Transcript Ole Svartbekk - Høgskolen i Gjøvik

GOD LINDRING DEN
ALLER SISTE TIDEN
Fagdag i Lindrende Omsorg
Mandag 10. februar 2014 kl. 09.00 - 15.30
Sted: Høgskolen i Gjøvik, Eureka
Ole Svartbekk (spesialsykepleier)
Tema jeg skal belyse:
Generelt om palliasjon
Symptomlindring/de mest vanlige symptomer i
en terminal fase
De fire mest brukte medikamenter den aller
siste tiden
Forberedende kommunikasjon med pasient og
pårørende
KILDER SOM ER BRUKT
• Nasjonalt handlingsprogram med
retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
• KLB Helseregion Vest / Sunniva senter for
lindrende behandling/ Verdighetssenteret
• Nyttig nettsider:
• Kompetansesenter for lindrende behandling,
Helseregion Nord "Lindring i Nord"
Universitetssykehuset Nord-Norge
• "Lindring i Nord" er en nyttig håndbok i
lindrende behandling utgitt av
kompetansesenteret i Helseregion Nord.
• Kompetansesenter for lindrende behandling
Helseregion Sør-Øst,
Oslo universitetssykehus, Ullevål
• Kompetansesenter i lindrende behandling,
Midt-Norge, St. Olavs Hospital
WHO's definisjon av palliasjon
• "Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for
pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet
levetid. Lindring av pasientenes fysiske smerter og
andre plagsomme symptom står sentralt, sammen
med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og
åndelig/eksistensielle problemer. Målet med all
behandling, pleie og omsorg er best mulig
livskvalitet for pasient og pårørende. Palliativ
behandling og omsorg verken fremskynder døden
eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på
døden som en del av livet."
• “You matter because you are you. You
matter to the last moment of your life, and
we will do all we can not only to help you
die peacefully, but to live until you die.”
(Cicely Saunders)
• DEN PALLIATIVE KULTUREN
«OPPSTO» I ARBEIDET MED
KREFTPASIENTER, MEN PALLIASJON
GJELDER IKKE BARE FOR PASIENTER
MED KREFT.
• «Internasjonalt er det økende forståelse for at
palliativ care bør være et tilbud til alle kronisk eller
alvorlig syke pasienter, hvor eldreomsorg og geriatri
peker seg ut som spesielt viktige satsingsområder i
årene som kommer. I vårt samfunn er rettferdighet,
autonomi og likeverd viktige begreper. Så lenge en
begrenset gruppe alvorlig syke og svake pasienter får
mye oppmerksomhet og mye ressurser, mens andre
blir møtt med mangelfulle ressurser og kunnskaper, er
det langt igjen til å kunne snakke og rettferdighet og
likeverd i behandlingen av eldre og gamle.»
•
Verdighetsenteret.no
• «De fleste gamle trenger palliativ care. De
fleste kreftpasienter kan ikke kureres fra sin
sykdom. De fleste eldre kan heller ikke kureres
fra alderdom eller kroniske sykdommer. For
begge grupper er palliativ care og faglig og
medmenneskelig støtte det de trenger mest.
Men antallet eldre som behøver denne
kompetansen er flere titalls større enn
kreftpasientene. «
Verdighetsenteret.no
HVILKE PASIENTER?
•
•
•
•
•
•
Kreftsykdom
Demens
Nevrologiske sykdommer (ALS, MS, slag?)
KOLS
Langt kommen hjertesvikt
Kroniske nyresykdom
Mange (de fleste) pasienter på sykehjem
•
•
•
•
•
•
HVA ER PALLIASJON?
Palliasjon er en tilnærming
Målet med all behandling, pleie og omsorg er
å gi pasienten og de pårørende best mulig
livskvalitet, når de står ovenfor problemene
relatert til en livstruende sykdom.
gjennom forebygging og lindring av lidelse
med hjelp av:
tidlig identifisering
god kartlegging og god behandling av
smerter og andre problemer,
både av fysisk, psykososial og
åndelig/eksistensiell karakter
DEN PALLIATIVE KULTUREN KJENNETEGNES VED
Helhetlig tilnærming til den alvorlig syke og
døende pasient og hans/hennes pårørende
Respekt for pasient, pårørende og
medarbeidere, med fokus på pasientens beste.
Dette innebærer at pasient og pårørende blir
møtt og forstått i forhold til sin situasjon.
Aktiv og målrettet holdning til diagnostikk,
forebygging og lindring av symptomer
Forutseende planlegging og tilrettelegging
med tanke på behov og komplikasjoner som
kan komme til å oppstå
Fokus på åpen kommunikasjon og informasjon
Tverrfaglig arbeid
Koordinerte tjenester og systematisk
samarbeid på tvers av nivåene
Systematisk samarbeid med andre medisinske
fagområder
GRUNNLEGGENDE PALLIASJON IVARETAR
•
•
•
•
•
•
•
kartlegging av symptomer og plager
symptomlindring
informasjon til pasient og pårørende
pårørende
terminal pleie
sorgarbeid og oppfølging av etterlatte
dokumentasjon og kommunikasjon mellom
aktørene: feks: IP
DEN PALLIATIVE FASE KJENNETEGNES VED
• komplekse symptombilder med bakgrunn i
både fysiske, psykiske, sosiale og
åndelige/eksistensielle forhold. Disse skyldes
først og fremst pasientens aktuelle sykdom og
situasjon, men andre kroniske sykdommer
og/eller tidligere behandling kan virke inn.
• hyppige og raske endringer i symptombildet
• akutte tilstander og komplikasjoner som
krever rask vurdering og behandling
• tap av fysisk funksjon og økende hjelpe- og
pleiebehov
• sviktende organfunksjon(er).
• endret famakokinetikk/-dynamikk
ER PASIENTEN DØENDE?
• Faktorer/kjennetegn lege og pleiepersonale må
vurdere:
• Sykdomsrelaterte faktorer, evt. reversible
årsaker?
• Pasienten: Hva mener pasienten selv?
Funksjonsnivå/status. Pasientens symptomer.
Utviklingen over tid.
• Personale: Hva mener personale? Tverrfaglig
møte?
• Pårørende: Familierelasjoner
DEN DØENDE PASIENT
• Tegn på at pasienten er døende:
• økt søvnbehov
• tiltagende fysisk svekkelse, økende behov for
sengeleie
• avtagende interesse for omgivelsene, mindre
respons til de nærmeste
• svekket orienteringsevne, ofte periodevis
forvirring
• tiltagende redusert interesse for å ta til seg
mat og drikke
• problemer med å ta tabletter
VANLIGE SYMPTOMER I TERMINALFASEN
•
•
•
•
SMERTER
KVALME/OPPKAST
DYSPNE/ SURKLING FRA ØVRE LUFTVEIER
URO/ANGST-DELIR
SMERTE
• Definisjon:
• Smerte er definert som en ubehagelig
sensorisk og emosjonell opplevelse som følge
av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse.
Smerte er alltid subjektiv.
• (International Association for the Study of
Pain, IASP)
• Smerte er altså en opplevelse som kan ha
andre årsaker enn vevsskade.
Smerte er et sammensatt fenomen, som
influeres av fysiske, psykiske, sosiale,
kulturelle og åndelige/eksistensielle forhold.
• Ca 40-50% av pasienter som har kreft, har
plagsomme smerter.
• Av de pasienter som har langtkommen
kreftsykdom, angir 70-80% at de har smerter
som må behandles.
• Smerter hos kreftpasienter kan være:
• Tumorrelaterte (ca 70% av kreftsmerte)
• Behandlingsrelaterte (ca 20% av kreftsmerte)
• Andre årsaker som feks: liggesår, obstipasjon,
munnsår,og muskelatrofi.
• Plager fra andre sykdommer
• Smerter som er forsterket av psykososiale
eller åndelige forhold.
KREFTPASIENTER I TERMINALFASEN MED
SMERTER
• Pasienter som ikke lenger klarer å svelge
tabletter:
• Starte med smerteplaster (Fentanyl eller
Durogesic) Norspan aktuelt ved ikke
kreftrelaterte smerter.
• Evt. smertepumpe med Morfin. Graceby eller
CADD
• Regelmessige s.c. injeksjoner, hver 4.time er
kanskje ikke det optimale fordi det krever
sykepleiedekning 24/7.
• Gir smertetopper?
• Sykepleiere gjør forskjellige vurderinger
• PASIENTEN BØR DA HA ET DEPOTPREPARAT
SOM GIR JEVN SMERTESTILLENDE EFFEKT.
GJENNOMBRUDDSMERTER
• Sykepleieren må være observant og på
hugget for evt. gjennombruddsmerter.
• Hva observerer vi/ser vi etter?
• Morfin er førstevalget
• Gis som s.c. injeksjoner.
• Hvor ofte? Legen skriver som merknad på
medisinarket. For eksempel:
Gjentas hvert 30. min. inntil lindring.
• Bruk omregningstabell.
• Hvor mye? 1/6 av døgndosen med
depotpreparatet
• Ved meget høye doser av depotpreparatet
brukes ofte 1/10.
Fakta om og utfordringer ved
smertebehandling:
• Opioidbehandling startes for sent
• Opioider doseres for lavt
• smerten skal behandles kausalt om mulig
• gjennombruddsmerter behandles for dårlig
• kreftpasienter blir ikke avhengige
• opioider gitt peroralt affiserer ikke respirasjon
• opioider skal alltid doseres regelmessig
KVALME og OPPKAST
Kvalme og oppkast er vanlige problemer ved
langtkommen kreftsykdom.
40-70 % av pasientene er kvalme i større eller
mindre grad.
Hos noen kan kvalme oppleves som
det mest plagsomme ved sykdommen.
Ca 30 % plages i tillegg av oppkast
• Kvalme og oppkast kan ha mange årsaker
• Ikke gi opp pasientens kvalme/oppkast hvis
man ikke får lindret med en gang.
• Tenk hvorfor!
• Vi må ikke si til oss selv at sånn er det bare.
• HALDOL er førstevalget?
Man kommer ofte langt på vei med Haldol
gitt som s.c.injeksjoner x 2/døgn og evt. ved
behov
• Vanlige doser 0,1- 0,2 mg x 2 s.c.
Generelle tiltak:
Unngå utløsende årsak(er)
Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak)
Ro og hvile
God behandling av øvrige symptomer, f.eks.
smerte
DYSPNE
Definisjon:
Subjektiv opplevelse av pustebesvær hos
pasienter med sykdom i lunger og/eller andre
organer som påvirker respirasjonssystemet.
Ved siden av smerter, er dyspné av de hyppigst
forekommende plager ved langtkommen
kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste,
hovedsymptomet hos pasienter med
langtkommen lungekreft eller lungemetastaser
Hos pasienter som trenger lindrende
behandling for ikke-malign sykdom,
slik som langt kommet hjerte- og lungesykdom,
er dyspné det dominerende symptomet.
Frisk luft er effektivt.
Åpent vindu eller bruk av vifte og en kald klut
på pannen kan redusere opplevelsen av å få for
lite luft.
Håndholdt vifte foretrekkes fremfor bordvifte.
Det er også viktig å hjelpe pasienten til godt leie
i sengen og gode hvilestillinger.
Oksygen blir regnet for å være ett medikament
og forordnes av lege.
Opioider:
Det er god dokumentasjon for effekt av
systemisk opioidbehandling.
Opioider demper subjektivt besvær og senker
oksygenbehovet. Kroppens toleranse for
hypoksi og hyperkapni øker, og
respirasjonsmønsteret bedres.
Morfin gitt s.c førstevalget. 1/6 av døgndose?
•
•
•
•
•
SURKLING FRA ØVRE LUFTVEIER HOS DEN
TERMINALE PASIENT
Slim som hoper seg opp i luftveiene pga at
pasienten er svakere/sengeliggende. Klarer
ikke å hoste/harke opp slimet.
Tiltak:
Sug brukes ikke. Hjelp pasienten å få ut slimet
i munnen med andre hjelpemidler.
Robinul gitt s.c. brukes mest hos oss.
Manglende effekt ses av og til, prøv
Skopolamin?
• Start tidlig, det slimet som alt er tilstede er
vanskelig å bli kvitt.
• Informer pårørende om at pasienten mest
sannsynlig ikke er plaget av dette.
• Stillingsforandringer kan være effektivt.
URO/ANGST-DELIR
• Uro og angst symptomer kan være vanskelig å
skille fra symptomer på smerte hos den
terminale pasient.
• Utelukk urinretensjon!
• Lytt til pårørende hvis pasienten har noen hos
seg.
• Formidle ro til pasienten. Kroppskontakt/
holde i hånda osv.
• Dødsangst kan komme brått selv om
pasienten ikke har uttrykt angst før i forløpet
• Medikamentell behandling med Midazolam
eller Dormicum gitt s.c. er mye brukt, og er
effektivt i rette doser.
• Ved deliriumsymptomer brukes også Haldol i
tillegg eller i stedefor Midazolam.
• Vi må vurdere individuelt og bruke den
kunnskap vi har om pasienten, inkluder
pårørende.
ADMINISTRERINGSMÅTE
•
•
•
•
Vi bruker mest sub.q.
Opptil flere samtidig
En til hvert medikament.
Før anleggelse fyller man sub.q med det
medikamentet man skal bruke.
• Ikke skylle etter med saltvann
• Kan ligge opptil 7 dager.
• Skiftes ved tegn til rødhet, lekkasje eller
tilstopping.
Hvorfor bruke en subkutan kanyle?
Det er langt mindre smertefullt enn
intramuskulære injeksjoner.
Pasienten slipper gjentatte stikk.
Injeksjonen kan gis mens pasienten sover.
Pasienten trenger ikke flyttes for å få
injeksjonen.
Vær oppmerksom på:
Det kan maksimalt gis 4 ml av gangen.
MUNNSTELL
• MÅL: Pasienten skal ha en ren og fuktig
munnhule.
• Årsaker til tørre slimhinner:
• Pasienten puster med munnen
• Medikamenter med antikolinerg effekt.
• Dehydrering
• Det er behov for hyppig fukting av munnen,
kanskje så ofte som hvert 5-10min?
• Helt munnstell x flere pr. døgn. Vurderes
individuelt. Finnes mange prosedyrer.
• Vi bruker ofte Salviete det har en smørende
og rensende effekt.
• Lepper smøres med vaselin eller andre gode
lepomader.
• Ved såre slimhinner smører vi på Helago olje
tilslutt.
Samtale med pasient og pårørende
• Pasient og pårørende må føle de blir sett og
hørt.
• Tilby samtale med lege og sykepleier for å få
frem:
• Hva er pasientens og pårørendes mål,
forventninger, og bekymringer.
• Pårørendesamtale-døende pasienter: når
pasienten går over i en døende fase.
• Pasienten og pårørende trenger tid
• Åpenhet og ærlighet på en skånsom måte.
• Benytte muligheten når pasienten eller
pårørende viser at de ønsker å snakke.
Takk for oppmerksomheten