Transcript Statiner - FH Norge

De eldste
• Behandlingsmål: Slakker av litt LDL-kravet
• Skåner mer for bivirkninger
• Ha meget aktiv holdning til kardiovaskulær
oppfølging og behandling
• Bør kontrolleres regelsmessig hos
kardiolog.
– Karotisstenose, Aortastenose, AAA,
nyrearteriestenose, cerebrale hendelser
Ved bivirkninger
• Det er avgjørende å fastslå at det er en ”ekte” bivirkning,
så man ikke overser annen sykdom
• En sentral distinksjon er når medikamentet forverre
eksisterende plage eller sykdom
• Man må finne noe som man kan tåle, uten å bruke altfor
for lang tid på det.
• Tester alle medikamenter systematisk – rechallenge dosesøkning opp og ned
• Kombinerer alle midler i maksimalt tålbare doser.
• Evnt tar pause i medisinering så man kommer seg.
• Jo større hjertekar risiko man har, dess mer er man villig
til å tåle. Bivirkningsproblemet endrer seg når man har
hatt første hjerteinfarkt eller hjerneslag.
Følg den ”Skriftlig plan”
Plan for xxx født xx – dato 090311
•
Nå må du forsøke å slutte å røyke. Forsøk Champix for røykestopp. Følg røykestopp program. Egen lege skriver
ut Champix og lager et opplegg og følger dette. Følg program på Internett.
•
Forbedre kosten. Test Smart Diet 37-38 poeng. Les på skjemat. Les vår kokebok. Les de nye kostrådene.
•
Slutt Crestor, forsett med Ezetrol. Start Lipitor 10 mg. Ta først 3 ggr i uken, så 4 ggr i uken og så 5 ggr i uken.
Trapp opp til den dosen du kan tåle. Får du bivirkninger, trapper du dosen nedover for å finne det du kan leve
med.
•
Ta laboratorieprøver hos egen lege etter 4-6 uker. Det må omfatte lipidverdier, CK, transaminaser, nyreprøver og
andre sikkerhetsprøver. Send prøvene hit og ring for konferanse.
•
Behandlingsmålet er LDL under 2,5, triglyserider under 2,0 og HDL over 1,2.
•
Så startes tillegg av Cholestagel 6-7 tabletter i delt dose til frokost og til middag. Det søkes refusjon til Helfo i dag.
Få du mageplager, ta Pepcidduo. Test Questran, da vil du få Cholestagel godkjent.
•
Ta nye laboratorieprøver hos egen lege etter 4-6 uker. Det må omfatte lipidverdier, CK, transaminaser, nyreprøver
og andre sikkerhetsprøver.
•
Søker deg til dr Berg Johansen, Sandefjord, for hjertekar kartlegging.
Kjell Erik Arnesen
Overlege
Lipidklinikken
Rikshospitalet
Tel 2307 5600
924 85 970
Vi trenger
– Å nå behandlingsmålene raskere
– Sikrere og mer strukturert evaluering av
kardiovaskulær affeksjon, bivikninger, livsstil,
complianse og pasient tilfredshet.
– Å finne de mange som i dag ikke er diagnostiserte
Medikamentell lipidbehandling
KEArnesen
Medikamentell behandling
•
Statiner (Lipitor, Crestor, Simvastatin, Lescol, Pravachol, Mevacor, Livalo)
– Førstevalg av medisinsk behandling
•
Ezetimibe (Ezetrol)
– Tilleggsbehandling
– Senker LDL-kolesterol
•
Resiner (Questran, Cholestagel)
– Tilleggsbehandling
– Senker LDL-kolesterol
•
Nikotinsyre (Tredaptive er avregistrert og utgår)
•
LDL-aferese (Homozygote. Heterozygote med høy LDL, koronarsykd,
intoleranse)
– Dialyse av blodet, renser ut LDL-kolesterol
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Statinene
KEArnesen
Statiner
• Førstevalg av medikamentell behandling av FH
pasienter
• Kolesterolsenkende medisiner (HMG CoA reduktase
hemmere)
• Senker total kolesterol og LDL kolesterol med 20-55%
• Andre effekter
– Øke HDL-kolesterolet 5-15 %
– Senker triglyserider
– Antiinflammatoriske
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Jo lavere LDL dess bedre
KEArnesen
Hjertesykdom (%)
Statiner og hjertesykdom
1,5
2,0
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Atorvastatin 80 ved akutt hjertesykdom gir også ved LDL <1,0 mmol/l.
(Prove IT-TIMI 22 substudie)
2,1 - 2,6 mmol/l
1,6 - 2,1
0,80 (0,59, 1,07)
1,0 - 1,6
0,67 (0,50, 0,92)
< 1,0
0,61 (0,40, 0,91)
KEArnesen
Wiwiott SD et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411-1416
CTT:
Mega individbasert metaanalyse
KEArnesen
Cholesterol Treatment Trialists (CTT)
Collaborators 2010
Effekt pr 1 mmol/l LDL reduksjon etter 1 år:
• Totalmortalitet
• Koronar mortalitet
• Annen kardial død
10%
20%
11%
• Major vaskulær hendelse
22%
Lancet 13 nov 2010; 376: 1670-1681
KEArnesen
doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5
Intensiv vs moderat lipidbehandling har effekt de neste
kardiovaskulære hendelser
(post hoc studie av IDEAL)
KEArnesen
De over 70 – enda bedre effekt
enn de yngre
KEArnesen
JUPITER: Effekt på primært og sekundært endepunkt ved
Crestor 20 mg hos de over 70 år. n = 5680, (32 % av alle)
Hvor mange må man behandling i 4 år for å hindre 1
primært endepunkt (de store hjertekarhendelsene):
• Eldre: 24 (95%KI, 15-57)
• Yngre: 36 (95%KI, 23-77)
Crestor 20 mg reduserte primært endepunkt med 34 %.
KEArnesen
Glynn R J et al. Ann Intern Med 2010;152:488-496
Statiner - nåtidens ASA
• Statiner reduserer forekomsten av major
koronare hendelser, prosedyrer,
hospitalisering, hjerneslag og perifervaskulær
sykdom hos pasienter med høy (og med lav)
risiko
• Statinene reduserer faktisk forekomsten hos
alle uavhengig av alder, kjønn og risikofaktorer
• Statiner er trygge hos flertallet av pasientene.
Intoleranse og bivirkninger er viktig. Statiner
må brukes med forsiktighet hos visse
pasienter, og hos noen er de kontraindisert.
KEArnesen
Toleranse
KEArnesen
Ulemper - Statiner - nåtidens ASA
• 488 687 personer i Norge brukte statiner i 2011
• Intoleranse i befolkningen 5 – 10%
• Bivirkninger generelt 10 – 20 %
KEArnesen
IDEAL studien: Rapporterte bivirkninger
Lipitor 80 mg versus Zocor 40 mg i 5 år (n = 8888):
Bivirkninger som medførte seponering:
Muskelsmerter
Diare
Magesmerter
Kvalme
Rapportert myopati
Rapportert rabdomyolyse
Lipitor 80 mg
Zocor 40 mg
9,6 %
2,2 %
0,9 %
0,8 %
0,5 %
6 (0,14%)
2 (0,05%)
4,2 %
1,1 %
0,2 %
0,2 %
0,1 %
11 (0,25%)
3(0,07%)
Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,
KEArnesen
B Buckley, ESC Wien 2003. KEA
B Buckley, ESC Wien 2003.
Statintyper og dosering
KEArnesen
5 mg hver
annen dag
5 mg
K E Arnesen
B Buckley, ESC Wien 2003.
Praktisk statindosering
KEArnesen
•
Velg startdose og type så behandlingsmålet kan oppnås. Kontroll og dosejustering
4 - 8 uker
•
Kontroller med henblikk på bivirkninger. Juster ned doser eller bytt til andre
lipidmidler
•
Man ønsker høyest tålbare dose i forhold til behandlingsmålet og bivirkninger.
•
Ukedosering med pauser kan forsøkes ved bivirkninger
•
Når behandlingsmålet er nådd, og toleranse og compliance er akseptabel, kontroll
3 - 6 mnd
•
Intensiv statinbehandling er bedre dokumentert enn lipid kombinasjonsbehandling.
•
Når man er gammel og avmagret, og har vansker med å holde vekten og
lipidverder faller, seponeres statin. - Malnutrisjon inflammasjons syndrom. Da er
lav kolesterol prognostisk uheldig.
Kombinasjons lipidbehandling
KEArnesen
Ezetimibe
Ezetrol
Inegy (kombinasjon med simvastatin)
KEArnesen
Ezetimibe
• Tilleggsbehandling til statiner
• Senker LDL-kolesterol
– 15-22% reduksjon alene
– 15-20% reduksjon sammen med statin
• Hemmer opptak av kolesterol fra kosten og galle
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Resinene
KEArnesen
LDL-effekten av colesevelam (Cholestagel)
(N=494 patients with baseline LDL-C of 3,4–5,7 mmol/l and TG <3,4 mmol/l; after 24 weeks of therapy)
Placebo
Change in LDL-C
0%
-5 %
3.8 g/d
4.5 g/d
0%
6 tab
7.2 tab
-10 %
-15 %
-20 %
KEArnesen
–15%
–18%
Davidson MH et al. Expert Opin Investig Drugs 2000;9:2663-2671.
Nikotinsyre
(Niaspan)
Tredaptive er nå avregistreret
KEArnesen
Og hva kommer nå?
-- Det lovende nye
KEArnesen
Fremtidig medikamentell behandling ved FH
• PCSK9
– Øker nedbrytning av
LDL reseptor
– Antistoff mot PCSK9
senker LDL-kolesterol
med ≈2,2 mmol/l
versus placebo hos
FH pasienter
– LDL reduseres 50%
og Lp(a) med 20% i
tillegg til annen
behandling
Raal et al. Circulation . 2012
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Ariel Brautbar & Christie M. Ballantyne
Nature Reviews Cardiology 8, 253-265 (May 2011)
Fremtidig medikamentell behandling ved FH
• Mipomersen
– Hemmer dannelse av
bindingsproteinet (apoB) på
LDL
– Mipomersen senker LDLkolesterolet med 21-34 %
fra start av studie avhengig
av dose hos FH pasienter.
Lp(a) reduseres også.
T Joy. Pharmacology & Therapeutics
Volume 135, Issue 1, July 2012, Pages 31–43
Akdim et al. Am J Cardiol. 2010
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Fremtidig medikamentell behandling ved FH
• MTP (microsomal triglyserid
transfer protein)
– Viktig i dannelse av
lipoproteiner
– MTP hemmere senker
LDL-kolesterol med 1930% avhengig av dose
Samaha et al. Nature Clinical Research. 2008
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
T Joy. Pharmacology & Therapeutics
Volume 135, Issue 1, July 2012, Pages 31–43
Fremtidig medikamentell behandling ved FH
• Anacetrapib
– Påvirker overføringen av kolesterol og triglyserider
mellom LDL og HDL
– Medfører at LDL-kolesterol reduseres med ca 40% og
HDL-kolesterol øker over 100%.
Cannon CP et al N Engl J Med 2010, des 16: 2406-15
Hvor mange når behandlingsmål?
• ≤2,5 mmol/l i LDL
– 26,7% av FH pasienter (n=146) uavhengig tidligere hjerte
og karsykdom
• ≤ 1,8 mmol/l i LDL
– 2,8% av FH pasienter (n=76) med tidligere hjerte og
karsykdom
Lindvig H. Masteroppgave. 2010.
• Grunn
– Ingen oppregulering av dose
– Dårlig etterlevelse
– Ikke gode nok medikamenter
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias.
Eur Heart J. 2011
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Vi trenger
– Å nå behandlingsmålene raskere
– Sikrere og mer strukturert evaluering av
kardiovaskulær affeksjon, bivikninger, livsstil,
complianse og pasient tilfredshet.
– Å finne de mange som i dag ikke er diagnostiserte
FH omsorgen må forbedres i Norge!
Konklusjon
• Det er behov for et betydelig løft i FH omsorgen i
landet
– Et kompetansesenter
– FH kompetanse på de store sentralsykehus
– Et nettverk av allmennleger, og interesserte kardiologer og
andre subspesialister
– Bruk av IT for faglig opplæring og holde kontakt
– Det må gjøres en betydelig opprusting av
informasjonsstrømmen
• Mye raskere epikriser
• Databaser for analyser og rapporter
FH omsorg må tas alvorlig
• Dette må satses på og gis prioritet
• Det er bekymringsfullt at det er kardiologien som har hånden
om FH i dag – samtidig som den ikke har ønsket å ha FHomsorg som en del av høyspesialisert hjertemedisin.
• Kardiologien vil alltid måtte ha fokus på kardiologiske
problemstillinger, og det andre kan bli sjablongmessig.
• Den kliniske omsorgen kan også bli lidende hvis FH omsorgen
blir for akademisk, og for publikasjonsorientert.
ADA 2010 - New criteria for DM2
HbA1c > 6.5 %:
Diabetes mellitus type 2
HbA1c 5.7 - 6.4 %
Marker of "prediabetes"
i.e. high risk for developing both
diabetes and cardiovascular
disease
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2010.
Diabetes Care 2010; 33(suppl 1):S11-S61.
Statiner: virkningsmekanisme
LDL
LDL
LDL
LDL
LDL
LDL
Blodåre
LDL
LDL
HMG CoA
HMG CoA reduktase
Statiner
Mevalonsyre
mRNA
Kolesterol
DNA
Levercelle
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Statiner
Lescol Depot 80 mg
Medisinsk
kompendium
1999
KEArnesen
High-Dose Statin Compared with Low-Dose
Statin + Ezetimibe
Mean % Change From Baseline to Endpoint in LDL-C
Pravastatin
40mg
10mg
+ EZE
Simvastatin
80mg
10mg
+ EZE
-44
-44
Atorvastatin
80mg
10mg
+ EZE
Mean % Change LDL-C
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-29
-34
-54
-53
n = 65 per treatment group
KEArnesen
Simvastatin Alone and with Colesevelam:
Percent Change in LDL-C
(n=258 patients with baseline LDL-C 4,1- 5,7 mmol/l; treated for 6 weeks)
0%
Placebo
Mean Percent Change
–4%
Simvastatin 10 mg
-10 %
-20 %
-30 %
4 tab
6 tab
Simvastatin 20 mg
Colesevelam 2.3 g + Simvastatin
20 mg
*
–26%
*
–34%
-40 %
*
* p<0.05 vs placebo
–42%
*
Colesevelam 3.8 g + Simvastatin
10 mg
–42%
-50 %
KEArnesen
Knapp HH et al. Am J Med 2001;110:352-360.
Fremtidig medikamentell behandling ved
FH
• PCSK9
– Øker nedbrytning av LDL reseptor
– Antistoff mot PCSK9 senker LDL-kolesterol med ≈2,2 mmol/l fra
start av studie og placebo hos FH pasienter
Raal et al. Circulation . 2012
• MTP (microsomal triglyserid transfer protein)
– Viktig i dannelse av lipoproteiner
– MTP hemmere senker LDL-kolesterol med 19-30% avhengig av
dose
Samaha et al. Nature Clinical Research. 2008
• Mipomersen
– Hemmer dannelse av bindingsproteinet (apoB) på LDL
– Mipomersen senker LDL-kolesterolet med 21-34 Akdim
% fra
start
et al.
Am J av
Cardiol. 2010
studie avhengig av dose hos FH pasienter
Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012
Hva er kjernen i FH omsorgen
• Vi er der alltid
– Du kan alltid ringe, du har min mobil
• Mistenker du noe hjertekar-messig – så ring 113
– ”Norsk kardiologi er god, og har åpne dører”
• Meld deg inn i FH-foreningen
• Vær flink pasient
– Lær deg medisinene. Bruk notatark på mobilen.
– Vær flink med kost, trening og ikke-røyk.
• Lær opp og pass på din lege. ”Spill doktoren god”.
– Pass på selv at du kommer til kontroller. ”Du må passe på doktoren”.
• Ikke les deg deprimert. Men lær deg
– risikosituasjoner: Ekstrembelastninger. Annet?
– varselsignaler: Brystsmerter. Koronarekvivalenter. TIA. Annet?
• Ta vare på og hjelp dine FH-slekninger. Hjelp de som strever med
å få det til.
– Utveksle erfaringer
– Oppmuntre hverandre
Prognose HeFH før statin
• Koronarsykdom
Ses allerede ved
Gj.sn.
Menn
Kvinner
30 år
43 år
50 år
54 år
(30 - 50)
(50 - 70)
Hvis kvinnen røyker, utjevnens kjønnsforskjellen.
Opptil 50% hadde koroanarsykdom ved 50 år.
70% hadde 3-kar sykdom, og 32 % LAD-stenose.
“Koronarsykdom kom 20 år for tidlig, og med tilsvarende tap i levetid.”
• Karotisstenoser
• Aortastenose -> osteal koronarstenose -> plutselig død
• Aortaforkalkninger med/uten abdominalt aneurisme og nyrearteriestenose
• Perifer vaskulær sykdom