Transcript Soporte nutricional en paciente politraumatizado grave

Soporte nutricional en paciente
politraumatizado grave
María Julia Salas
Lic. Nut Soporte Nutricional
20 de agosto, 2013
El paciente politraumatizado
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El politraumatizado se define como la lesión traumática
en varios territorios que ocasionan un compromiso vital
Suele presentarse en pacientes previamente sanos y con
buen estado nutricional, no obstante afecta cada vez
mas a población de mayor edad y con trastornos
nutricionales o metabólicos de base.
La agresión traumática coloca a estos pacientes en una
situación de grave estrés metabólico y riesgo de
malnutrición
Alteraciones metabólicas en el PTG
FASE EBB
FASE FLOW
Hipercatabolismo leve
Hipometabolismo
Gasto Cardíaco disminuído
Hipovolemia
Hipodinamia
hipotermia
RVS aumentadas
Consumo de O2 disminuído
Consumo glucógeno
Aumento del Gasto Cardíaco
Aumento del consumo de O2
Caída de las RVS
Proteínas de la fase aguda
Resistencia insulinica
Proteínas como sustrato metabólico
Cuthbertson DP. Lancet 1942; i:433-436
Alteraciones metabólicas en el PTG
Metabolismo Proteico
Proteínas como sustrato metabólico
Aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda
Híper catabolismo. Nitrogenuria > 10 g/dia
Hipoalbuminemia
Metabolismo Glucídico
Hiperglicemia
Resistencia insulínica periférica
gluconeogénesis por precursores no glucídicos
Metabolismo Lipídico
Lipólisis
Hipertrigliceridemia
Inhibición de cetogénesis
Manejo Nutricional en el PTG

Estado nutricional

Cuando?

Como? (Enteral o Parenteral?)

Acceso

Cantidad y composición

Manejo en el tiempo

Evaluación y control
Valoración del estado nutricional


Valoración global subjetiva. Información en la anamnesis
a familiares.
Medidas antropométricas no tienen valor:
infiltración, ganancia entre 4 y 12,5 lt en 4 sem
Hill G.Implications of critical illnes,Injuri and Sepsis on lean body mass and
nutritional needs. Nutrition 1998,14:557-558

Marcadores bioquimicos
prealbúmina
albúmina
Cuando?

Una vez el paciente se encuentra estable del punto de vista hemodinamico

Usar el intestino casi desde el inicio si existe capacidad digesto absortiva


No iniciar: si PIA > 20
acido láctico en aumento
dismotilidad severa
Baja dosis inicial 20 ml/h
dietas isosmolares
Martindale RG. Crit Care Med 2009, 37:1757-1761.
Cuando iniciar la nutrición?
Como?
La nutrición enteral precoz es de elección en pacientes críticos (B)
ASPEN-SCCM Guidelines, 2009
La nutrición enteral debe iniciarse en las primeras 24 hs (C)
ESPEN Guidelines, 2006
11 estudios nivel 2 de evidencia recomiendan la nutrición
Enteral temprana
Canadian Guidelines, 2009
Como?
Recomendaciones.
Los pacientes que no toleren NE, deben iniciar NTP antes del 7mo dia. Nivel III
Los pacientes que no toleren mas del 60 % de su nutrición en forma enteral
deberán utilizar parenteral hasta lograr tolerancias superiores al 60% en
forma enteral . Nivel III
Vías de administración
Enteral
•
•
•
Gástrico ( sonda o gastrostomía )
Post pilórico
Yeyunal
Parenteral
•
Por VVC
Cantidad y Composición
Determinación de requerimientos nutricionales
-
-
Calorimetría Indirecta
Por fórmula.
Harris Benedict + 20-40%
Ireton Jones
Por estimación 25-30kcal/kg/dia
Pacientes relajados, hipotérmicos, con lesión medular un 85-100% HB
20-22 Kcal/día
Cantidad y Composición
Proteínas
20-25% del aporte calórico
Debe intentarse disminuir el balance nitrogenado negativo
El aporte debe ser 1,5-2 g/k/día
La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre 80-100/1
Hidratos de Carbono
50 -60% de los requerimientos totales
No debe superarse la capacidad de oxidación de glucosa (4-7 mg/k/min)
La administración excesiva de glucosa se asocia a estados hiperosmolares,
producción aumentada de CO2, esteatosis e hiperglicemia.
La híper glicemia se asocia a un aumento de la morbi mortalidad.
Cantidad y Composición
Lípidos
10-30% de calorías totales
2-4% de ácidos grasos esenciales
Aporte de 1 a 1,5 g/k/día
No superar 0,1 g/k/h
TCM y TCL
Reposición hidroelectrolítica
Estricta monitorización de electrolitos (K, P y Mg)
Vitaminas
La reposición de vit E y C disminuye la incidencia de disfunción multi
Orgánica y la estadía hospitalaria.
Nathens A. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critcally ill
surgical patients. Ann Surg 2002; 236: 814 - 822
Conclusiones
 Nutrición enteral
 Precoz
 Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal/kg/dia
 Carbohidratos 50-60% requerimientos totales. No
superar 5 mg/kg/h
 Proteínas, su aporte debe ser 1,5 a 2 g/kg/dia. La
relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser
entre 80-100/1
 Lípidos aporte de 1-1,5 g/kg/día, no superando 0,1
g/kg/hora
Reporte preliminar 2011
N 1400 pacientes
196 Traumatizados
98 PTG
Edad Mediana 25 años. Rango 17-85 años
ARM : 100%
Estadía en UCI : mediana 36 días
Aspectos vinculados a NE
Inicio de la nutrición en las primeras 24-36 hs
Uso habitual de proquinéticos desde el inicio de NE
Complicaciones
Diarrea 2%
Reporte preliminar. MUCAM 2011
n 98
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