Transcript Kodning generelt

KODNING
D I A G N O S E - O G P RO C E D U R E
R EG I ST R E RI N G
Bettina Nørby 2013
- Næsten tyvstjålet fra Kim Andreassen
Den lille røde er blevet
økologisk = GRØN
Fællesindhold
Forsøgt at gøre mere overskuelig, så alle de
gode kapitler bruges
Nyt
FORKORTELSER OG BEGREBER
•
•
•
•
•
DRG: DiagnoseRelateret Gruppering.
DAGS: Dansk Ambulant GrupperingsSystem.
SKS: Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem.
LPR: LandsPatientRegisteret.
ICD10: International Classification of Diseases and Related
Helath Problems (10. revision).
• NCSP: Nordic Classification of Surgical Procedures.
• ATC: Anatomisk-Terapeutisk- (Ch)kemisk klassifikation af
lægemiddel indholdsstoffer.
FORMÅL MED REGISTRERING
• Registreringsvejledningens primære formål er at sikre en
brugbar dokumentation af sundhedsvæsenets kerneydelser,
dvs. de rigtige registreringer på et relevant, formålsbestemt
detaljeringsniveau.
• De registrerede data indberettes til LPR, hvorfra data
anvendes til medicinalstatistisk brug, til forskning,
planlægning og afregningsformål, og desuden til videre
anvendelse i andre registre, først og fremmest
Cancerregisteret.
BEGREBER & PRINCIPPER
• Det vigtigste basisbegreb i patientregistreringen er patient
kontakten.
• En patientkontakt er:
- en udskrivning fra indlæggelse
- et ambulant forløb med et eller flere besøg
- et skadestuebesøg
• Indberetningskravene og dermed data i Landpatientregisteret
(LPR) vedrører den afsluttede kontakt fra den enkelte
stamafdeling.
• Et patientforløb består af en række kontakter. Ved hver
kontakt skal indberettes en aktionsdiagnose, eventuelle
bidiagnoser og udførte procedurer.
BEGREBER & PRINCIPPER
• Aktionsdiagnosen er den ’diagnostiske etiket’, der bedst
beskriver kontakten, dvs. udtrykker ”hvad man handlede på
ved den aktuelle kontakt”.
• ”Relevante bidiagnoser” supplerer ud fra en klinisk synsvinkel
aktionsdiagnosens beskrivelse af kontakten - ikke forløbet kun
kontakten.
Heri indregnes tilgrundliggende (kronisk) sygdom, hvis denne
har en klinisk eller ressourcemæssig betydning på kontakten.
DIAGNOSE ARTER
• A: Aktionsdiagnose:
Den diagnose, der ved afslutning af en kontakt bedst angiver
den vigtigste tilstand, som kontakten drejede sig om.
• B: Bidiagnose:
Diagnose, der supplerer beskrivelsen af den afsluttede
kontakt.
• H: Henvisningsdiagnose:
Diagnose, der angives af henvisende instans som årsag til
henvisning.
• (+) Tillægskode:
SKS kode som specificerer diagnose- eller procedurekode
Aktionsdiagnosen
Den diagnose der bedst beskriver tilstanden der aktioneres på.
Det er manifestationen af sygdommen ved kontakten , snarere
end sygdommen eller årsagen til manifestationen, som skal
registreres som aktionsdiagnose
Eksempel:
Patient med blærecancer indlægges pga hæmaturi.
A: hæmaturi
B: neoplasma malignum vesicae urinariae
Aktionsdiagnosen
Den diagnose der bedst beskriver tilstanden der aktioneres på.
Det er manifestationen af sygdommen ved kontakten , snarere
end sygdommen eller årsagen til manifestationen, som skal
registreres som aktionsdiagnose
Eksempel:
Patient med prostatacancer indlægges pga smerter til smerteregulering.
A: maligne smerter
B: neoplasma malignum ossium metastaticum
B: neoplasma malignum prostatae
Aktionsdiagnosen ændres undertiden i et
udredningsforløb
Sygdomsdiagnoser
Sygdomsdiagnose må ikke forekomme, før sygdommen
er endeligt klinisk verificeret, og tilsvarende må
sygdomsdiagnose ikke anvendes, når patienten er
kurativt behandlet ved en tidligere kontakt.
Bidiagnosen
Hvis aktionsdiagnosen ikke er tilstrækkelig dækkende kan
suppleres med en eller flere bidiagnoser
Kun de få relevante ved kontakten
Ikke de mange der ikke har klinisk relevans ved kontakten
Eksempel:
Patient med fremskreden prostatacancer og iskæmisk hjertesygdom, hypertension,
hypercholesterolæmi og KOL indlægges til terminal pleje.
A: Behov for palliation
B: neoplasma malignum prostatae
Bidiagnosen
Eksempel:
Patient med nyresten (urinsyresten) og BMI på 40 indlægges til PNL.
Forhøjet s-urat.
A: Nyresten DN200M(+)DE798B
B: Fedme DE669
Eksempel:
Patient med kendt blærecancer og KOL indlægges pga hæmaturi og blæretamponade.
Postoperativt forlænget forløb kompliceret med resp problemer og pneumoni.
A: Hæmaturi
B: neopl mal ves urin
B: postoperativ pneumoni
B: KOL
Obs pro diagnoser
Observation pga mistanke om sygdom.
Ved alle benigne tilstande anvendes DZ038 med tillægskode for
mistænkte sygdom.
Eksempel:
Ambulant forundersøgelse patient med recidiverende flankesmerter. Nyresten
mistænkes. Der planlægges CT.
A: DZ038(+)DN200
Obs pro diagnoser
Ved mistanke om maligne tilstande anvendes organspecifikke
koder
Urinveje (uspecificeret)
DZ031H
Nyre
DZ031H1
Blære
DZ031H2
Ureter
DZ031H3
Urethra
DZ031H4
Prostata
DZ031J
Testis
DZ031T
Penis
DZ031S
Anamnese med
Kan undertiden være relevant som bidiagnose.
DZ855: Anamnese med ondartet svulst i urinveje
DZ854: Anamnese med ondartet svulst i kønsorganer
DZ874: Anamnese med sygdom i urin- og kønsorganer
DZ878: Anamnese med andre specificerede tilstande
Efterfølges af tillægskoden for tidligere sygdom.
Anvendes KUN såfremt sygdommen ikke længere er tilstede!
Anamnese med
Eksempel:
Ambulant forundersøgelse at mand med recidiverende cystit. For 10 år siden radikal
prostatektomi, afsluttet kontrol herfor.
A: Recidiverende cystit: DN308C
B: Anamnese med prostatacancer: DZ874(+)DC619
Eksempel:
Patient med nyresten, tidligere opereret for congenit UPJ-stenose.
A: Nyresten DN200
B: Anamnese med cong UPJ stenose DQ620
Diagnosekodning ved kontrol
NYT NYT NYT
Ved kontrol efter behandling og observation, når
sygdommen ikke længere er til stede, anvendes kontroldiagnosekoden DZ099X (Kontrol efter behandling af sygdom
UNS) som aktionsdiagnose. Koden kan specificeres med
tillægskode for den behandlede tidligere sygdom.
Koden er indført for at forenkle kontrolkodningen, da alle
øvrige oplysninger man tidligere kodede ved at specificere
kontrolkoden ( dvs. efter operation , efter strålebehandling ,
mm allerede er indberettet tidl.)
Ved påvisning af eller mistanke om recidiv af en sygdom anvendes
relevant sygdoms- ellers obs pro kode
Om cancer kodning
• Såfremt aktions – eller bidiagnosen tilhører en
anmeldelsespligtig diagnose skal altid tilføjes en
tillægskode for afdelingens anmeldelsesstatus
Om cancerkodning
Obs.
Om cancerkodning
Skemaer findes i amb. og kan fås – til kopi- ved sekretær
Obs. Husk såvidt muligt at bruge undergrupperne i T stadie
angivelsen (disse indgår i både blære- og prostata cancer
databaserne) – HUSK at anføre T st., når man laver TRUS m. biopsi
Om cancerkodning
• Ved mistanke, men ikke verificeret : Obs kode ( bl.a. alle
blæretumores hvor der endnu ikke foreligger histologi svar). Husk at
ændre kode når I ser histologi svar og laver notat herom i journal.
• Ved tilstedeværende sygdom : Sygdomskode
• Ved kontrol uden sygdom : DZ99x+ ex DC619
• Ved mistanke om recidiv efter tidl. Kurativ behandling af f.eks.
Prostata cancer:
• DZ031JR
• Ved påvist lokalrecidiv af f.eks. prostata cancer
• DC619X
• Metastaser kodes efter deres lokalisation. Primær cancer som
bidiagnose
• Progression eller recidiv af en tidligere anmeldt sygdom skal ikke
genanmeldes. Kodes AZCD4 Tidligere anmeldt anvendes som tillæg
til sygdomskoden.
Operationskodning
P Primær operation (vigtigste)
D Deloperation
Operationer udført i samme anæstesi registreres som 1 indgreb
Operationer udført bilateralt registreres som 2 indgreb
(med mindre der findes kode for bilateralitet).
Deloperationer som er en implicit del af anden operation kodes ikke.
Eksempel: RIRS (KKAE12) kodes som sådan
og IKKE med flg. deloperationer:
KUKD02 Urethroskopi
KUKC02 Cystoskopi
KUKB02 Ureteroskopi
KUKA02 Ureterorenoskopi
Operationskodning
Tillægskoder ???
anvendelse af bipolær strøm (+)KZFS02 JA
anvendelse af diathermi (+)KZXF00
anvendelse af fluorescens (+)KZXF45
MEGET STORT JA
anvendelse af laser (+)KZXF10
anvendelse af kryo (+)KZXF50
anvendelse af varme (+)KZXF60
mikrokirurgi (+)KZXX01
robotassisteret kirurgi (+)KZXX00
overfladeanalgesi (+)NAAD59
konverteret fra laparoskopisk indgreb (+)KZYK01
røntgenvejledt procedure (+)UXZ30
ultralyd/Doppler-vejledt procedure (+)UXZ70
NYT Kapitel 4 Patientforløb
Typiske forløb er beskrevet – under udredningsbehandlings – og kontrolforløb.
Både diagnose – og procedure koder er angivet.
Udvalgte eksempler
Udvalgte eksempler
Et par ting om prostata cancer til slut
Dvs. PSA recidiver kodes med
DZ31JR indtil evt. histologisk
verificereing eller påvisning af
metastaser
God læselyst !
Links
•
•
•
•
•
SKS browser
Fællesindhold
DUS hjemmeside
Visual DRG
Interaktiv DRG
Kim Hovgard Andreassen 2011