Transcript Diabetes type 2 - Senkomplikasjoner

Diabetes type 2 Komplikasjoner
av
Peter Lefstad Dalsbø
•
•
•
•
•
•
•
Grundig anamnese om symptomgivende:
– iskemisk hjertesykdom
– perifer karsykdom
– perifer nevropati
– erektil dysfunksjon
Kartlegge risikofaktorer for senkomplkasjoner:
– kartlegge røykevaner
– blodtrykk/hypertensjon
– S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastende triglyserider)
– S-kreatinin, beregnet GFR ved S-kreatinin over øvre referansegrense
– metabolsk kontroll (Hb A1c og vurdering av egenmålinger)
– undersøkelse av urin med tanke på mikroalbuminuri/albuminuri
– EKG hos pasienter med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom
– S-TSH hvert 2. år ved type 1-diabetes
Fotundersøkelse
– inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår, sprekker, deformiteter)
– undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis)
– undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemmegaffel)
– sjekk pasientens sko
– vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati
Øvrige symptomer
– ledd- og muskelsmerter/stivhet
– gastrointestinale problemer (diaré, kvalme)
– psykisk helse (depresjon, angst, spiseforstyrrelser, overspising)
– obstruktiv søvnapné, som kan påvirke glykemisk kontroll
Ved insulinbruk
– undersøkelse av injeksjonssteder
Henvisning til øyelege etter gjeldende retningslinjer
Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og UAKR ut fra den kliniske situasjonen
og relevans for forebygging av senkomplikasjoner.
• Komplikasjonsfritt liv med DM2??
Diabetes i Norge
•
•
•
•
•
25 000 med type 1- (ingen udiagnostiserte)
115 000 med type 2- medikamentell behandling
35 000 med type 2- kostbehandling
Type 2-udiagnostiserte anslås til ca. 150 000
Til sammen antar man at ca. 325 000 personer
har kjent og ukjent diabetes i Norge i 2008.
Vurderingen av antallet med udiagnostisert type
2-diabetes er usikker.
Akutte komplikasjoner
• Hypoglykemi
• Diabetisk ketoacidose
• Hyperosmolær hyperglykemi
Senkomplikasjoner
• Makrovaskulære - «store kar»
– Slag
– Hjerteinfarkt
– Claudicatio (Røykeføtter)
• Mikrovaskulære - «små kar»
– Polynevropati – Nerveskade
– Retinopati – Øyeskade
– Nefropati – Nyreskade
• Hypertensjon – Høyt blodtrykk
• Dyslipidemi – Høyt kolesterol ”feil” type
• NAFLD - Ikke-alkoholisk fettlever
Bukspyttkjertel = Pancreas
Makrovaskulær sykdom Åreforkalkning
Aterosklerose: Frå gresk der athere
betyr graut /grøt og skleros hard,
dvs hard graut i arterieveggen
Makrovaskulære komplikasjoner
• Makrovaskulære
– Slag
– Hjerteinfarkt
– Claudicatio (Røykeføtter)
Makrovaskulær sykdom og
diabetes type 2 – tall og fakta
• 2-3 ganger høyere risiko for hjerteinfarkt og slag enn
pasienter uten diabetes.
• Dårligere prognose etter gjennomgått hjerteinfarkt.
• Økt risiko for restenose etter trombolyse, PCI og CABG
behandling.
• Risikoen øker mest hos kvinner.
• 30 ganger høyere risiko for amputasjoner ved diabetes.
• Risikoen for hjerte- og karsykdom øker ved lang
diabetesvarighet, tilstedeværelse av mikrovaskulære
komplikasjoner og ved tegn til nefropati
• Økt dødelighet av hjerte- og karsykdom hos unge.
Behandling – primær/sekundær
• Redusere risikofaktorer
– Røyking
– Behandle høyt blodtrykk
– God diabetesregulering
– Fysisk aktivitet
– Behandle høyt kolesterol
– Vektreduksjon ved overvekt
Behandling - primærforbygging
• Høyt kolesterol
– Behandlingsmål er LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l, (1,8
mmol/l ved kjent hjerte- og karsykdom)
– Enkelte med type 2-diabetes kan, til tross for et
akseptabel LDL-kolesterol, ha lavt HDL-kolesterol (<
1 mmol/l) og høye triglyserider. Dette vil ofte styrke
indikasjonen for statinbehandling.
– Kostregulering
• Albyl-E og statiner – ved risikofaktorer som f.eks
prematur kardiovaskulær sykdom i familien,
røyking, hypertensjon, mikrovaskulære
komplikasjoner, overvekt etc.
Behandling - sekundær
• Som uten diabetes
• Intensivere risikoreduksjon
Metabolsk syndrom
Metabolsk syndrom
• Samlebetengnelse for pasienter med betydelig økt risiko for hjerteog karsykdom.
• Kriterier:
– Sentral overvekt, pluss to eller flere av følgende tilstander:
•
•
•
•
Hypertensjon
TG > 1,7
HDL < 1,0 hos menn, < 1,3 hos kvinner
Fastende glukose > 5,6 eller kjent type 2-diabetes
• Primærforebygging med intensiv multifaktoriell risikoreduksjon både
medikamentell og ikke-medikamentell.
• ”Føre var”-prinsipp, god anamnese med tanke på angina, dyspné,
TIA eller claudicatio.
• Ingen screening, men lav henvisningsterskel ved klinisk mistanke!
• OBS: ukarakteristiske symptomer på grunn av nevropati
– Stum iskemi
LDL vs HDL
LDL vs HDL
• LDL gir økt risiko for makrovaskulære
komplikasjoner ved å
– Binde seg til arterieveggen
– Avgi kolesterol som senere trekker til seg
celler som starter betennelse og dermed gir
plakk(aterosklerose)
• HDL gir ikke økt risiko og i tillegg
– Hjelper å eliminere LDL fra kroppen
– Plukker opp ”rester” fra LDL
LDL vs HDL
Mikrovaskulær sykdom
• Nefropati – Nyreskade
• Retinopati – Øyeskade
• Nevropati – Nerveskade
Diabetisk Nefropati
Diabetisk nefropati
• Sykelig utskillelse av protein i urin
– Mikroalbuminuri – forstadium sees ved en rekke
andre tilstander som UVI, feber, HT, hjertesvikt, fysisk
arbeid
– Albuminuri – erkjent nefropati
• Forbundet med betydelig overdødelighet
• Diabetes relatert terminal nyresvikt hos 70-80
pasienter/år i Norge
• Mikroalbuminuri + Retinopati = Diabetesrelatert
sykdom
Utredning og oppfølging
• Urinsamling og/eller urinprøve som direkte
påviser proteiner i urin
• Urin-Kreatinin/albumin-ratio > 30
• Kreatinin(blodprøve) er en dårlig markør
– Stiger først når GFR > 40% redusert
– Varierer med alder og muskelmasse
• Urinprøve minst 1 gang i året
Behandling
• God blodtrykkskontroll
• Saltredusert kost
• Ved nyresvikt:
– Forebygge benskjørhet
– Sekundær anemi på grunn av EPO-mangel
•
•
•
•
Kreatinin > 200 eller GFR < 45
Mål-Hb 11-12
Behandle med EPO når Hb < 11
Jernpreparat
• Samarbeid med nefrolog
Behandling ved tegn til nyresvikt
• Utelukke
– Blærefunksjonsforstyrrelser
– Postrenalt hinder osv
– UVI(akutt og kronisk)
– Nefrostoksiske medikamenter
– Røntgenkontrast – God hydrering
– Kronisk misbruk av analgetika
Diabetisk retinopati
•
•
•
•
5-15% har retinopati ved diagnosetidspunkt
Sterkt knyttet til glykemisk byrde
60% har noen grad av retinopati etter 20år
Enkel behandling(laser) kan redusere
diabetesrelatert blindhet
• Viktig med tidlig behandling
• Synsutfall kan komme sent
• Store svingninger i blodglukose kan gi
forbigående variasjoner i refraksjon
Øyelege
• Type 2-diabetes:
– Ved diagnose
– Årlig/hvert 2. år, evt. sjeldnere ved stabil
plasmaglukose og stabilt blodtrykk
• Pasienter med påvist retinopati
kontrolleres av øyelege etter individuelt
opplegg.
• Optimalt bør øyeundersøkelsen bestå av
både fundusfotografering og oftalmoskopi.
Diabetisk nevropati
Diabetisk nevropati
• Risikofaktorer
– Høy alder, kroppshøyde, mannlig kjønn og høyt
alkoholforbruk
• Forekomst 10 – 40%
• Over 30 ganger økt risiko for amputasjoner
– Nedsatt førlighet
– Nedsatt blodsirkulasjon
– Nedsatt immunforsvar
• Foretas årlig 800-1 000 amputasjoner på grunn av
diabetes i Norge
Diabetisk nevropati – symptomer
•
•
•
•
•
•
Ustøhet ved gange
Brenning, verking
Prikking, stikking, «som å gå på nåler»
Nummenhet
Erektil dysfunksjon
Muskelkramper
Diabetisk nevropati – diagnostikk
• Monofilament (dårligere enn 8 av 8)
• Nedsatt vibrasjonssans (på stortærnes
ytterledd)
• Redusert smertesans ved stikk
• Nedsatt ankelrefleks
• Diagnosen stilles ved ett symptom og ett
bilateralt patologisk funn eller to bilaterale
patologiske funn
Diabetiske fotproblemer
• Undersøkelse av føttene bør bestå av
– Symptomer på nevropati
– Inspeksjon
• hard hud, sår, deformiteter, tegn til
soppinfeksjon mellom tærne
– Fotpuls (a.dorsalis pedis og a.tibialis anterior)
– Monofilamentest
Monofilamenttest
•
•
•
•
•
•
•
Punkter som skal testes er 4 steder på
undersiden av hver fot; over 1., 2. og
3. metatarsalhode og på stortåballen;
unngå steder med hard hud
(hyperkeratose)
Lukkede øynene.
Sett tuppen av filamentet på huden
under foten og press til filamentet
bøyer seg lett.
Blindtest – uten trykk
Pasienten skal kjenne berøringen før
man må presse så hardt at
monofilamenttråden bøyer seg.
Ett ufølsomt punkt er nok til at testen
er positiv, dvs. at pasienten har
nedsatt følsomhet.
Resultatene kan angis som en brøk;
alt i orden 8/8, nedsatt følsomhet 0-7/8
Erektil dysfunksjon
•
•
•
•
•
•
Typisk
– Gradvis innsettende
– Normal libido
– Uten kjent hormonsvikt
35 – 50%, tre ganger hyppigere enn normalbefolkningen
Øker med alderen
Årsaker
– Nerveskade
– Dårlig blodtilførsel
– Psykogen
– Bivirkninger av andre medikamenter
Bør/skal inngå som en del av samtalen under vanlige diabeteskontroller
Medikamentell behandling - Sildenafil
Autonom nevropati
• Ikke-viljestyrte nervesystem
• Nedsatt svetting på underekstremiteter, oppkast, diaré,
forstyrrelser av hjerterytmen, vannlatingsbesvær og
impotens/ejakulasjonsforstyrrelser.
• Forsinket ventrikkeltømming er ikke sjelden. Dette kan gi
problemer i form tilsynelatende uforklarlige svingninger i
blodsukkeret.
• Impotens er utbredt, men underkjent. God metabolsk
kontroll kan forhindre videre utvikling av nevropatien og
dermed videre progresjon. God forklaring av problemene
og empati er viktig.
• Nevrofysiologisk undersøkelse kan klarlegge omfanget
av nevropati.
Hva har vi så gjort til nå?
•
•
•
•
•
ACCORD
VACSDM/VADT
UKPDS
ADVANCE
Tilsammen ca 13.000 pasienter, eller
140.000 pasientår
Take-home message” from Steno 2
• 10 patients with T2DM and
Microalbuminuria followed for 13 years
– 2 will die
– 2 will have a stroke
– 2 will have an MI
– 1 will have an amputation
• If not treated intensively
• Komplikasjonsfritt liv sa du?
Steno-2
Så hva har vi lært?
•
•
•
•
•
•
•
Multifaktoriell intervensjon!
Multifaktoriell intervensjon!!
Multifaktoriell intervensjon!!!
Multifaktoriell intervensjon!!!!
Multifaktoriell intervensjon!!!!!
Multifaktoriell intervensjon!!!!!!
Multifaktoriell intervensjon!!!!!!!
Hvordan få pasienten(og lege?) til
å forstå?
• Det er viktig å formidle muligheten for et
langt, komplikasjonsfritt og godt liv med
diabetes.
• Tilpasse individuelt
– Yngre har mye mer ”utbytte” av intensiv
behandling
– Eldre har hyppigere medikament relaterte
komplikasjoner
Sentrale anbefalinger
• Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende
moderat aktivitet daglig
• Røyking ​0
• Minst 5-10% vekttap ved overvekt/fedme
• HbA1c​ ≤ 6,5% (revidert 10/2012)
• P-glukose fastende​ 4-6 mmol/l
• P-glukose ikke-fastende​ 4-10 mmol/l
• Blodtrykk​ < 135/80 mmHg
• S-LDL-kolesterol​ ≤ 2,5 (1,8) mmol/l
Læring og mestring
• Hvordan skal man klare dette i en travel
hverdag som helsepersonell??
• Fokus på læring og mestring står sentralt.
• Læring og mestring tar TID!!
• Vær engasjerende og interessert.
• Og for all del ta litt og litt om gangen!
Ansvarliggjøring uten skyldfølelse
• Senkomplikasjoner skal ikke være en trussel,
men…
• Det kan være lett å tenke ”Vi tar det som det
kommer”, når senkomplikasjoner ikke er tilstede.
• Hos andre kan komplikasjoner være en realitet
som innebærer at de må tilpasse seg de fysiske
og psykiske endringer de aktuelle
senkomplikasjoner vil medføre.
• Skyldfølelsen står ofte sentralt og hjelp til
emosjonell mestring blir svært viktig.
Rutinekontroller hver 2. – 6.måned
• Blodtrykk
• Problemer relatert til diabetes og blodglukoseregulering
• Diskusjon av egenmålingene (eventuelt kontroll av pasientens
måleapparat og -teknikk)
• Hypoglykemier/angst for følinger (spesielt ved type 1-diabetes)
• Måloppnåelse, samtale om individuelle behandlingsmål (aktivitet,
vekt, eventuell røykeslutt, blodtrykk, fastende P-glukose og S-LDLkolesterol)
• HbA1c
• Vekt/livmål (spesielt ved type 2-diabetes), vurdering av vektendring
• Fotkontroll hos pasienter med høy risiko
• Undersøkelse med tanke på eventuelle komplikasjoner
Årskontroll
•
•
•
•
•
•
•
Grundig anamnese om symptomgivende:
–
iskemisk hjertesykdom
–
perifer karsykdom
–
perifer nevropati
–
erektil dysfunksjon
Kartlegge risikofaktorer for senkomplkasjoner:
–
kartlegge røykevaner
–
blodtrykk/hypertensjon
–
S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastende triglyserider)
–
S-kreatinin, beregnet GFR ved S-kreatinin over øvre referansegrense
–
metabolsk kontroll (Hb A1c og vurdering av egenmålinger)
–
undersøkelse av urin med tanke på mikroalbuminuri/albuminuri
–
EKG hos pasienter med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom
–
S-TSH hvert 2. år ved type 1-diabetes
Fotundersøkelse
–
inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår, sprekker, deformiteter)
–
undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis)
–
undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemmegaffel)
–
sjekk pasientens sko
–
vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati
Øvrige symptomer
–
ledd- og muskelsmerter/stivhet
–
gastrointestinale problemer (diaré, kvalme)
–
psykisk helse (depresjon, angst, spiseforstyrrelser, overspising)
–
obstruktiv søvnapné, som kan påvirke glykemisk kontroll
Ved insulinbruk
–
undersøkelse av injeksjonssteder
Henvisning til øyelege etter gjeldende retningslinjer
Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og UAKR ut fra den kliniske situasjonen og relevans for
forebygging av senkomplikasjoner.