Transcript NEUROPROTECCION ANTENATAL

Esta inquietante ruina camboyana podría ser
la imagen prospectiva de nuestra sanidad
si no luchamos contra los recortes desde un
punto de vista médico, científico, ético y
también como ciudadano.
Neuroprotección antenatal en recién nacidos pretérmino.
J.A. Herrera Peral
M. Blasco Alonso
Reflexión previa
Suiza. 2011. Partido Anti-Power Point
 Frommer: “El pensamiento Power-Point”
 “Se prioriza la exhibición sobre la
demostración”
 Limita la capacidad de razonamiento
 Se están perdiendo otras formas más directas
de exponer ideas
 Es probable que a veces el medio supere al
contenido que se quiere transmitir

Objetivos obstétricos actuales:
Elaborar protocolos conjuntos con neonatología y
enfermería para una mejor asistencia perinatal
Planificar los embarazos y tratar las patologías
Evitar o retrasar el parto pretérmino
Practicar maduración corticoidea
Evitar el trauma obstétrico y la hipoxia
Retos de la obstetricia de hoy

Parto pretérmino

Límite de la viabilidad

RPBF ante e intraparto

Morbilidad y mortalidad perinatal

Secuelas a largo plazo

“Creencias” sobre que todo es posible hoy
Hipoxia: ¿Se puede hacer algo más?
Daño cerebral fetal
3/1000 RN vivos
60-70% en período prenatal
Manifestaciones clínicas:
Parálisis cerebral
Retraso mental
Alt. visuales-auditivas
Desórdenes cognitivos,
conductuales y
comportamentales
Leucomalacia periventricular (LPV)
Hemorragia intraventricular (HIV)
Expresión neuropatológica: Infarto cerebral
Encefalopatía hipóxicoisquémica (EIH)
Situación actual.
Justificación del tema.
Parálisis cerebral (PC) global 1-2/1000 recién nacidos
50 % en gestaciones pretérmino.
De las PC:
Más del 30 % han sido prematuros
25-50 % grandes prematuros: Afectación
cognitiva, conducta y desempeño escolar
Gemelar 7 veces más riesgo PC
Triple 47 veces más riesgo PC
Lesiones secundarias al daño cerebral

Vulnerabilidad selectiva
FETO PREMATURO
- Matriz germinal (HIV)
- Sustancia blanca (LPV y
daño subcortical)
- Ganglios basales
(si el daño es muy severo)
LPV grados II, III, IV-------Parálisis cerebral
FETO A TÉRMINO
- Sustancia gris
- Córtex parasagital
cerebral
- Hipocampo
- Cerebelo
- Ganglios basales y
tálamo
Fundamentos fisiopatológicos
Fase inicial
(variable)
Fase tardía de daño
(horas, días, semanas)
Fase latente
(horas)
Fundamentos fisiopatológicos III
FASE TARDÍA de daños
Reoxigenación
Entrada masiva de [Ca++]
[Fe+++]
+
+
Ciclo de Krebs
Xantina oxidasa
+
+
NOsintasa
Radicales libres oxígeno
[NO]
Radicales libres de nitrógeno
Daño mitocondrial
Citocromo C
APOPTOSIS
Concepto de NEUROPROTECCIÓN

Tratamiento encaminado a prevenir el inicio o
progresión de lesión neuronal ante encefalopatías
agudas
(hipóxica,
isquémica,
traumática,
infecciosa, epiléptica o tóxica) o crónicas
(enfermedades degenerativas)
Neuroprotección
Terapias empleadas o en estudio
Lugar acción en mecanismos cascada
Hipotermia
Xenón inhalado
en casi todos
bloq. canales Ca, NMDA,
 apoptosis
Opiáceos, cannabis
Antiepilépticos/ Topiramato
F. crecimiento. T. génica
Células madre. Vacunas.
Melatonina
Terapias combinadas
Alopurinol
Sulfato de Magnesio
bloquea NMDA,
antiinflamatoria, antioxidante
ALOPURINOL
Alopurinol
Mecanismo de acción I
Bloqueo de la enzima xantino-oxidasa.
Esta enzima está implicada en el metabolismo del
acido úrico, de la hipoxantina y en la regulación de
la producción de radicales libres tras el proceso de
hipoxia-isquemia-reperfusión)
- Los RLO forman parte de la cascada bioquímica
de lesión neuronal, por lo que su bloqueo con
alopurinol supone una protección de la misma,
limitando el daño por hipoxia-reperfusión.
Alopurinol
Mecanismo de acción II
Su uso en modelos neonatales de hipoxiaisquemia en ratas ha puesto de manifiesto
protección del daño cerebral por pérdida masiva
neuronal así como un efecto beneficioso sobre la
formación de radicales libres, volumen sanguíneo
y actividad eléctrica cerebrales sin graves
efectos colaterales
Alopurinol
CONCLUSIONES
Estudios de los AUTORES:
- Los datos disponibles no son suficientes para determinar si el
alopurinol posee beneficios clínicamente importantes para los recién
nacidos con EHI
- Son necesarios ensayos más amplios.
- Tales ensayos podrían evaluar el alopurinol como un complemento
para la hipotermia terapéutica en neonatos con encefalopatía moderada
y grave.
William. Alopurinol
para la prevención
de laclínicamente
mortalidad y
-Chaudhari
Además,Tejasvi,
debenMcGuire
estar diseñados
para excluir
los efectos
morbilidad en recién nacidos con encefalopatía hipóxica-isquémica presunta (Revisión
importantes
sobre
la Biblioteca
mortalidad
y Plus,
los 2008
resultados
del
Cochrane traducida).
En: La
Cochrane
Número 4.adversos
Oxford: Update
Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com.
neurodesarrollo
a largo
plazo.
Alopurinol
Estudios Neuroprotección Perinatal
Diversos estudios en animales y humanos aseguran
que su administración materna justo antes del parto
cuando existe sospecha de hipoxia intrauterina
reduce la EHI, el daño cerebral y con ello mejora
las consecuencias neonatales de la hipoxia.
Kaandorp J, Benders M. et al. Antenatal allopurinol for reduction of
birth asphyxia induced brain damage (ALLO-Trial); a randomized
double blind placebo controlled multicenter study. BMC Pregnancy
and Childbirth 2010, 10:8
Torrance H.L, Benders M.J. et al. Maternal allopurinol during fetal
hypoxia lowers cord blood levels of the brain injury marker S-100B.
Pediatrics 2009; 124:350-357
Alopurinol
Estudios
Objetivo: Saber si administración prenatal de alopurinol reduce la EHI en
neonatos expuestos a hipoxia fetal.
Diseño: estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego controlado con
placebo (500mg alopurinol vs placebo)
Participantes: gestantes a término en quienes se sospecha hipoxia fetal
intrauterina. Inclusión: 2 años.
- n esperada: 220 (110 por grupo)
Resultados:
Primarios: Analisis en sangre de cordón de:
- S100B (marcador de daño tisular cerebral) y
- Severidad de estrés oxidativo (isoprostano, no-proteína unida
al Antenatal
hierro, neuroprostano
hipoxantina)
Kaandorp J, Benders M. et al.
allopurinolefor
reduction of
Secundarios:
neonatal,
morbilidad
neonatal grave
yy
birth
asphyxiamortalidad
induced brain
damage
(ALLO-Trial);
a randomized
pronóstico
neurológico
a largo plazo
double blind placebo
controlled
multicenter
study. BMC Pregnancy
OtrasChildbirth
investigaciones:
farmacocinética y farmacodinámica
and
2010, 10:8
SULFATO DE MAGNESIO
Sulfato de Magnesio.
Aspectos Generales
Prevención:
- Parto pretérmino y manejo de la preeclampsia.
Efecto potencial:
- Protección cerebral en el pretérmino
Mecanismo molecular de protección fetal:
- No se conoce con exactitud
Dosis elevadas administradas a la madre:
- Pueden ser tóxicas o letales para el feto
Cochrane Database of Systematic Reviews
Sulfato de Magnesio.
Posibles mecanismos de neuroprotección
Reducción de excitoxicidad
(bloqueo de canales de calcio- NMDA / glutamato)
Vasodilatación
Bloquea la activación del óxido nítrico
Reducción de citoquinas
Reducción de radicales libres de oxígeno (RLO)
Sulfato de Magnesio.
Primeros estudios
Hauth 1995
Schendel 1996
Wiswell 1996
Grether 2000
O´Shea
Paneth 1997
EN CONTRA
A FAVOR
Kuban et al 1992: Menos de 1500 gr. Menos PC
Nelson et al 1995: Ídem
Estudios sobre
SO4 Mg y parálisis cerebral
Trabajos que consideran la
neuroprotección con SO4Mg
Mittendorf R. (USA) Obstet Ginecol J. 2002
Crowther CA. (Australia y Nueva Zelanda) Jama. 2003
Marret S. (Francia) Pediatric. 2006
Magpie (Países en desarrollo. Preeclampsia) BJOG 2006
Rouse DJDG. (USA) N Engl J Med. 2008
Cinco ensayos. 6145 recién nacidos considerados
Doyle LW. Cochrane Database. 2009 (positivo)
Cahil A. Am Journal Obstet Ginecol. 2009 ( dudoso)
Huusom LD, et al. BJOG. 2010 Crítica a los meta-análisis y estadística
Bibliografía recomendada: The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art
no CD004661. Chichester. UK:John Wiley&Sons,Ltd.
Resumen principales estudios I

En mujeres con parto prematuro las pruebas
disponibles indican que el tratamiento prenatal con
MgSO4 mejora de manera significativa las
posibilidades del RN de supervivencia sin PC
•
•
•
5 ensayos aleatorios. 5645 neonatos. Reducción
del riesgo absoluto del 1,7% en la PC.
NNT 63.
Si < 28 sa NNT 29.
Conclusiones
SO4 Mg Neuroprotección
OBJETIVO:
Disminución del número de lesiones o
afectación neurológica neonatal del tipo
de parálisis cerebral y/o disfunciones
motoras severas en grupos de riesgo.
SO4 Mg Neuroprotección
En grupos seleccionados y con los conocimientos de hoy
¿Estamos en condiciones de ofrecer este tipo de
neuroprotección?
Si, pero situando las expectativas en su justo lugar.
Comunicación y respuesta
de los padres







Obstetra y Neonatólogo. Tiempo. Serenidad
Explicar opciones y pronóstico
Acompañarlos en su decisión
Entender y manejar sus respuestas
Ansiedad, angustia, depresión
Trastorno de estrés agudo: “aturdimiento”,
desapego, irrealidad, negación, rabia-culpa.
Factores de riesgo alteraciones psicológicas
Factores de riesgo de
inestabilidad psicológica
Antecedentes
familiares-personales
depresivos. Personalidad previa.
 Hábitos tóxicos-Problemas pareja
 Características del embarazo
 Ingresos
prolongados
maternosneonatales
 Temores asociados a la prematuridad
 Participación en tomas de decisiones
difíciles

SO4 Mg Neuroprotección
Grupos en los que puede ofrecerse el tratamiento:
1) Partos pretérmino en curso sa 24-32.
2) Gestaciones con patologías en que se prevé una
finalización inminente entre sa 24-32 de gestación:
- CIR severos,
- Doppler patológicos (sobre todo flujos venosos),
- RPBF
- Preeclampsia grave
-Enfermedades maternas que requieran finalización del
embarazo.
SO4 Mg Neuroprotección
Contraindicaciones:
- Insuficiencia renal
- Cardiopatías - bloqueos cardíacos
- Intolerancia al fármaco
- Uso simultáneo o muy reciente de bloqueantes de los
canales de calcio. (Controversias)
- Miastenia gravis
- Coma hepático.
SO4 Mg Neuroprotección
Se debe considerar de forma individualizada la
decisión de realizar la neuroprotección.
Consentimiento informado: Conocimiento actual y
posibles efectos negativos:
En la gestante:
- Sofocos, sudores, náuseas, cefaleas e hipoTA leve.
- Poco frec. pero graves: parada cardio-respiratoria (en
general en relación con niveles elevados Mg y sobredosis)
Neonatales:
- Si hipermagnesemia: hiporreflexia, succión deficiente
y raramente depresión respiratoria.
SO4 Mg Neuroprotección
Detalles sobre su administración:
Se iniciará tratamiento si es inminente la
finalización
del
embarazo
(de
forma
espontánea o programada)
No se mantendrá más de 24 horas. En
extracciones programadas iniciar como mínimo
4 hs antes
Se debe advertir al anestesiólogo y al
neonatólogo sobre su empleo.
Dosis a administrar y controles, similares a los
protocolos de preeclampsia.
SO4 Mg Neuroprotección
Bolus endovenoso inicial: 4 gr, ritmo de infusión lento.
Pasar en 30 min.
Continuar a un ritmo de infusión de 1 gr. por hora.
(intentar mantener niveles plasmáticos 3,5 - 7 mEq/L).
Controles:
1) Reflejo rotuliano: pueden estar disminuidos pero deben
estar presentes
2) Frecuencia respiratoria: debe ser > 12 rpm
3) Diuresis: > 100 ml en 4 horas (>25cc/h) (Sonda vesical)
4) Si necesario, Sat O2 por pulsioximetría.
Antídoto del MgSO4: GLUCONATO DE CALCIO 1 gr. IV
en 5 min. Diluir en 100 ml.
Protocolos de neuroprotección

Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología y Sociedad Medicina Materno
Fetal (USA) 2010-2011

Guías de Práctica Clínica Australianas
2010

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
Canadá. 2011
Muchas gracias