Transcript 05Szív betegségei

A szív betegségei
Képalkotó diagnosztika
Szív betegségei
 szív
vizsgálómódszereinek áttekintése
 fejlődési rendellenességek (congenitalis
vitiumok)
 szerzett billentyűhibák (szerzett
vitiumok)
 koszorúér betegség (ischaemiás
szívbetegség)
 keringési elégtelenség
A szív vizsgálómódszerei I.
 anamnézis
 fizikális
vizsgálat
 EKG, terheléses EKG, EKG-Holter
monitorizálás
 mellkas rtg
 vérnyomásmérő, vérnyomás-Holter
monitorizálás
 laboratóriumi tesztek
A szív vizsgálómódszerei II.
Echocardiographia

M-mód:
–
–
–
–

szívüregek átmérője
falvastagság, falmozgások
billentyűk alakja, mozgása
pericardialis folyadék
2D-mód:
– strukturális elváltozások mozgás közben

Doppler (M-módú, 2D és színkódolt):
– stenosisban a nyomásgradiens nagysága
– insuffitientiában a regurgitatio foka

Transoesophagealis
Szívfelvétel
keménysugár technika, 2 m fókusz-film
távolság,
 bárium: a nyelőcsőhöz fekvő bal pitvart és az
aorta szomszédos részeit rajzolja ki
 nagyerek és a kisvérkör állapota
 kisvérkörben uralkodó nyomásviszonyok
 a szívizom megbetegedésére vagy a
billentyűhibákra csak következtetni lehet

Átvilágítás
 felvétel
kiegészítése
 szív tónusa
 kontrakciók mélysége, ritmusa
 tüdőerek pulzációja
 meszesedések:
– intra- vagy pericardialis
– koszorúér
– billentyű
CT

Multislice CT: gyors adatgyűjtés
EKG kapuzás
natív:

kontrasztos (időzített):

térbeli rekonstrukció

CT-coronarográfia (~angiográfia)


– kis coronaria meszesedések
– szívizomzat, szívüregek,
– bennük lévő képletek, fali thrombusok, daganatok
– bonyolultabb szívhibák
– nagyér-elváltozások
– meszes és lágy plaque-ok elkülönítése (thrombosis
kockázata)
– plakk analízis
MRI








morfológiai és funkcionális vizsgálat
bármely vetületben ill. 3D-ben
Vektor cardiogram (~EKG-) és légzés-kapuzás
gyors szekvenciák
az áramló vér kontrasztanyag nélkül vagy ka adásával
ábrázolható
szívizomzat:
– szívüregek vértartalma, ill. az erős jelet adó epicardialis zsír
rajzolja ki
– vizsgálható: falvastagság, gócos elváltozások, hypokinetikus
területek
áramlásérzékeny módszer:
– mérhető: szűkület mögötti torlósugár és turbulencia,
véráramlás sebessége, szűkület súlyossága, az erek
átjárhatósága
cine-MR: folyamatos mozgókép-felvétel
– kamrafunkció, keringési viszonyok
Coronalis és axialis sík
Bal kamra
Billentyűk
A szív vizsgálómódszerei III.



Foetalis echocardiographia
– magzati cardiovascularis rendellenességek:
arrhytmia, strukturális rendellenességek
Nukleáris medicina:
– nyugalmi és terheléses SPECT (perfúziós szívizom
scintigraphia)
– PET
szívkatéterezés (PCI)
– diagnosztikus: saturatio, nyomásmérés,
coronarographia, cardiographia, biopsia, IVUS,
elektrofiziológiai vizsg.
– terápiás: PTCA, stentelés, embolisatio, RF ablatio
Szívelégtelenség
 definíció:
– a szervezet számára szükséges
perctérfogatot a szív képtelen normális
végdiasztolés nyomás mellett elérni
– kamrai működészavar mellett fellépő
csökkent fizikai terhelhetőség (WHO)
Szívelégtelenség

szívműködést meghatározza:
– előterhelés (preload): töltőnyomás = vénás
beáramlás
– utóterhelés (afterload): perifériás ellenállás =
artériás vérnyomás
– kontraktilitás
– szívfrekvencia

lényege:
– előrefelé elégtelenség
– hátrafelé pangás
Szívelégtelenség típusai

jobb szívfél elégtelenség
– kisvérkör: tüdőbe nem jut elég vér
– nagyvérkör: testszerte ödéma (pangásos máj, lép,
alsó végtag)

bal szívfél elégtelenség
– nagyvérkörbe nem jut elég vér
– kisvérköri pangás: tüdőödéma

globális szívelégtelenség
– generalizált ödéma
– kisvérköri pangás
Szívelégtelenség lefolyása

akut
– pumpafunkció károsodása
 AMI,
hypertoniás krízis, myocarditis
– akutan kialakuló shunt-vitium
 AMI
miatti septumdefektus
 billentyűelégtelenség papillaris izom szakadás miatt (AMI
vagy endocarditis)
– kamratelődés gátlása
 pericardialis

krónikus
– kompenzált
– dekompenzált
tamponád
Szívelégtelenség jelei:
mellkasröntgen

bal szívfél elégt. – pulmonalis pangás
–
–
–
–

interstitialis ödéma: Kerley B-vonalak
hilus: vastag, pangó erek, kiszélesedett vénák
alveolaris tüdőödéma: tejüvegszerű homály
pleurális folyadék
jobb szívfél elégt. – nagyvérköri pangás
– v. azygos kiszélesedése
– v. cava superior és jobb pitvar kiszélesedése
Szívmegnagyobbodás röntgen
jelei





nyomásterhelés → koncentrikus hipertrófia (későn
látszik)
volumenterhelés → excentrikus hipertrófia (korán
látszik)
globális szívmegnagyobbodás:
– szív-mellkas arány (>0,5)
bal kamra megnagyobbodás:
– szívcsúcs balra tolódik és ferde tompaszöget zár
be a bal rekeszféllel; beszűkül a szív mögötti
terület
jobb kamra megnagyobbodás
– szívcsúcs megemelkedik, a rekesz és a bal szívszél
által bezárt szög hegyes marad; a szív előtti
terület beszűkül
Cor bovium
Kisvérköri pangás
Fejlődési rendellenességek
- congenitalis vitiumok
 multifaktoriális
eredet
– genetikai faktorok
 21-es
triszómia (Down-szindróma)
 Turner-szindróma (X0)
– exogén faktorok – embriogenezis 4-6. hete
 vírusfertőzés
(rubeola)
 kémiai anyagok (alkohol,
immunszuppresszívumok, thalidomid)
 ionizáló sugárzás
 oxigénhiány
Magzati keringés
Újszülött keringése
Congenitális vitiumok
 kamrai
septumdefektus
 pitvari septumdefektus
 ductus Botalli persistens
 coarctatio aortae
 pulmonalis stenosis
 aortastenosis
 Fallot-tetralogia
 nagyér transpositio
6%
30%
10%
10%
7%
7%
6%
4%
Cyanosis



a vér kórosan magas CO2 tartalma
– a bőr (főként az ajkak) szürkés-szederjes
elszíneződését okozza
acyanoticus vitiumok:
– a kis- és nagyvérkör nem közlekedik egymással
– a tüdő vérátáramlása normális, és elegendő oxigént
biztosít a szervezetnek
– a beteg bőrszíne egészséges
cyanoticus vitiumok:
– a szisztémás keringésbe shuntön keresztül vénás
vér keveredik
– születéstől kezdve cyanosis
CV csoportosítása

Shunt nélküli szívhibák
25%

Bal-jobb shunttel járó szívhibák
55%

Jobb-bal shunttel járó szívhibák
20%
– aortastenosis
– pulmonalis stenosis
– coarctatio aortae
– pitvari és kamrai septumdefektus
– ductus Botalli persistens
– Fallot-tetralogia (csökkent tüdőperfúzió)
– Teljes nagyér transzpozíció (fokozott tüdőperfúzió)
Valvularis aortastenosis
(AoS)
 bicuspidalis
aorta billentyű
– csak két tasakból áll
a
szájadék beszűkül  a vér feltorlódik
 nyomásterhelés miatt BK hypertrophia
 szűkület mögötti turbulens áramlás 
felszálló aorta poststenoticus tágulata
 aorta billentyű korai elmeszesedése
Pulmonalis valvularis stenosis
(PS)
 pulmonalis
billentyű szűkülete
 nyomásterhelés miatt JK hipertrófia
 mellkas rtg:
– lekerekített, megemelt szívcsúcs
– poststenoticus tágulat csak a bal a.
pulmonalis főágon
– hilusok asszimetriája
– tüdő vascularisatioja csökkent
Coarctatio aortae (CoA,
aortaisthmus stenosis)

aorta szűkülete
– praeductalis (infantilis forma): a ductus arteriosus Botalli
nyitott
– postductalis (felnőttkori forma): a ductus zárt





felső végtag: meleg, jó pulzus, hipertónia
alsó végtag: hideg, gyenge pulzus, hipotónia
intercostalis artériákon kollaterális keringés alakulhat
ki: bordákon benyomat (usuratio)
mrtg: 3-as jel – behúzódás az aortán a stenosis
magasságában
kezelés: ballonos tágítás vagy a szűkült rész
rezekciója
Bal-jobb shunttel járó
(acyanoticus) vitiumok
bal szívfélből a jobb szívfélbe áramló vér
 jobb pitvar volumenterhelése nő
 kisvérkör volumenterhelése nő
 pulmonalis arteriolák vasoconstrictioja
 pulmonalis hypertonia
 jobb kamra hypertrophia
 pulmonalis sclerosis (irreverzibilis pulm. ht.)
 Eisenmenger-syndroma: a fokozódó JK
hypertrophia miatt a shunt megfordul
(irreverzibilissé válik) és centrális cyanosis
alakul ki

Bal-jobb shunt röntgenjelei

fokozott pulmonalis perfúzió
– prominens pulmonalis ív
– tüdő vascularisatioja fokozódik
– átvilágításkor „táncoló” hiluserek

pulmonalis hypertrophia
– pulmonalis artériák kalibercsökkenése a hilustól a
periféria felé

jobb kamra hypertrophia
– PA képen: lekerekített szívcsúcs
– oldalfelvételen: retrosternalis tér kitöltött
Pitvari septumdefektus
(ASD)
 tüdő
fokozott vascularisatioja
 jobb kamra hypertrophia (jobb pitvar
nem tágult)
 pulmonalis hypertonia lassan alakul ki
 kezelés: katéteres zárás ernyővel,
műtét
Kamrai septumdefektus
(VSD)
septum membranosus vagy muscularis részén
 minél nagyobb méretű, annál nagyobb a b-j
shunt és a kisvérköri nyomás
 jobb kamra hypertrophia, golyó alakú szív
 keskeny aorta
 pulmonalis hypertonia
 műtéti kezelés:

– palliatív: a. pulmonalis szűkítése
– korrekciós: VSD zárása
Ductus Botalli persistens
(PDA)
ductus arteriosus (Botallo-vezeték) a
megszületés után 24 órán belül nem záródik
 ha egyéb vitiummal szövődik, lehet
kompenzáló
 koraszülöttekben, érett újszülöttekben
 tág pulmonalis erek
 BP és BK terhelése fokozódik, hipertrófia
 aortás szívkonfiguráció, kiszélesedett
aortagomb
 kezelés: gyógyszeres, katéteres embolisatio,
műtét

Jobb-bal shunttel járó
(cianotikus) vitiumok
a vénás és az artériás vér keveredik
 kisvérköri perfúzió csökkent vagy fokozott
 centrális cianozis
 hypoxaemia következményei

–
–
–
–
polyglobulia – thrombosis hajlam nő
fáradékonyság, fejlődési elmaradottság
syncope
dobverőujj, óraüvegköröm
Fallot-tetralógia (TOF)
1. pulmonalis stenosis, 2. VSD, 3. jobbra
helyezett (lovagló) aorta, 4. JK hypertrophia
 cyanosis fokozatosan alakul ki
 a. pulmonalis hypoplasiás (pulmonalis ív
hiányzik)
 tüdő vascularisatioja csökkent (világos
tüdőmezők)
 JK hypertrophia - szívcsúcs megemelt és
lekerekített (hollandi facipő vagy csizma
forma), tág lovagló aorta
 gugolás csökkenti a légszomjat
 cyanoticus roham: az a. pulmonalis teljes
elzáródása
 kezelés: műtét (1 vagy 2 lépésben)

1. pulmonalis stenosis
2. VSD
3. jobbra helyezett
(lovagló) aorta
4. JK hypertrophia
Teljes nagyér transzpozíció
(TGA)








az aorta és az a. pulmonalis eredése felcserélődik
két elkülönült vérkör
az életbenmaradáshoz VSD, ASD vagy PDA kell
születéstől cyanosis
tüdővascularisatió fokozott vagy csökkent
jobb kamra hypertrophia
szív ovális alakú (fekvő tojás)
kezelés:
– palliatív: ductus arteriosus nyitva tartása, atrio-septostomia
– korrekciós: erek visszaszájaztatása
Szerzett vitiumok (szerzett
billentyűhibák)
 leggyakoribb
okok:
– rheumás endocarditis
– bakteriális endocarditis
 típusok:
– insuffitientia (elégtelenség):
volumenterhelés (ingázó térfogat) – jó
prognózis
– stenosis (szűkület): nyomásterhelés – rossz
prognózis
Mitralis vitiumok:
Mitralis stenosis
 kéthegyű
billentyű szűkülete
 bal pitvar nyomásterhelése
 pulmonalis pangás/hypertonia
 jobb szívfél nyomásterhelése
 jobb szívfél hypertrophiája
 tricuspidalis insuffitientia
 nagyvérköri pangás
Mitralis stenosis
következményei

bal pitvari nyomásemelkedés:
– pitvarfibrillatio – thrombusképződés és embolizáció veszélye

pulmonalis pangás/hypertonia:
– nehézlégzés
– éjszakai köhögés

jobb szívfél elégtelenség:
– nagyvérköri vénás nyomás emelkedik
– oedema (máj, vese, alsó végtag)

csökkent perctérfogat:
– korlátozott terhelhetőség
– perifériás cyanosis
Mitralis stenosis
röntgenjelei
mitrális szívkonfiguráció: tojás alak


– bal pitvar megnagyobbodása
 jobb szívhatár kettős kontúrú
 bal szívhatár kiegyenesedik
 retrocardiumot kitölti - nyelőcső ívelt benyomata
– jobb szívfél hipertrófiája:
 szívtengely jobbra csavarodik
 elülső mediastinum (retrosternalis tér) beszűkül
pulmonális hypertonia (artériás):
 a. pulmonalis előredomborodik, kitágul
 centroperifériás discrepantia
pulmonalis pangás jelei (vénás):
– apicobasalis discrepantia
– tágult tüdővénák a hilusban
– interstitialis ödéma: Kerley B-vonalak
– tüdőödéma: tejüvegszerű homály
Mitralis vitiumok:
Mitralis insuffitientia
kéthegyű billentyű zárási elégtelensége
 szisztolés regurgitáció a bal pitvarba
 pitvar és kamra volumenterhelése
 bal pitvar dilatációja és a bal kamra
hypertrophiája


chronicus: enyhe és késői tünetek

acut: hirtelen balszívfél elégtelenség
– endocarditis
– papillaris izomszakadás
Mitralis insuffitientia
röntgenjelei

Bal pitvar és bal kamra megnagyobbodása
– mitrális konfiguráció, elsimult szívöböl (a.
pulmonalis és BP fülcse)
– hátsó mediastinum beszűkül

pulmonális pangás
– kiszélesedett tüdővénák a hilusokban
– Kerley B-vonalak
– tejüvegszerű homály
Aortavitiumok:
Aortastenosis
aorta billentyűszájadéka összeszűkül
 kiáramlási akadály
 bal kamra nyomásterhelése
 nő a végdiasztolés töltőnyomás
 koszorúér insuffitientia

– nyomásterhelés miatt nagyobb O2 szükséglet
– csökkent koszorúér átáramlás
– hypertrophysált izomzat miatt nagyobb O2
diffúziós távolság
Aortastenosis
következményei
 sápadtság,
fáradékonyság
 alacsony vérnyomás
 szédülés, syncope
 terhelési dyspnoe
 angina pectoris
Aortastenosis
röntgenjelei

aortás konfiguráció
– bal kamra hypertrophia
– lekerekített
 hátrafelé
túlér a nyelőcső vonalán
– szívöböl (a. pulmonalis és BP fülcse íve) kimélyült
aorta ascendens poststenoticus tágulata
 meszes aortabillentyűk

Aortavitiumok:
Aortainsuffitientia
 ingázó
vérvolumen miatt megemelkedett
pulzustérfogat
 bal kamrai volumenterhelés
 excentrikus hypertrophia és bal kamra
dilatáció
Aortainsuffitientia
röntgenjelei:
 Mitrális
 Aortás
–
–
–
–
–
szívkonfiguráció
szívkonfiguráció:
nagy, balra helyezett BK
elongált, dilatált aorta ascendens
pulzáló BK és aorta
prominens aortagomb
„cipő” alakú szív
Kombinált vitiumok
 egyidejűleg
több billentyű
megbetegedése
– mitralis vitium → jobb szívfél dilatatioja →
tricuspidalis insuffitientia
– aorta regurgitatio → BK tágulat → relatív
mitralis insuffitientia
 egy
billentyű egyidejű stenosisa +
insuffitientiája
Ischaemiás szívbetegség (ISZB)
= koszorúér betegség
 koszorúerek
atherosclerosisa
 áramláscsökkenés
 koszorúér elégtelenség (O2 igény és
kínálat közötti aránytalanság)
 myocardiális ischaemia
– látens (aszimtomatikus): néma ischaemia
– manifeszt (szimptómás)
Manifeszt ISZB

angina pectoris (AP)
– reverzibilis szívizom ischaemia okozta fájdalom
– stabil, instabil

szívinfarctus (MI)
– ischaemiás szívizom nekrózis
ischaemiás balszívfél-elégtelenség
 szívritmuszavarok
 hirtelen szívhalál

Atherosclerosis
rizikófaktorai

nem befolyásolható:

befolyásolható:
– családi hajlam
– életkor
– férfi nem
– zsíranyagcsere-zavar (magas LDL koleszterin és triglicerid
szint, alacsony HDL koleszterin szint)
– hypertonia
– diabetes mellitus
– metabolikus X-szindróma: elhízás, inzulinrezisztencia
hyperinzulinaemia
– dohányzás
– mozgáshiány
Pericardialis folyadékgyülem