Transcript Dr宮城の教育回診
Dr宮城の教育回診 からのメモ集 研修医.com http://kensyui.com 浮腫 全身の浮腫：2～3L以上の体液貯留。 Naは1000mEq＝60gの過剰。 低栄養か心不全かはAlbの豊富さで診断 低栄養 心不全 （Alb<2.2g/dl ） 眼瞼周囲 全周性 下だけ 前脛骨部 Fast edema Slow edema 研修医.com http://kensyui.com fast は１０秒以内。皮膚もﾃｶﾃｶする。 浮腫 低栄養か心不全かはAlbの豊富さで診断 低栄養による浮腫は間質にアルブミンが少なく、故 に水が満遍なく分布する。 覚え方：Fast edemaは間質にアルブミンが少なく邪 魔するものが少なく早く戻る。(機序は未確認) 梅干し１個 塩分2g 研修医.com http://kensyui.com PaO2とSpO2 • 4-5-6/7-8-9ﾙｰﾙは便宜上で40⇒75％。 PaO2 ２７mmHg ４０mmHg ５０mmHg ５５mmHg ６０mmHg SpO2 ５０％ ７５％ ８０％ ８８％ ９０％ 研修医.com http://kensyui.com 頚静脈圧（JVP） 45度の斜位で頚静脈の拍動が観察できる 1番上の所。胸骨上縁から垂直方向で測る。 エコーを使うと簡単です。 4.5ｃｍ以下：正常 4.5ｃｍ～9ｃｍ：右心不全 9ｃｍ以上：両心不全 頚静脈怒張：：頚静脈が拍動しないで膨張しベタッ と頚に張り付いている様な状態で動かない。 http://kensyui.com ﾀﾝﾎﾟ 緊張性気胸研修医.com 肺塞栓 言葉を区別しよう！ 頚静脈怒張 頸部の静脈が拍動せずで膨張している状態。 もしあれば下記の緊急疾患を疑う！ ・ 緊張性気胸 ・ 心タンポナーデ ・ 肺塞栓 研修医.com http://kensyui.com ＣＯＰＤ患者の診察ポイント ① 気管短縮（胸骨上縁のくぼみ＜2横指） ② 胸鎖乳突筋の発達 ③ 吸気時の鎖骨上窩の陥凹 ④ 頚静脈が吸気時につぶれる。 ２つあればFEV1.0：700～1000ml ４つあればFEV1.0：700ml以下 研修医.com http://kensyui.com ＣＯＰＤ患者の診察ポイント ① 気管短縮（胸骨上縁のくぼみ＜2横指） →甲状軟骨下と鎖骨上縁のくぼみの長径 研修医.com http://kensyui.com 拘束性肺障害 • 胸鎖乳突筋奥の中斜角筋が発達し、つま めることがある。 • 肺をメジャーでくるんだとき、計ると健常者 では4cm以上拡張、拘束性肺障害では 2cm以下の拡張となる。 研修医.com http://kensyui.com 心尖拍動（PMI） 第４肋間・鎖骨中線で判断する。 外側２ｃｍ以内：正常 外側２ｃｍ以上：心肥大 手のひらに吸い付くようなら肥大型 手のひら全体に大きく触れたら拡張型 前傾姿勢で座ってもらって、拍動を一番手のひらに 感じる場所。 研修医.com http://kensyui.com 炭酸ガス貯留に伴う身体所見 45～50mmHg Hot hand →CO2の末梢血管拡張作用 55mmHg 四肢の浮腫 傾眠傾向、発汗 脈圧増大を伴った高血圧 手指振戦 65mmHg 尿量低下（PaO2＜40でも起こる） →renal shut downという。 研修医.com http://kensyui.com Renal shut down • CO2貯留や心不全では、腎皮質から腎髄 質への血流の再分布が起こるといわれて いる。 • • • • 呼吸不全からくるガス ①PaO2<40 ②PaCO2>65 ③PaO2<60かつCO2のやや貯留 研修医.com http://kensyui.com ２型呼吸不全BEST５ • • • • • １ ２ ３ ４ ５ 結核後遺症 慢性気管支炎 睡眠時無呼吸症候群 胸郭変形 神経筋疾患 動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)が45torrを超えな いものをI型呼吸不全(低酸素血症性呼吸不全)， 45torrを超えるものをII型呼吸不全(低換気性呼吸 研修医.com http://kensyui.com 不全)と呼ぶ 肺気腫の典型的な心電図 • Ⅰ誘導でQRSがflat。 • Ⅱ、Ⅲ、aVfでP波が2mV以上高い。 • aVlでP波が陰転化する。 研修医.com http://kensyui.com CV wave • 頚静脈圧がTRがあるために収縮期にむし ろ高くなる。 • A-C-V波のCとVが融合してできた波形 • 右心不全があって、meanの肺動脈圧が 30mmHg以上になってTRを合併 研修医.com http://kensyui.com 痛みの問診 • • • • • 場所 発症時間 発症の仕方 特徴 強さ（10段階 で） • • • • • 重大度 放散痛 増悪因子 寛解因子 関連因子 研修医.com http://kensyui.com 発熱と心拍数と呼吸数 • • • • 体温が0.55度上昇したら心拍数は１０上昇する。 原因はカテコラミンによる。 カテコラミンは呼吸数は増加させない。 敗血症になればエンドトキシンにより呼吸数が増 加する。 • 敗血症は、呼吸性アルカローシス→代謝性アシ ドーシスという経過を辿る！！ 研修医.com http://kensyui.com 危険な熱の特徴 （severe high fever） ① 悪寒戦慄がある。 ② 呼吸数＞30回 ③ SpO2の低下＜９０％ ④ ABG（血ガス）で代謝性アシドーシス ⑤ 乏尿 ⑥ 意識レベルの低下 全て敗血症を示唆。2時間以内に抗生剤を！ 研修医.com http://kensyui.com 血液培養のタイミング • • • • 体温38.5℃以上で悪寒戦慄を伴う場合。 白血球12000以上又は4000未満の場合。 静脈注射で抗生物質を使う場合。 severe high feverの場合 研修医.com http://kensyui.com 寒気？悪寒戦慄？ • 悪寒戦慄shaking chill：毛布を何枚もかけても ガチガチと震える状態。 • 悪寒chill：毛布を何枚もかぶりたくなる状態。 • 寒気chilly sensation：セーターを羽織りたくなり 状態。 • 血液培養が必要なのは悪寒(8.8%)、悪寒戦慄 • 悪寒戦慄で陽性率３３％ • 回数も重要（悪寒戦慄の）で肺炎球菌、ﾓﾗｷｾﾗは1回。他 は複数回。 研修医.com http://kensyui.com 胸部：打診 • complete dullness：鉛の様に波動がある 胸水を示唆する。 • Incomplete dullness：鉛より鈍くない。 腫瘍（mass）や炎症組織（肺炎など）を示唆 研修医.com http://kensyui.com 胸部：聴診 • Holo crackle 全吸気時間でぱちぱちと聴こえるラ音。 肺胞性病変（細菌性肺炎、心不全、肺出血） • Early-to‐mid crackle 吸気時間の初めから途中まで聴こえるラ音。 気道病変（気管支拡張症、急性/慢性気管支炎） • Late crackle 吸気の途中から最後まで聴こえるラ音。 間質性病変（間質性肺炎、異型肺炎） 細菌性肺炎はHolo crackle⇒ Early-to‐mid crackle ⇒ Late crackle⇒消失と変化する。（肺炎の改善の流れ） 研修医.com http://kensyui.com 胸部：聴診 • Cocal fremitius 山羊音 肺炎時響きがよりはっきりしていたら、そこに cosolidationがあるということ。 研修医.com http://kensyui.com 肺炎とCT • 肺炎の合併症 • 膿胸 • 膿瘍 • これを起こしていないか見るのにCTは必要 研修医.com http://kensyui.com 膿胸 • 培養は血培の嫌気性ボトルで嫌気性菌の 培養を必ず行うこと。 • ｐH<7.2の場合は必ず膿胸。ドレナージが 必須である。 • 1ヶ月膿胸が続くとばち指が出現する。 • 横隔膜から上の嫌気性菌にはペニシリン 系抗生剤は感受性があることが多い！ 研修医.com http://kensyui.com 咽頭の所見 • 感染症で咽頭が赤くなっている場合は咽 頭痛を伴う！ • つまり咽頭発赤のみで痛みが無い場合は タバコを吸っているなどでもともと赤いと考 える。 研修医.com http://kensyui.com 肺炎の起因菌の培養の特徴 • 肺炎球菌やｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌は血液培養で は生えやすいが、喀痰培養では生えにくい。 • Acinetebacter、ﾓﾗｷｾﾗ、ｸﾚﾌﾞｼｴﾗは喀痰 培養で生えやすい。 • ちなみにｸﾚﾌﾞｼｴﾗの痰はオレンジ色。 • 肺炎球菌は鉄さび色。 研修医.com http://kensyui.com 肺炎の抗生剤投与期間 • 肺炎なら1週間静注。 • 膿胸は最低２～３週。 • 膿瘍は最低４～５週。 • 肺炎なら最近はスイッチ療法（３日間の静 注＋４日間内服）でもいいらしい。 研修医.com http://kensyui.com ｸﾚﾌﾞｼｴﾗのかかる人 • 好中球機能が低下している人。 ↓ • 糖尿病 • 尿毒症 • ｱﾙｺｰﾙ多飲 • ｽﾃﾛｲﾄﾞ使用者（Tﾘﾝﾊﾟ球の機能も低下） ｸﾚﾌﾞｼｴﾗやｱｼﾈﾄは、第一相で肺胞マクロファージ その後好中球での対処が必要 研修医.com Afferent mechanism →http://kensyui.com Efferent mechanism 発熱＋SpO2低下 • 肺炎 当たり前。 • 敗血症 だから発熱＋SpO2低下の場合には血液培養を！ 研修医.com http://kensyui.com WheezeとPEFの関係 • • • • WheezeⅠ度⇔PEF約70％ WheezeⅡ度⇔PEF約50％ WheezeⅢ度⇔PEF約30％ WheezeⅣ度⇔PEF約20％ • PEF50％以下（WheezeⅡ～Ⅳ度）なら最 初からｽﾃﾛｲﾄﾞ点滴を。 研修医.com http://kensyui.com 食物アレルギー • アレルギーがどこにでるのか • 下痢 eosinophilic gastroenteritis→胃粘 膜生検 • 気道症状 • 皮膚 研修医.com http://kensyui.com 呼吸 • 普通の呼吸は、吸気：呼気＝１：２ • 延長はそれよりも延長 • ちなみに延長時間が６秒以上だと、 FEV1.0は1000ml未満 研修医.com http://kensyui.com 喘息とｽﾃﾛｲﾄﾞ • ｿﾙﾒﾄﾞﾛｰﾙは10mg⇒20mg⇒30mg⇒40mgと効果 が強くなるが40mg以上使用しても効果は変わら ない。 • 喘息は最大治療（メプチン吸入20分毎3回＋ｿﾙﾒ ﾄﾞﾛｰﾙ40mg6時間毎）を行えば24時間以内に break（発作消失）する。消失しない場合は合併 症を伴っている。 • ソル・メドロールはコハク酸という防腐剤が入って いて、注射よりも点滴で落とす方が安全。 研修医.com http://kensyui.com 喘息の合併症 • • • • • • 薬の間違い 感染症 気胸 痰つまり 無気肺 縦隔気腫：頚部痛・頸部を聴診器で当てるとﾌﾟﾁ ﾌﾟﾁとcrackleが聞こえる。 • 声帯機能不全 研修医.com http://kensyui.com ラシックスとステロイド • ラシックスはCaを尿中に排泄促進 • だから骨粗しょう症により注意！ 研修医.com http://kensyui.com 風邪と診断するには • 鼻汁と咽頭痛が必須である。 • 細菌は同時に複数の器官を犯すこと は無い。（鼻、喉、気管支など） 研修医.com http://kensyui.com 心不全の３徴 • 全身倦怠感 • 頻脈 • 呼吸苦 • 倦怠感は1週間以内、1ヶ月以内、1ヶ月以 上で分類すること！ 研修医.com http://kensyui.com COPDの胸郭 • • • • 乳頭の高さで測定する。 深呼吸でどれだけ膨らむか。 4ｃｍ以上で正常。 2ｃｍ以下なら拘束性肺疾患。 • ＣＯＰＤではばち指が出現。足から先に！ 研修医.com http://kensyui.com Lightの基準 • Lightの分類 １．胸水蛋白質 / 血清蛋白質 ＞ 0.5 ２．胸水LDH / 血清LDH ＞ 0.6 ３．胸水LDH ＞ 血清LDH 正常上限×2/3 • これら１項目でも満たすと滲出性 • ３個99% ２個95% １個85%という人も 研修医.com http://kensyui.com リンパ球優位の胸水 • 胸膜生検の適応となる。 • 胸水は結核菌の検出率は低いが、胸膜生検では60~70%ほど。 • ３つ検体を出す(１＜２＜３で５以上はあまり変わらない) • • • • • DDｘは 結核 悪性腫瘍 膠原病 たくさん胸水 RA SLE MCTD 新ガフキーで－=０ ±=1~2 ＋=3~6 ++～+++=7~10 ﾂ反の硬結・・両端からペンをひいていってボールペン先が止まっ た所 • 結核はどんなABXでも100万に１菌 耐性化 研修医.com http://kensyui.com 横隔膜に浸出液を作る菌 • 横隔膜の直上に膿などの浸出液を作りや すい菌は下記の2つである。 1位：β溶連菌 最初から高熱で発症。 2位：嫌気性菌 微熱が1週間くらい続く。 その後高熱になる。 研修医.com http://kensyui.com fever-pulse dissociation • 体温が0.55度上昇したら心拍数は１０上昇 する。 • この法則に従わず高熱なのに脈が上がら ないことをfever-pulse dissociationと言う。 • 原因となる菌は腸管ならﾁﾌｽ、呼吸苦なら ﾚｼﾞｵﾈﾗ、嫌気性菌である。 研修医.com http://kensyui.com 嫌気性菌の抗生剤 • 嫌気性菌による肺炎であればABPC、ユ ナシンで十分である。 • セフメタゾン、クリンダマイシンなどはスペ クトラムは満たすが効果は弱い。 • ｾﾌｪﾑ系はｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌などBLNARに 対して使用する。タバコや基礎疾患 研修医.com http://kensyui.com 間質性肺炎の聴診 • Late crescendo inspiratory creckle 吸気の途中から聞こえてだんだん大きくなるラ音。 • Expiratory crackle 呼気時のラ音。日本人であれば通常型間質性 肺炎で蜂巣肺まで進行した状態。 研修医.com http://kensyui.com 右心不全の聴診 • right-sided gallop 吸気時に右心室側でS3 gallop rhythmを 聴取し、呼気時にはそれが聞こえないこと 研修医.com http://kensyui.com 腹部膨満の原因 • • • • • • ５Fと言われる下記の５つに分類する。 脂肪（fat） ガス（flatus) 便（feces） 水（fluid） 胎児（fetus） 研修医.com http://kensyui.com ｽﾃﾛｲﾄﾞの分類 • 短時間作用型：ソル・コーテフ • 中時間作用型：ソル・メドロール • 長時間作用型：デカドロン • 中時間作用型のソル・メドロールは12時間で体内からな くなるが作用時間は36時間ある。（幽霊効果）これを利用 して隔日投与が可能。（残りの12時間は効果が無い時間 が生じるが副作用が有意に減る） • 投与量はRA＜喘息＜SLE 研修医.com http://kensyui.com タバコの喘息への影響 • 吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞの作用を打ち消す。 禁煙後2年間続く。 • 1秒率が1年で80mlずつ低下する。 吸わない人は25mlずつ減少。 研修医.com http://kensyui.com 慢性咳嗽の原因 ２ヶ月以上続く慢性咳嗽の原因は 下記の３疾患で９０％以上を占める。 • 慢性喘息（慢性ではCOPDと同じ頸部所見が出現） • 後鼻漏 • 胃食道逆流 研修医.com http://kensyui.com 気胸・縦隔気腫の診察 • 鎖骨を打診すると気胸側では良く響く。 • 縦隔気腫では心音に連動してクチクチと言 う音が聴診される。（ﾊｰﾏﾝｽﾞ・ｸﾗﾝﾁ） 研修医.com http://kensyui.com チアノーゼの分類 • 中枢性チアノーゼ 呼吸不全が原因。酸素を投与したら改善する。 • 末梢性チアノーゼ 循環不全が原因。酸素を投与しても改善しない。 • 混合性チアノーゼ 心原性。中枢性と末梢性の2つの機序がある。 研修医.com http://kensyui.com 黄疸 • T-Bil：約3mg/dl 眼球結膜の黄染 • T-Bil：約5mg/dl 1目見て眼球結膜が黄色 • T-Bil：約10mg/dl 全身が黄色 研修医.com http://kensyui.com 口臭 • 肝硬変：尿の匂い。 • 糖尿病：リンゴの匂い。 • 嫌気性菌：いわゆる臭い口臭。 研修医.com http://kensyui.com 二次性高血圧の鑑別点 ① 年齢が40歳以下であること。 ② 降圧薬に反応しないこと。 ③ 電解質異常がある。 原因は内分泌疾患（Cushing症候群、褐色 細胞腫、ｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝ症などの副腎疾患） 動脈硬化性、腎血管性が考えられる。 研修医.com http://kensyui.com 口腔内嫌気性菌の血行感染 • 虫歯などがある人は口腔内嫌気性菌が血 行に壊死性肺炎を来たすことは良くある。 • 血行性に感染した場合は喀痰は出ない。 • 咳は乾性咳となる。 • 但し形成された膿瘍が気管支と交通すれ ば喀痰は増える。 研修医.com http://kensyui.com 浮腫の表記法 • 1度：人指し指の爪半分まで。 • 2度：爪の上縁まで。 • 3度：第一関節まで。 個人で長さが違うため大まかな目安であるが評価者が 同じであれば変化の推移には有効である。 研修医.com http://kensyui.com 慢性２型呼吸不全 ベスト５ １位 ２位 ３位 ４位 ５位 結核後遺症 慢性気管支炎 睡眠時無呼吸症候群 胸郭変形 神経・筋疾患 研修医.com http://kensyui.com Hugh-JonesⅤ度 ベスト５ １位 ２位 ３位 ４位 ５位 肺気腫の末期 間質性肺炎の末期 重症肺塞栓症 肺胞出血 急性呼吸促迫症候群 研修医.com http://kensyui.com 全身浮腫 ベスト５ １位 ２位 ３位 ４位 ５位 慢性心不全 ２型呼吸不全 腎不全 低栄養 重症肺塞栓症 研修医.com http://kensyui.com Wheezeの音色 ① 多音声喘鳴：喘息や心不全。 心不全はWheezeに併せてholo crackleを 伴う。 ②単音声喘鳴：聴こえた部位の狭窄。 原因は異物や腫瘍でWheezeは限局する。 研修医.com http://kensyui.com 体液喪失量の予測 １０００ml以上：起立制定血圧 直腸診でタール便 １５００ml以上：tilt test陽性（HR30低下） 直腸診でタール便＋鮮血 収縮期血圧＜８０ｍｍHg 研修医.com http://kensyui.com Reference http://kensyui.com 研修医.com http://kensyui.com