Transcript Pr Gérald SIMONNEAU (hôpital Antoine Beclère)

Consequences pulmonaires de l’ Amiante
(Amiante naturelle)
Service de Pneumologie et Réanimation
Université Paris Sud
Groupe Hospitalier Paris-Sud, APHP, France
Inserm U 999
L’amiante
• Variété de roches « métamorphiques »
– transformées par la pression et la température
– cristallisées en fibres longues et très fines
– 3 grandes variétés :
Antofilite
• Fibres serpentines (chrysotile)
– 90% de l’amiante de l’industrie
• Fibres amphiboles, crocidolite et aminosite
– très agressives, retirées du marché
• Fibres trémolites : environnement
Trémolite
• Propriétés = ISOLANT
– Résistante aux hautes températures
– Résistante à la traction
– Résistante aux frictions
Chrysolite
Sources d’exposition à l’amiante
Exposition professionnelle
Type d’industrie
Métier à risque
Extraction, traitement,
transport des minéraux
Carrières d’amiante près d’Albu et Monza
(Cap Corse)
Utilisation primaire
Calorifugeage
Constructions navales
Industrie secondaire
Textile
Produits du ciment
Produits d’isolation
Plaquettes de freins
Joints d’étanchéité
Utilisation de produits de
l’industrie secondaire
Construction,
réparation, démolition,
entretien
Exposition environnementale
Répartition géographique
trémolite
Turquie, Grèce, Corse
Nouvelle Calédonie
Questions soulevées
par les populations et travailleurs exposés à l’amiante
Quels sont les risques ?
Quelles sont les pathologies bénignes ou malignes associées
à l’exposition à l’amiante ?
Comment différentier :
- mésothéliome malin / pleurésie ?
- fibrose pulmonaire idiopathique / asbestose ?
Quels symptômes et quel handicap génèrent-elles ?
Mon médecin me conseille d’arrêter de fumer…
Quels rapports entre le tabagisme et l’exposition à l’amiante ?
Questions soulevées
par les travailleurs exposés à l’amiante
Quelle prévention?
Quel suivi pendant l’exercice de la profession ?
La latence est si
longue !
Quel suivi postprofessionnel ?
Quels traitements ?
Quelles indemnisations
?
Affections liées à l’exposition à l’amiante
LATENCE
BENIGNES
MALIGNES
Parenchyme
Plèvre
Pneumopathie
interstitielle
diffuse
Fibroses pleurales
(Asbestose)
Plaques pleurales
(spécificité +++)
Mésothéliome
T
A
B
A
C
Cancer bronchique
Pleurésie bénigne
(dg ≠ mésothéliome)
Epaississements pleuraux
Plaques pleurales
• Lésions les plus fréquentes
• Latence 20 ans
• Plèvre pariétale
•
Assez spécifiques
• Asymptomatiques
• Pas de retentissement EFR
• Indemnisation
• Pas de lien / MM ou KcB
Epaississements pleuraux viscéraux
• Latence courte < 10 ans
• Plèvre pariétale et viscérale
• Peu spécifiques
– mode évolutif d’une pleurésie
inflammatoire
• Pleurodynies
• Atélectasies par
enroulement
• EFR : ± sd restrictif
Epaississement pleural
diffus
Atélectasie
par enroulement
• Indemnisation
• Forte exposition, latence < 10 ans
Pleurésie bénigne
• Pauci symptomatique
• Ponction pleurale
–
–
–
–
–
Diagnostic de certitude = élimination
- exposition à l’amiante
- et pas d’argument pour une autre
affection pleurale
- et pas d’argument pour un
mésothéliome malin
- et après 3 ans d’évolution
Macrosc : séro-fibrineux, hématique
Bioch : exsudat
Cyto : formule panachée ou éosino
Microbiologie : négative
Corps asbestosiques = 0
• Thoracoscopie +++
– Eliminer mésothéliome => biopsies
– Pleurodèse si récidives fréquentes
• Evolution
– Régression
• Sans séquelle
• Ou épaississement pleural viscéral
– Récidive, à bascule
Asbestose
• Pathologie interstitielle
pulmonaire résultant de
l’inhalation et de la rétention
de fibres d’amiante dans
l’appareil respiratoire
• Latence
– 20 ans si expo moyenne
– 10-20 ans si expo forte
– progression malgré l’arrêt de
l’exposition
• Relation dose-effet
> 25fb/mL/an
• Types de fibres inhalées :
amphiboles +++
• Augmentation du risque de
cancer bronchique
Asbestose
• Clinique
– Dyspnée croissante, toux sèche
– Hippocratisme digital rare
– Rales Crépitants secs fins
Asbestose simple
• Imagerie thorax : syndrome
interstitiel bilateral
• EFR
– TV Restrictif : diminution CV
– Diminution DLCO
– Hypoxémie
Asbestose évoluée
Asbestose débutante
Asbestose évoluéee
Asbestose
• Diagnostic positif :
indemnisation
– Histologie ou imagerie
compatible
– Exposition avérée à l’amiante
• Soit à l’interrogatoire
– Latence > 15 ans
• Soit aux examens
complémentaires
pleurales
– CA + > 25fb/mL au
LBA
– Pas d’autre diagnostic
Corps asbestosique
• Diagnostic différentiel : FPI
- évolution plus rapide
. des symptômes
. de la RX
. des EFR
- sans expo à l’amiante
Mésothéliome
• Cancer primitif de la plèvre
spécifiquement lié à une exposition à l’amiante
• Pronostic défavorable : survie < 12 mois
• Diagnostic difficile :
• latence (30 – 40 ans après expo)
• Dc ≠ lésions bénignes
• Augmentation exponentielle du risque si tabagisme +++
• Clinique
•
•
•
•
Dyspnée, douleurs thoraciques
Altération de l’état général
Epanchement pleural chronique
récidivant, unilatéral
Mésothéliome
• TDM thorax
– Aspect typique de la plèvre : épaississement irrégulier, nodulaire
(festonné) et circonférentiel
– Épanchement pleuraux fréquents
– Diminution du volume de l’hémithorax atteint
Mésothéliome
• TEP : hypermétabolisme plèvre, bilan d’extension
• Ponction pleurale
– Liquide hémorragique, exsudatif => élimine Dc ≠
– ± Ac hyaluronique
• Thoracoscopie diagnostique +++
• Traitement
• Radiothérapie des points de ponction
• Chimiothérapie de 1ère ligne : Platine / Pemetrexed
• Arrêt du tabac
Lien amiante - tabac
• La co-exposition à l’amiante et au tabagisme augmente fortement le
risque de cancer bronchique
Prise en charge des affections pulmonaires bénignes
liées à l’inhalation d’amiante
• Prévention
• Dépistage : suivi per et surtout post-professionnel
• Réparation :
• Indemnisation de cessation anticipée d’activité professionnelle à 50
ans (décret 99-247)
• TABLEAUX 30 et 30bis régime général, 47 et 47bis régime agricole
• Pathologies bénignes :
• Pas de traitement curatif
• Traitements symptomatiques
• Eviction du tabac
• Pathologies malignes
Prévention des professionnels exposés
• Législation :
– Arrêté du 11/07/1977, Arrêté du 13/12/1996
– Décret 96-97 du 7/02/1996, Décret 96-98 du 7/02/1996
• Grandes lignes des actions préventives
– Protections collectives
• confinement de la zone où un opérateur intervient sur de l’amiante
– Protections individuelles
• port de masque à poussières type P3 lors des opérations ponctuelles
• ou de cagoule à adduction d’air pour des opérations plus lourdes
– Arrêt du tabac : synergie amiante-tabac => risque cancer bronchique
– Valeur limite d’exposition en milieu de travail
• 0,1 f/cm3 sur 1 heure de travail en 1997)
– Surveillance RX et EFR des salariés ayant été ou encore exposés
• dépister les formes débutantes
• surveillance prolongée après cessation de l’activité
Prise en charge des travailleurs exposés …
… pendant l’activité professionnelle
• Rôle du médecin du travail
• Informations sur
– Niveaux d’exposition
– Risques associés pour la santé
– Effet d’exposition conjointes
(tabac)
– Dispositifs de suivi
– Dispositifs d’indemnisation
• Visite médicale de fin de
carrière
– Relevé d’exposition de fin de
carrière
• Décret 99-247
– allocation de cessation
anticipée d’activité
professionnelle à partir de 50
ans si affection liée à
l’amiante
– indeminité
: 65% du
salaire des 12 derniers mois
de l’activité professionnelle
Prise en charge des travailleurs exposés :
suivi post-professionnel
• Rôle du médecin traitant
• Etablir les paramètres de
l’exposition
– Durée, date de début =>
latence
– Niveaux d’exposition
• Information sur les risques
liés à l’exposition
– Pathologies susceptibles de
survenir
– Risques liées au tabagisme,
proposer le sevrage
– Examens de dépistage
proposés (TDM)
– Indemnisations
• Article 461-25 du code de la
sécurité sociale
– Toute personne exposée à
l’amiante peut bénéficier,
gratuitement, tous les 2 ans,
d’un bilan comportant
examen physique, RX thorax,
EFR
• Tableaux 30A, 30B du
régime général et 47A, 47B
du régime agricole
– Réparation forfaitaire par
présomption d’origine
Zones amiantifères en Corse
• Nombreux affleurements de
roche serpentine
– Nord-Est
– Cap Corse
• Mine de Canari (1930-65)
– Castagniccia
• Risque d’émission de fibres
d’amiante dans l’air
– Érosion naturelle
– Activités humaines
Activités humaines accroissant le risque :
travaux de terrassements
• Lors des travaux
• Après les travaux
– Émission de fibres d’amiante
dans les poussières
engendrées par le chantier
– Zones amiantifères à nu dans
une agglomération
– Emission de fibres d’amiante
quand elles sont soumises à
des conditions mécaniques
naturelles (vent)
– Exposition : personnels du
chantier, environnement
– Exposition passive et
régulière des populations
– Prévention : rabattement de
ces poussières
– Prévention : recouvrement de
toutes les zones découvertes,
en fin de travaux
Prévention des populations exposées
• Cartographie des zones d’affleurement
(site internet de l’ARS de Corse)
• Mesures de prévention aux travaux en zone amiantifère
• Limiter les terrassements dans ces sites
• Limiter la quantité de déblais évacués hors du site
• Mesures de protection individuelles
• Particules véhiculées par les chaussures, le bas des vêtements, le
vent…
=> Nettoyage humide régulier des surfaces
Bilateral pleural plaques in Corsica : a marker of non-occupational asbestos
exposure.Boutin G et al IARC Sci Publ 1989
Comparaison de la frequence de plaques pleurales calcifiées dans 2 regions de Corse
(n=1721); 3,7 % dans le Nord Est vs 1.1% dans le Nord Ouest (p<0.05)
Environmental pleural plaques in an asbestos exposed population of northeast
Corsica. Rey F et al Eur Respir J 1993
Frequence de plaques pleurales calcifiées a Murato (41%) vs 7.5% a Vezzani
(P<0.00001)
Taux de fibres tremolites dans l’air (6 à 72 ng par m3) a Murato vs <1 ng a Vezzani
Environmental mesotheliomas in northeast Corsica. Rey F et al ;
Rev Mal Respir 1993.
Sur une periode de 10 ans,. observation de 14 cas de mesotheliomes induits par
l’exposition a l’amiante environmentale chez des patients originaires du nord est de
la Corse.L’analyse mineral de la plevre retrouvait des taux elevés de fibres
tremolites .
Le risque estimé de mesotheliome dans cette region etait de 10 cas pour 100 000
habitants par an.