L ’acné

Olivier CATALA 31 janvier 2013

Épidémiologie: Symptômes se déclarant à l’adolescence La quasi totalité des adolescents sont touchés Les symptômes disparaissent dans plus de 80% des cas sans séquelles Durée en moyenne : 3 ans

Demande à l’officine: Aspect esthétique et psychologique Conseils avec ou sans ordonnance Publicité et autres circuits de distribution

Follicule pileux: Canal pilo-sébacé excrète et donne un film lipidique (protection, évite )

Pathologie: Testicules ou ovaires synthétisent testostérone (androgène) Testostérone se transforme en dihydrotestostérone (DHT) par une enzyme: la 5 alpha réductase

DHT pénètre dans le noyau cellulaire et augmente la synthèse du sébum entraînant peau et cheveux gras Activité 5 alpha réductase jusqu’à 20 fois plus importante à la puberté

Dans le follicule, les kératinocytes se renouvellent sébum trop rapidement et s’éliminent mal car englués dans le Bouchon cellulaire Accumulation de sébum Dilatation du pore Oxydation Point noir

Pore obstrué: Bouleversement de la flore Levures : Pityrosporum ovale Germes : Staphylococcus epidermidis Germes anaérobies: Propionibacterium acnes

Les triglycérides du sébum Acides gras irritants Inflammation Rupture de la paroi et colonisation Papules Pustules Nodules

Traitements médicamenteux associés: barbituriques, lithium, immunosuppresseurs, contraceptifs oraux avec progestatif à activité androgénique

Progestatifs à faible activité androgénique: Desogestrel: Cerazette  , Mercilon  (gé), Varnoline  (gé)

Progestatifs à faible activité androgénique: Gestodene: Harmonet  , Meliane  , Melodia  , Minesse  , Minulet  , Moneva  , Phaeva  , Triminulet  Génériques à nom de fantaisie: Carlin  , Efezial  , Felixita  , Perleane  Drospirenone: Jasmine  Jasminelle 

Progestatifs à faible activité androgénique: Problèmes des effets secondaires de ces contraceptifs de troisième et quatrième génération

Conseils généraux

: - Traitement long - Pas de régime - Mesures d’hygiènes essentielles - Pas d’exposition au soleil sans protection (réapparition 3 à 6 semaines après) - Maquillage: éventuellement fond de teint léger et non gras - Bien se démaquiller

Gel antibactérien Mousse à raser antibactérienne Très nombreux traitements par voie locale

Hygiène générale: Se laver régulièrement Gel moussant antibactérien pour le visage et éventuellement le dos Rinçage lorsqu’un bouton apparaît: ne pas gratter Si un bouton perce: désinfecter

Les traitements par voie locale:

-Peroxyde de benzoyle -Antibiotiques -L’acide azelaïque -Rétinoïdes -Traitements divers

Le peroxyde de benzoyle: Gel à 2,5 % 5 % et 10 % liste 2 Cutacnyl  , Eclaran  , Pannogel  , Panoxyl  Crème à 4% Brevoxyl  (NR) Activité antibactérienne par libération O2 Activité kératolytique

Effets secondaires: Irritation et décoloration des vêtements Photosensibilisation Parfois sensation de brûlures Desquamation plus importante en début de traitement

Les antibiotiques locaux: Macrolides: Erythromycine 4% Bailleul  , Eryacné  , Eryfluid  , Erythrogel  , Stimycine  (2,09%) En gel ou lotion liste 1 Action sur Propionibacterium acnes Posologie 1 à 2 fois par jour pendant 3 mois Dessèchement cutané

Famille des lincosanides Clindamycine à 1%: Dalacine T topic Zindacline   lotion gel Non remboursés liste 1 Parfois apparition de diarrhée qui peut être une colite pseudo membraneuse (décrite pers os)

L ’acide azelaïque: Non remboursés Finacea  15% gel liste 1 Skinoren  20% crème sans liste Kératolytique, bactériostatique anti inflammatoire Pas de rôle dans la sécrétion sébacée Pas de photosensibilisation Effets indésirables: desquamation, sécheresse de la peau

Les rétinoïdes à 0,05%: Trétinoïne, isotretinoïne, adapalène Liste 1 Trétinoïne gel ou lotion Effederm  , Ketrel  , Locacid  En non remboursés Retacnyl  (0,05% ou 0,025%)

Isotretinoïne Roaccutane  gel (NR) En relais d’un traitement per os Adapalène Differine  crème ou gel Utilisable avec d’autres topiques Action anti-inflammatoire

Les rétinoïdes: Diminuent l’adhésion des cellules sur le canal pilo sébacé Evacuation plus facile et évite la prolifération des bactéries anaérobies Effets secondaires: Recrudescence les 3 premières semaines

Eviter les muqueuses Sécheresse cutanée Photosensibilisation Attention à la grossesse Appliquer quotidiennement le soir après la toilette et séchage en traitement d’attaque et après 3 mois traitement d’entretien 3 fois par semaine

Association: Erythromycine et tretinoïne Erylik  Erythromycine et isotretinoïne Antibiotrex  (NR) Risque: eczéma, irritation

Les traitements divers: Eau précieuse  lotion acide borique, acide salicylique, tanin Dessèchement cutané

Les traitements par voie générale:

-Gluconate de zinc -Antibiotiques Cyclines, macrolides -Hormonothérapie -Isotretinoïde

Le gluconate de zinc à 15mg: Rubozinc  , Effizinc  , Granions de zinc  Anti-inflammatoire et anti séborrhéique: inhibition de la 5 alpha réductase Action modérée 8 semaines minimum 2 par jour le matin pendant 3 mois puis 1 par jour à distance des repas

Interactions médicamenteuses: Chélation (calcium, fer) Eviter les pansements gastriques (calcium, magnésium) Diminution de l’absorption digestive des tétracyclines et des fluoroquinolones

Les cyclines de 2ème génération: Doxyxycline, Minocycline Doxy  Vibramycine , Doxylis   Génériques à nom de fantaisie , Granudoxy  , Spanor  ,Tolexine  ,

Les cyclines de 2ème génération: Mestacine  , Mynocine Minolis sévère   Génériques à nom de fantaisie Médicaments sous surveillance suite à des réactions d’hypersensibilité

Les cyclines de 2ème génération: Doxyxycline, Minocycline 100mg/j durant 3 semaines puis 50mg/j ou 100mg 1jour sur 2 au milieu des repas et au moins 1 heure avant le coucher

Action sur Porpionnibacterium acnes En seconde intention et en association avec traitement local Effets secondaires: Intolérance digestive, Oesophagite, Photosensibilisation

Contre indications: Enfant de moins de 8 ans: coloration jaune des dents Femme enceinte : anomalie dentaire chez fœtus Rétinoïdes : hypertension intracrânienne

Interactions: Baisse de la concentration en cyclines: Anti-convulsivants inducteurs enzymatiques, fer, zinc, sels de magnésium, calcium, aluminium Les cyclines augmentent la concentration des AVK

Autres cyclines parfois utilisées: Tetracycline: Tetralysal 150mg  300mg/j en 2 prises puis ½ dose Methlènecycline: Physiomycine 300mg  300mg/j en 1 prise puis ½ dose Tolérance moins bonne

Macrolides Erythromycine Egery  , Ery  , Erythrocine  500mg à 1 g par jour en 2 prises au moment des repas durant au moins 3 mois CI:ergot de seigle,anti-histaminiques Ebastine Kestin  Mizolastine Mizollen 

L ’hormonothérapie: Acétate de cyprotérone Progestatif de synthèse Evepar  Diane 35  Ethinylestradiol 0,035 mg Acétate de cyprotérone 2 mg Génériques à nom de fantaisie: , Holgyeme  , Lumalia  , Minerva  Androcur  et ses génériques Acétate de cyprotérone 50 mg

Inhibition compétitive de la liaison de la 5 alpha à son récepteur Baisse de la production et de l’excrétion du sébum, baisse de la croissance des poils Femmes ayant des signes d’androgénie: Androcur  en association avec un estrogène

2 protocoles: 100 mg/jour du 1 au 10ème jour associé à 50  g/jour d ’éthinylestradiol du 1 au 21ème jour, arrêt 7 jours 50 mg/jour du 1 au 20ème jour avec Diane 35  du 1 au 21ème jour, arrêt 7 jours

Effets secondaires: Aménorrhée post-thérapeutique Saignements inter menstruel Surveillance transaminases Prise de poids CI ceux des estroprogestatifs: HTA, diabète, tabagisme, tumeurs

Arrêt de la commercialisation de Diane 35  et de ses génériques en mars 2013

Contraception orale et acné: Norgestimate et ethinylestradiol Triafemi  , Tricilest  Baisse du taux de testostérone libre Cette association est la seule qui a une amm pour contraception et acné Mais pas de remboursement

L ’isotretinoïde: Réservé à l’acné sévère résistant aux autres traitements Anti-séborrhéique, Kératorégulateur, Anti-inflammatoire

L ’isotretinoïde: Génériques sans princeps: Curacne  , Procuta  , Contracne  5mg, 10mg, 20mg et 40mg 0,5 à 1 mg/kg/jour en 2 prises pendant 4 semaines puis dose d’entretien supportable pendant 4 mois 1 à 2 prises par jour aux repas

Contre indications: femme enceinte Enfant de moins de 12 ans Cyclines Effets secondaires: Sécheresse cutanée des muqueuses, Irritation conjonctivale, épilation, dépression, risque suicidaire, baisse vision nocturne, photosensibilisation, hepatotoxicité

Surveillance: Transaminases, triglycérides, cholestérol tous les 2 mois Médicament à surveillance particulière Le patient doit s’engager à ne pas donner ce médicament à une autre personne

Pour les femmes: Information par le médecin sur le risque tératogène, évaluation de la compréhension Contraception obligatoire par voie orale ou par stérilet (Diane 35  n’a pas d’amm en contraception) Contraception 1 mois avant la prescription, durant le traitement et 1 mois après la fin du traitement

Bilan biologique: Triglycérides, transaminases, cholestérol Le médecin doit faire signer un accord de soins La prescription doit être réalisée moins de 3 jours après le résultat négatif du test de grossesse plasmatique

Le pharmacien doit vérifier: - L’ordonnance datant de moins de 7 jours et test de grossesse de moins de trois jours avant la prescription soit 10 jours au maximum entre le test de grossesse et la dispensation

Le pharmacien doit vérifier: -La prescription d’une contraception orale ou d’un stérilet -Le résultat négatif du test de grossesse inscrit sur l’ordonnance - Ordonnance 1 mois non renouvelable pour les femmes

Le pharmacien doit vérifier: - La présence du carnet de suivi qui doit être présenté et complété à chaque dispensation par le pharmacien

Pour les hommes: Ordonnance au maximum pour 2 mois Surveillance hépatique tous les 2 mois Accord de soins

A la fin du traitement: Retourner toutes les capsules non utilisées à la pharmacie Pour les femmes réaliser un test de grossesse plasmatique 5 semaines après l’arrêt du traitement