Hémodynamique hépatique: application à l`hypertension

Transcript Hémodynamique hépatique: application à l`hypertension

Hémodynamique hépatique: application à l’hypertension portale

Journée de DES, octobre 2011

Plan 1.

Hémodynamique du sujet sain 2.

Hémodynamique de l’hypertension portale (HTP): – Définition de l’HTP 3. Mécanismes de l’HTP: 3.1 Augmentation des résistances vasculaires intrahépatiques 3.1.1 Résistances fixes 3.1.2 Cas particuliers de la cirrhose 3.1.3 Résistances dynamiques 3.2 Augmentation de la résistances vasculaires de la circulation portosystémique 3.3 Hyperkinésie splanchnique 4. Complications 5. Applications thérapeutiques

HEMODYNAMIQUE DU SUJET SAIN

1. Hémodynamique du sujet sain

Rappel: vascularisation hépatique

Efférente: VCL -> VCI Veine Porte

75%

Afférente: Artère hépatique 25% Gauche: II, III, IV Droite: V à VIII

1. Hémodynamique du sujet sain Pression VCI = 1-2 mmHg Débit hépatique : 1,5 l/min Pression TP = 5-8 mmHg

1. Hémodynamique du sujet sain

Lobule hépatique

2. Hémodynamique de l’HTP

HEMODYNAMIQUE DE L’HTP

Définitions:

-Gradient de pression entre la

veine porte et la veine cave supérieure > 5 mmHg

-OU Pression intraportale > 21 mmHg -OU Pression de la pulpe splénique > 15 mmHg

2. Hémodynamique de l’HTP

Flux hépatique chez le rat

Normal Blanchet and Lebrec Eur J Clin Invest 1982 HTTP artère hépatique Veine porte

2. Hémodynamique de l’HTP

Répartition du flux portal chez le rat

9 1 0 3 2 5 4 8 7 6 normal Lee et al, Am J Physiol 1985 HTTP Collatérales Veine porte

MECANISMES DE L’HTP: - Augmentation des résistances vasculaires intrahépatiques - Résistances fixes - Cas particuliers de la cirrhose - Résistances dynamiques - Augmentation de la résistances vasculaires de la circulation portosystémique - Hyperkinésie splanchnique

2. Hémodynamique de l’HTP

LOI D’OHM: P = Débit x Résistance

Augmentation de la résistance intrahépatique Résistance fixée Résistance modulable Augmentation du débit

2.1 Augmentation des résistances intrahépatiques

Augmentation des résistances vasculaires intrahépatiques

2.1.1 Augmentation des résistances fixes

Loi de Poiseuille: R= 8μL/πr4

L: longueur du vaisseau Μ: viscosité du sang R: rayon La modification du rayon est le principal facteur de modification de la résistance vasculaire

2.1.1 Augmentation des résistances fixes Bloc suprahépatique Sd de Budd Chiari Post-sinusoïdal Cirrhose Intra-sinusoïdal Bloc infrahépatique Bloc intrahépatique Thrombose de la VP Pré-sinusoïdal Veinopathie portale oblitérante

2.1.2 Cas particulier du bloc intrahépatique

1) Perte de la fenestration des cellules endothéliales sinusoïdales 2) Acquisition d’une membrane de collagène 3) Nodules de régénération 4) Transformation des cellules étoilées du foie en myofibroblastes

Oblitération et distorsions des sinusoïdes Hypertension portale

2.1.2 Cas particulier du bloc intrahépatique

1) Perte de la fenestration des cellules endothéliales sinusoïdales et 2) Acquisition d’une membrane de collagène

2.1.2 Cas particulier du bloc intrahépatique • Modifications anatomiques localesa

Modification Quantitative et qualitative de la MEC Perte de la fenestration

Accumulation matricielle Perte de la fenestration Modifications anatomiques locales Augmentation de la résistance intrahépatique

2.1.2 Cas particulier du bloc intrahépatique

3) Nodules de régénération

Distorsion de l’architecture Anomalie du flux sanguin hépatique Augmentation des résistances intrahépatiques

2.1.2 Cas particulier du bloc intrahépatique

4) Transformation des cellules étoilées du foie en myofibroblastes

Dans l’espace de Disse: Agression Cellule étoilée du foie Synthèse α actine Transformation en myofibroblaste

Activation de leur capacité contractile Contraction des septas fibreux autour des nodules de régénération Modification de la résistance intrahépatique

Benhamou, traité d’hépatologie clinique

2.1.3 Augmentation des résistances dynamiques intrahépatiques NO Endothéline Récepteurs adrénergiques Responsable du tonus basal du système porte intrahépatique

2.1.3 Augmentation des résistances dynamiques intrahépatiques

Rôle du NO dans la cirrhose

1,5 1 0,5 0 4 3,5 3 2,5 2 contrôle

Production de NO

160 140 120 100 80 nM/min/g de tissue 60 40 20 0 cirrhose Contrôle

Activité de NOS

cirrhose PmolL cittruline/mg protein/min Shah et al, Gastroenterology 1999

2.1.3 Augmentation des résistances dynamiques intrahépatiques

Maladie hépatique

Hyporéactivité au NO

Rôle du NO intrahépatique L-Arg NOS NO Guanylate cyclase

GTP

GTP GMPc

Endothélium vasculaire INTRA hépatique Cellules musculaires lisses INTRA hépatique

Vasodilatation

Vasocontriction hépatique Augmentation des résistances Moreau and Lebrec, Physiopathology of portal hypertension, Inserm U24

2.1.3 Augmentation des résistances dynamiques intrahépatiques

Maladie hépatique Rôle de l’endothéline intrahépatique

Récepteur ET-A Production Endothéline 1 Par les cellules endothéliales Activation des cellules étoilées du foie Vasocontriction hépatique Augmentation des résistances Effect of endothelin a receptor antagonist on hepatic hemodynamics in cirrhotic rats. Takashimizu S, J Exp Clin Med 2011

Augmentation des résistances vasculaires de la circulation portosystémique

PAROI 3.2 Augmentation de la résistance vasculaire de la circulation portosystémique 4 ESTOMAC OESOPHAGE 1 2 1 : dérivation supérieure: varices oesogastro-tubérositaire : 90% 2 : dérivation postérieure: veine rénale Gauche : 20% 3 : dérivation antérieure: Circulation Collatérale abdominale : 15 % 4 : Dérivation inférieure : varices rectales : 5% Varices ectopiques : 2%

3.2 Augmentation de la résistance vasculaire de la circulation portosystémique

Circulation collatérale

Création de shunt portosystémiques Diminution de HTP Augmentation du retour veineux Augmentation de débit cardiaque Augmentation du débit splanchnique Augmentation de HTP

Mécanismes de l’hyperkinésie splanchnique

3.3 Mécanismes de l’hyperkinésie splanchnique HTTP: augmentation de la résistance Sécrétion de vasodilatateurs splanchniques Excès de substances VD dans ou au contact de la paroi des vaisseaux Hyporéactivité vasculaire des VC endogènes Facteurs aggravants Sévérité de l’hépatopathie Circulation veineuse collatérale Hypervolémie Hyperkinésie splanchnique Système sympatique, ADH, RAA

Hypotension artérielle

Rétention hydrosodée

Hypervolémie, augmentation de l’index cardiaque