Transcript Gastrektomi och ventrikelresektion

Gastrektomi och
ventrikelresektion
Anders Winbladh,
Kirurgiska Kliniken, US Linköping,
Ingvar Halldestam, Gudrun Lukas, Karl-Erik
Johansson, Per Gullstrand
GI Oncology
Preop utredning
• Nivådiagnostik och staging essentiell för
”rätt”terapi.
• MDT!
• Gastroskopi
• CT Thorax/buk i ven och artär fas
GI Oncology
Preop utredning
• 5 % viktförlust sista 3 månader pga:
– Dysfagi
– Anorexi (cytokiner)
• Albumin < 35 g/l
• Sjukdomsrelaterad undernäring oberoende
riskfaktor för:
– anastomosinsufficiens,
– sårruptur,
– Infektion
GI Oncology
Preop förberedelse
• Dietist
• >10 % sista 3 månaderna bör artificiell nutrition
övervägas.
–
–
–
–
Stent
PEG
Jejunumkateter
TPN
GI Oncology
Preop förberedelse
• Dietist
• >10 % sista 3 månaderna bör artificiell nutrition
övervägas.
–
–
–
–
(Stent)
PEG
Jejunumkateter
TPN
X
GI Oncology
Perioperativ vård
• Preop nutrition (?)
• ERAS
– extubation på operationssal,
– adekvat smärtlindring (oftast EDA),
– tidig mobilisering, tidig peroral näringsintag
– definierat schema dag för dag postoperativt.
GI Oncology
Preop förberedelse
• Alkohol
• Tobak
• Kurator
• Smärtlindring
•Kontakt – ssk!!
GI Oncology
Embryonala plan
• Stor RCT pågår
• Ingen ökad
morbiditet.
• Bursektomin ffa
motiverad för de
med T3-T4a
tumörer på
ventrikelns baksida.
Embryonala
plan
Lymfkörtlar D1 vs. D2
• Bonenkamp 1999 RCT jämför D1 dissektion med
D2 (15 lgll).
• 80 sjukhus - 3 st D2 resektioner med 11
instruktörer. (Patologi!).
• Ingen överlevnadsvinst - dubblerad mortalitet och
signifikant högre komplikationsfrekvens.
• Cuschieris brittisk RCT (32 kirurger)
Lancet, 1996.347(9007):p. 995-9, Br J Cancer, 1999. 79(9-10): p. 1522-30.
• Cochrane (2003)
GI Oncology
Lymfkörtlar D1 vs. D2
• Tre kirurger utförde i Taiwan 221
gastrektomier utan mortalitet med en
femårsöverlevnad på 53,6 % D1, respektive
59,5 % D2, p=0,041.
• 5 år senare sågs längre överlevnad om N2+ lgll
(Bonnenkamp subgrupp)
• Deguili, Br J Surg, 2010. 97(5): p. 643-9.
GI Oncology
D2 R.I.P.
Lymfkörtlar D2 vs. D2+
• I en stor japansk studie jämförande D2 med
D2 plus paraaortal lymfkörtelutrymning ger
den ytterligare körtelutrymningen ingen
överlevnadsvinst. Sasako, N Engl J Med, 2008. 359(5): p. 453-62
• D2 resektion utförs enligt Japanese
gastric cancer treatment guidelines 2010
(ver.3).
GI Oncology
TNM - AJCC
• TNM 7:
– N1 = 1-2 pos lgll
– N2 = 3-6 pos lgll
– N3 = >6 pos lgll
• TNM 6:
GI Oncology
N1
N2
12
14
13
N3
15
N4
16
Dissektion längs pancreasryggen
Mjälten och pancreas
• Lymfkörtelmetastaser till mjälthilus ses i över
7-15 % vid T3-T4 tumörer i corpus/fundus.
• Vid överväxt på pancreassvans och/eller
mjälte (=T4a) recesseras även dessa organ.
• Ej per rutin då mortaliteten ökar.
GI Oncology
Patologi
• Preparatburkar märkta på förhand (1-12).
• Innan preparatet utförskaffas kan de olika
lymfkörtellokalerna lätt identifieras och
dissekeras
•
GI Oncology
Resektion eller gastrektomi?
• Ytlig cancer minst 2 cm marginal
• Infiltrativt växande cancer, minst 5 cm
marginal
• Scirrös cancer = gastrektomi, likaså om
tumöravståndet till kardia är mindre än 5 cm.
Gouzi 1989, n=169
Davies
1989, BJS.
n=47
Bozetti 1999 n=668
HP
eradikeras!
B12-inj
var 1-3:e
månad
60 cm
Nutrition postop
• Undvik sond!
• Ingen anastomos kontroll per rutin
• Ventrikelkirurgi:
– Flytande dag 2, fast föda dag 6.
Hirao, World J Surg, 2005. 29(7): p. 853-7.
• Esofaguskirurgi:
– Nutritiv jejunostomi peroperativt
– Flytande dag 6
GI Oncology
Nutrition postop
• 10-15 % viktnedgång efter gastrektomi.
• När tillförsel upphör går patienteran ned i vikt!
• Absolut indikation för NJS är BMI < 18,5
Fenton, Ann Thorac Surg, 2011. 92(2):504-11.
• Vid läckage underlättas postoperativ vård.
GI Oncology
Tack! Frågor?
Kemoterapi – Fas III studier
•
•
•
•
MAGIC; n=503,
resekabel
≥ stadium 2
FFCD 9703; n=224
pre- och postoperativ ECF/CF-kurer
5-årsöverlevnaden ökar 13-14 %,
GI Oncology
x