikk
Prepol
Ortopedisk avdeling
Henvisning
• Mulig protesekirurgi ?
– Poliklinisk time hos protesekirurg
• Poliklinisk time max 3 md før tilbud om
operasjon
Romplan
1. etg. Bevegelsessenteret
UB-rom
UB-rom
NTNU/ST.O
Skiftestue
Skyllerom
Avfall
Lager
Rtg.
TOV.
Samtalerom
Poliklinikk
• Protesekirurgene samlet i poliklinikk onsdag
og torsdag
• Pasienter, som søkes inn til proteseoprerasjon,
går til sykepleier prepol som ”drop-in” etter
legeundersøkelse
Prepoliklinikk
• Sykepleier
– Screening
– Alle u.s. utføres og/eller rekvireres
– Kurver/nødvendig dokumenter ferdigstilles
– Informasjon
– Samtykkeskjema
– Avtale om opr. tidspunkt (innen 3 md.)
– Kontaktsykepleier opprettes
• Fysioterapeut
• Evt. anestesilege
Informasjonshefter
• Pasientguide hofteprotese og
pasientguide kneprotese
– Planlagte datoer
– Kontaktsykepleier
Ortopedisk avdeling
Pasientskole
• 1-3 uker preoperativt - torsdager
• Ca. 10 pasienter + evt. pårørende
• Undervisning av:
– Ortoped
– Sykepleier sengetun
– Anestesilege
– Fysioterapeut
• Anestesitilsyn
• Avtale om oppmøtetidspunkt opr.dagen
Oppgaver sykepleier prepol
• Mottak av pasient
– som ”drop in”
– planlagt
• Tlf. screening av pasienter (planlagt prepol)
• PAS-arbeid;
– ventelister, timebestilling, brev
•
•
•
•
Klargjøring av papirer
Oppfølging av prøver/u.s
Kontaktsykepleier
Ansvar for pasientskole
Operasjonsavdelingen
Operasjonssykepleier
Randi Sand
Hofteprotese Fast-Track
KL
PASIENT 1
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
10.15
Operasjon avsluttes
10.20
Pasient kjøres til overvåking
KL
PASIENT 1
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 2
10.15
Operasjon avsluttes
10.15
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
10.20
Pasient kjøres til overvåking
10.20
Anestesilege setter spinal / blærekat.
10.25
Leiring av pasient
10.40
Godkjenning av leie og pasient-ID
10.45
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
10.50
Vasking av felt
11.00
Innvask operatør
11.15
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 3
12.45
Operasjon avsluttes
12.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
12.50
Pasient kjøres til overvåking
12.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
12.55
Leiring av pasient
13.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
13.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
13.20
Vasking av felt
13.30
Innvask operatør
13.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 4
15.15
Operasjon avsluttes
15.15
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
15.20
Pasient kjøres til overvåking
15.20
Anestesilege setter spinal / blærekat.
15.25
Leiring av pasient
15.40
Godkjenning av leie og pasient-ID
15.45
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
15.50
Vasking av felt
16.00
Innvask operatør
16.15
Oppstart operasjon
17.45
Operasjon avsluttes
17.50
Pasient kjøres til overvåking
Flytskjema 4 hofter
Kneprotese Fast-Track
KL
PASIENT 1
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
10.45
Operasjon avsluttes
10.50
Pasient kjøres til overvåking
KL
PASIENT 1
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 2
10.45
Operasjon avsluttes
10.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
10.50
Pasient kjøres til overvåking
10.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
10.55
Leiring av pasient
11.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
11.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
11.20
Vasking av felt
11.30
Innvask operatør
11.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 3
13.45
Operasjon avsluttes
13.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
13.50
Pasient kjøres til overvåking
13.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
13.55
Leiring av pasient
14.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
14.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
14.20
Vasking av felt
14.30
Innvask operatør
14.45
Oppstart operasjon
16.45
Operasjon avsluttes
16.50
Pasient kjøres til overvåking
Flytskjema 3 knær
KL
PASIENT 1
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 2
10.15
Operasjon avsluttes
10.15
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
10.20
Pasient kjøres til overvåking
10.20
Anestesilege setter spinal / blærekat.
10.25
Leiring av pasient
10.40
Godkjenning av leie og pasient-ID
10.45
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
10.50
Vasking av felt
11.00
Innvask operatør
11.15
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 3
12.45
Operasjon avsluttes
12.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
12.50
Pasient kjøres til overvåking
12.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
12.55
Leiring av pasient
13.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
13.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
13.20
Vasking av felt
13.30
Innvask operatør
13.45
Oppstart operasjon
15.15
Operasjon avsluttes
15.20
Pasient kjøres til overvåking
Flytskjema 3 hofter
KL
PASIENT 1
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 2
10.45
Operasjon avsluttes
10.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
10.50
Pasient kjøres til overvåking
10.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
10.55
Leiring av pasient
11.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
11.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
11.20
Vasking av felt
11.30
Innvask operatør
11.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 3
13.45
Operasjon avsluttes
13.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
13.50
Pasient kjøres til overvåking
13.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
13.55
Leiring av pasient
14.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
14.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
14.20
Vasking av felt
14.30
Innvask operatør
14.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 4
16.45
Operasjon avsluttes
16.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
16.50
Pasient kjøres til overvåking
16.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
16.55
Leiring av pasient
17.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
17.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
17.20
Vasking av felt
17.30
Innvask operatør
17.45
Oppstart operasjon
19.45
Operasjon avsluttes
19.50
Pasient kjøres til overvåking
Flytskjema 4 knær
KL
PASIENT 1 - KNE
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 2 - KNE
10.45
Operasjon avsluttes
10.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
10.50
Pasient kjøres til overvåking
10.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
10.55
Leiring av pasient
11.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
11.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
11.20
Vasking av felt
11.30
Innvask operatør
11.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 3 - HOFTE
13.45
Operasjon avsluttes
13.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
13.50
Pasient kjøres til overvåking
13.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
13.55
Leiring av pasient
14.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
14.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
14.20
Vasking av felt
14.30
Innvask operatør
14.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 4 - HOFTE
16.15
Operasjon avsluttes
16.15
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
16.20
Pasient kjøres til overvåking
16.20
Anestesilege setter spinal / blærekat.
16.25
Leiring av pasient
16.40
Godkjenning av leie og pasient-ID
16.45
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
16.50
Vasking av felt
17.00
Innvask operatør
17.15
Oppstart operasjon
18.45
Operasjon avsluttes
18.50
Pasient kjøres til overvåking
2 knær + 2 hofter
KL
PASIENT 1 - HOFTE
07.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
07.55
Anestesilege setter spinal / blærekat.
08.00
Leiring av pasient
08.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
08.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
08.20
Vasking av felt
08.30
Innvask operatør
08.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 2 - HOFTE
10.15
Operasjon avsluttes
10.15
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
10.20
Pasient kjøres til overvåking
10.20
Anestesilege setter spinal / blærekat.
10.25
Leiring av pasient
10.40
Godkjenning av leie og pasient-ID
10.45
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
10.50
Vasking av felt
11.00
Innvask operatør
11.15
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 3 - KNE
12.45
Operasjon avsluttes
12.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
12.50
Pasient kjøres til overvåking
12.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
12.55
Leiring av pasient
13.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
13.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
13.20
Vasking av felt
13.30
Innvask operatør
13.45
Oppstart operasjon
KL
PASIENT 4 - KNE
15.45
Operasjon avsluttes
15.45
Mottak av pasient sjekk av pas-ID
15.50
Pasient kjøres til overvåking
15.50
Anestesilege setter spinal / blærekat.
15.55
Leiring av pasient
16.10
Godkjenning av leie og pasient-ID
16.15
Pasient kjøres inn på operasjonsstua
16.20
Vasking av felt
16.30
Innvask operatør
16.45
Oppstart operasjon
18.45
Operasjon avsluttes
18.50
Pasient kjøres til overvåking
2 hofter + 2 knær
• Planlegging
• Samarbeid
• Respekt for hverandres arbeid; for dette
arbeidet gjør vi sammen
Fast-track
Anestesi og smertebehandling
Overlege anestesiavd
Shawn Davis
23
Fast-track
Hva er annerledes?
24
Pasientseleksjon
• Pre-pol
• ASA klassifikasjon
– obs
– behov for intensivbehandling
– kronisk smerte
25
Premedikasjon
• Paracet 1.5/2 g
• Deksametason 16/20 mg
• Ingen rutinemessig opiater/benzodiazepiner
26
Spinal
• Marcain plain 0.5% uten tilsetninger
– hofte 3 ml
– kne 2.5 ml
• Settes på ferdig leiret pasient/blærekateter
27
Sedasjon
• Propofol førstevalg
• Fentanyl 25-50 mcg iv
28
Blødningsdempende
• Cyklokapron 15 mg/kg
– hofte: før knivstart
– kne: 15 min før blodtomhet slippes
29
Smertebehandling
• Kirurgislutt
– Dynastat 40 mg iv
– ortoped setter Ropivakain 0.2% ca 120ml
• Recovery
– Morfin 2.5 mg iv
30
Smertebehandling
• Plan A
– Paracet 1/1.5 g x 4
– Arcoxia 90 mg x 1
– Oxynorm/Oxycontin
• Plan B
– Epidural, Nervblokkade
– PCA
31
32
Overvåkningsenheten
Avdelingsleder
Trude Søreng
Drifts- og fagansvarlig sykepleier
Kari Merete Granbo
Overvåkningen
•
•
•
•
11 plasser
Drift 40 uker/år
Åpent mandag til fredag
Redusert antall ansatte etter
oppstart
Ortopeden er ansvarlig for enheten,
anestesilegen er konsulent
Interne skjemaer
• Skjema for fordeling av sykepleiere til
Fast-track pasientene
• Evalueringsskjema til internt bruk på
Overvåkningen
Prosedyrer
postoperativt forløp
1. Hofteproteser
2. Kneproteser
1. Postoperativt forløp
hofteproteser
•
•
•
•
Mottak og oppkobling. Rapport
Vurdere pasient
Inspisere innstikksteder, bandasjer, urinpose
Observasjon av pasienten samt registreringer
på overvåkningsskjema
1. Postoperativt forløp
hofteproteser forts.
• Smerte:
– Reg. av VAS
– Smertelindring
– Reg.av spinal
• Væske
• Antibiotika
• Kvalme og oppkast
• Diurese:
– Blærekateter
•
•
•
•
Bandasjeskift
Mobilisering
Avslutte dokumentasjon
Rapport til sengepost
2. Postoperativt forløp
kneproteser
• Som forløp på hofter
• Tillegg
– Dren
– IceBand
Liggetid ved overvåkning
• Målsetning: 2 - 4 timer
Har vi lyktes?????
• Pr i dag…………
Pasienttilfredshet
overvåkningen
94%
SENGEPOST
Sykepleier sengepost
Marit Solheim
Mottak av pasient
•
•
•
•
•
Flytskjema
Blodprøver
Pre-medikasjon
Klargjøring av operasjonsfelt
Dia- og Marevanpasienter
Mobilisering
• Starter umiddelbart
• Måltider
• Privat tøy
Smertebehandling
• Paracet
• Arcoxia
• OxyNorm
• Ice-band
Røntgen og blodprøver
Postoperativ røntgen
• 1. postoperative dag
• Tidspunkt
Blodprøver
• 2. postoperative dag
Visitt
• 1 gang i løpet av oppholdet
• Utreisepapirer
Utreise
•
•
•
•
•
Tilfredshetsskjema/Kvalitetsregisteret
Klexane
Smertestillende
Sårskift
Kontaktsykepleier
Dokumentasjon
• Innkomst
• Utnotat
Status sengepost
•
•
•
•
•
Fornøyde pasienter
Forutsigbart forløp
Fornøyde sykepleiere
Kort liggetid
”Lettere” pasientgruppe
Fysioterapi
Fysioterapeut
Synnøve Mørkve Soldal
Fysioterapeuter
• Bemanning
– 2,1 fysioterapistilling
• Arbeidsoppgaver
– Preoperativ poliklinikk
– Sengetun
– Polikliniske etterkontroller
Preoperativ poliklinikk
• Registreringsskjema inkludert smerteregistrering
• Funksjonsundersøkelse og selvrapportering:
Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score
Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score
• Forsiktighetsregler
• Plan for opptrening
• Pasientskole
Preoperativ poliklinikk
• Registreringsskjema inkludert smerteregistrering
• Funksjonsundersøkelse og selvrapportering:
Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score
Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score
• Forsiktighetsregler
• Plan for opptrening
• Pasientskole
Preoperativ poliklinikk
• Registreringsskjema inkludert smerteregistrering
• Funksjonsundersøkelse og selvrapportering:
Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score
Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score
• Forsiktighetsregler
• Plan for opptrening
• Pasientskole
Forsiktighetsregler, hofte
Preoperativ poliklinikk
• Registreringsskjema inkludert smerteregistrering
• Funksjonsundersøkelse og selvrapportering:
Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score
Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score
• Forsiktighetsregler
• Plan for opptrening
• Pasientskole
Preoperativ poliklinikk
• Registreringsskjema inkludert smerteregistrering
• Funksjonsundersøkelse og selvrapportering:
Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score
Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score
• Forsiktighetsregler
• Plan for opptrening
• Pasientskole
Sengetun
Pasientens daglige aktivitet
1. postop.dag
• Morgenstell på
badet
• Måltider på
spisestua
• Gå turer i
korridoren
• Hvile i stol
• Individuell
trening med
fysioterapeut
2. postop.dag
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Trappetrening
• Egentrening
3. – 4. postop.dag
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Egentrening
• Hjemreise
Individuell trening
1. postop.dag
• Morgenstell på
badet
• Måltider på
spisestua
• Gå turer i
korridoren
• Hvile i stol
• Individuell
trening med
fysioterapeut
Sengetun
2. postop.dag
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Trappetrening
• Egentrening
3. – 4. postop.dag
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Egentrening
• Hjemreise
Sengetun
2. postop.dag
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Trappetrening
• Egentrening
3. – 4. dag etter
operasjonen
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Egentrening
• Hjemreise
Sengetun
2. postop.dag
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Trappetrening
• Egentrening
3. – 4. postop.dag
• Aktivitetene fra
1. dag
• Gruppetrening
• Egentrening
• Hjemreise
Sengetun
Prinsipper for trening
• Tidlig mobilisering og trening
• Øvelser med få repetisjoner
(2-3 x 5-10 repetisjoner)
– Kvalitet foran kvantitet
• Trening mest mulig i vektbærende
stilling
Tørre å belaste operert bein
• Gruppetrening
Felles glede, felles trøst
• Du blir god på det du trener på!
Trening er prioritert!
”No glær æ mæ te å kom heim!”
Kaare 86år
Hvorfor vi ikke bruker
rehabiliteringsplasser
• Borte bra, hjemme best
– Kvalitetsrapport ved St.
Olavs Hospital
(KS rapport 2004.doc, KS
framlegging.ppt)
– Analyserapport Røros
25.11.09.pdf
• Øvrige nordiske land
bruker ikke
rehabiliteringsplasser
Etterkontroll
• Funksjonskontroll av
fysioterapeut
• Hofte: 3 md, 1 år og 7 år
• Kne: 8 uker, 1 år og 7 år
• Registreringsskjema
•
•
•
•
•
•
•
Etterkontroll
hva vektlegges?
Funksjon i dagligliv
Gangkvalitet
Muskelkontroll
Leddutslag
Beinlengde
Smerte
Hva kan pasienten forvente på nåværende
tidspunkt?
• Videre forløp: Treningsråd/ andre tiltak?
• Vurdere behov for henvisning til operatør.
• Historien om Vigdis
Oppfølging i prosjektet
Sykepleier
Prosjektleder Fast-track
Trude Strand
Prosjekt
Fast-track, leddprotesekirurgi
•
•
•
•
2010 – 2012
Planleggingsfase
Pilotuker
Driftsfase
Møter
• Månedlig møte med styringsgruppa
• Månedlig møte med prosjektgruppa
• Ukentlig tverrfaglig møte med gjennomgang
av pasientene
– inneværende uke
– neste uke
• Andre møter ved behov
Evaluering og beslutninger
• I felleskap!
– Sikre at alle blir hørt og sett
• Lojalitet
Informasjon
• Skriftlig informasjon til alle i
prosjektgruppa
• Medlemmer av prosjektgruppa bringer
informasjonen videre internt
• Alle må få samme informasjon i
samtidighet for å unngå misforståelser
”NOEN” kan ikke beslutte og evaluere,
men VI kan!
Prosedyrer
•
•
•
•
•
Evidensbasert
Standardisert forløp
Sikrer forutsigbarhet
Alle får tilnærmet lik behandling
EQS – elektronisk prosedyreverktøy
Kvalitetsregisteret
• Kvalitetssikring
• Mange parametere i hele pasientforløpet
• Offensiv bruk av registeret
Nøkkelen
•
•
•
•
Forankring hos ledelsen
Tverrfaglig samarbeid
Lojalitet til beslutninger og prosedyrer
Detaljert planlegging av ressursbruk
– Enhver medarbeider utfører sine oppgaver til rett
tid
• Skap synlighet rundt måltall, og jobb aktivt for
kontinuerlig forbedring