Transcript dossier medical narbonne

DOSSIER MEDICAL et
PARAMEDICAL
ASPECTS DE LA LOI DU 04
MARS 2002
Pr Eric BACCINO
SERVICE DE MEDECINE LEGALE
CHU DE MONTPELLIER
Loi du 04.03.02
LOI DU 4-3-2 : RELATIVE AUX DROITS DES
MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE
SANTE

J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes,

5 TITRES
– I/ SOLIDARITE ENVERS PERSONNES
HANDICAPEES ( anti Perruche)
– II/ DEMOCRATIE SANITAIRE
– III/ QUALITE DU SYSTEME DE SANTE
– IV/ REPARATION DES CONSEQUENCES DES
RISQUES SANITAIRES
– V/ ASSURANCE DE REPONSABILITE CIVILE
MEDICALE
LOI DU 4-3-2 : DECRETS D’APPLICATION

7 DECRETS
– 4 le 29 /04 /2002 : dont celui « RELATIF A L’ACCES AUX
INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES PAR LES
PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTE »
– Et aussi relatifs à « COMMISSION NATIONALE DES
ACCIDENTS MEDICAUX »; « OFFICE NATIONAL
D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX » et
« INSTITUT DE PREVENTION ET D’EDUCATION POUR LA
SANTE »
– 03/05/2002 : « COMMISSIONS REGIONALES DE
CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS
MEDICAUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS
NOSOCOMIALES »
– 17/12/2002 : « CRITERES DE QUALITE ET EVALUATION DES
RESEAUX DE SANTE »
– 19/03/2003 : « OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION ,
COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX,
LISTE NATIONALE DES EXPERTS, CRCI »
AUTRES TEXTES EN RAPPORT

UNE LOI ( 30/12/2002), « RESPONSABILITE
MEDICALE CIVILE »

UNE LETTRE DHOS ( 18/09/2002) « CONSEIL
REGIONAUX DE SANTE »

UNE CIRCULAIRE ( 08/10/2002) « CRCI »
 ON A DEPASSE
LE SIMPLE STADE
DES DIFFICULTES
D’APPLICATION ………..
LA LOI DU 4-3-2 :ETAT ACTUEL

Seuls DROIT à INFORMATION et ACCES au
DOSSIER MEDICAL s’appliquent

Les CRCI Commissions Régionales de Conciliation
et Indemnisation des Accidents Médicaux,
Affections Iatrogènes et Infections Nosocomiales :
– Fonctionnent
– Malgré l’absence de LISTE NATIONALE DES
EXPERTS EN ACCIDENTS MEDICAUX
Dossier Médical
Nouvelles dispositions relatives
au dossier

loi n°2002-303 du 4 mars 2002
– art L 1111-7 et L 1112-1 CSP

décret n°2002-637 du 29 avril 2002 :
accès aux informations
– art R 1111-1 à R 1111-8 CSP
Recommandations
Rapport sur Amélioration de la qualité et
du contenu du dossier patient
 ANAES, juin 2003 +++

Nouvelles dispositions

Arrêté du 5 mars 2004 +++ : portant
homologation des recommandations de
bonnes pratiques relatives à l’accès aux
informations concernant la santé d’une
personne, et notamment l’accompagnement
de cet accès
– JORF n° 65 du 17 mars 2004

destinées à l’ensemble des professionnels de
santé quel que soit leur mode d’exercice
Introduction

un des premiers théoriciens du dossier,
Laurence Weed, a écrit
– la plupart des médecins peuvent retenir
trois problèmes d'un patient
– les très bons médecins en retiennent cinq
– mais le patient moyen en a onze
Définition
Termes différents
Dossier infirmier ?
 Dossier médical ?
 Dossier patient ?
 Dossier de la personne hospitalisée ?

Dossier médical

outil de communication
– instrument de travail et d’échanges avec
les autres professionnels
centralisation de l’information
 témoin essentiel des soins délivrés

– consigne la démarche diagnostique,
thérapeutique ou préventive et les soins
dont la personne a bénéficié
– trace de la réflexion bénéfice risque
Dossier médical
traçabilité de la prise en charge du
patient
 outil de formation et d’évaluation

– support d’informations indispensables pour
améliorer les connaissances en santé et
les pratiques

pièce capitale dans tout contentieux
Loi du 4-3-2: DES ARTICLES RELATIFS
A L ’ACCES AU DOSSIER MEDICAL ?
NON
mais relatifs à
« L’ ENSEMBLE DES INFORMATIONS
FORMALISEES CONCERNANT SA SANTE et
DETENUES PAR DES PROFESSIONNELS et
ETABLISSEMENT DE SANTE »
( Art. L1111-7)
(TOUTE PERSONNE A ACCES A….)
DECRET DU 29/04/2002 (annule et
remplace Décret du 30 /03/92)

TOUS LES DOCUMENTS SONT
COMMUNICABLES SAUF
INFORMATIONS PROVENANT OU
CONCERNANT UN TIERS
N’INTERVENANT PAS DANS LA PRISE
EN CHARGE THERAPEUTIQUE
LE DOSSIER EST OBLIGATOIRE
Art R 1112-2 CSP

Un dossier médical est constitué pour
chaque patient hospitalisé dans un
établissement de santé public ou privé.

En consultation également ++

En télémédecine également ++
CONTENU
Contenu du dossier
- informations administratives
- informations des professionnels de santé
Informations administratives


Art R 1112-3 CSP
Le dossier comporte :
– l'identification du patient

peut on exiger une carte d’identité à l’entrée ?
(pas de photo sur la carte vitale)
– la personne de confiance (si majeur et hors
tutelle)

art. L. 1111-6 CSP
– la personne à prévenir
Informations administratives

Chaque pièce du dossier est datée et
comporte
– l'identité du patient avec son nom, son
prénom, sa date de naissance ou son
numéro d'identification,
– l'identité du professionnel de santé qui a
recueilli ou produit les informations

Art R 1112-3 CSP
Documents médicoadministratifs obligatoires

registre chronologique continu
– art R 712-74 CSP
– l'identité des patients accueillis par le
service ou par l'unité de proximité
– le jour, l'heure et le mode de leur arrivée
– l'orientation ou l'hospitalisation
– le jour et l'heure de sortie ou de transfert
hors du service ou de l'unité de proximité
Contenu du dossier
Informations des professionnels de santé
Contenu du dossier
art R 1112-2 CSP
 contenu minimum
 architecture en trois parties :

– deux premières communicables au patient
1ère partie : durant chaque hospitalisation
 2ème partie : en fin de séjour

– troisième partie : informations recueillies
auprès des tiers ou concernant un tiers
Arrêté du 5 mars 2004

concerne à la fois les nouveaux
dossiers et ceux constitués avant la
parution du décret du 29 avril 2002 +++
1ère partie du dossier
1ère partie du dossier

1º Les informations formalisées
recueillies
– lors des consultations externes dispensées
dans l'établissement
– lors de l'accueil au service des urgences
ou au moment de l'admission et au cours
du séjour hospitalier
Contenu du dossier à l’entrée





la lettre du médecin qui est à l’origine
de la consultation ou de l’admission
les motifs d’hospitalisation
la recherche d’antécédents et de
facteurs de risques ++
les conclusions de l’évaluation clinique
initiale ++
le type de prise en charge prévu et les
prescriptions effectuées à l’entrée
Contenu du dossier

la nature des soins dispensés et les
prescriptions établies lors de la
consultation externe ou du passage aux
urgences
Prescriptions médicales
art R 1112-3 CSP
 datées avec indication de l'heure
 signées
 nom du médecin signataire en
caractères lisibles

– tampon ou initiales
Contenu du dossier durant le
séjour

les informations relatives à la prise en
charge en cours d’hospitalisation :
 état clinique
 soins reçus
 examens para-cliniques, notamment
d’imagerie


le dossier d’anesthésie
le compte rendu opératoire
d’accouchement
ou
Contenu du dossier durant le
séjour
les informations sur la démarche
médicale
 le consentement écrit du patient pour
les situations où ce consentement est
requis sous cette forme par voie légale
ou réglementaire

Consentement écrit obligatoire
(1)

recherches biomédicales


études des caractéristiques génétiques


art L 1131-1 CSP
don, utilisation d’éléments et produits du
corps humain



art L. 1122-1 et art L. 1122-1-2 CSP
art L 1221-5 CSP
art L 1232-2 CSP
don d’organe sur donneur majeur vivant

art. L. 1231-1 CSP
Consentement écrit obligatoire
(2)

assistance à la procréation
– don de sperme ou d’ovocyte

art L. 1244-1 CSP et s
– fécondation d’ovocytes

art. L 2141-3 CSP
– don d’embryon
 art L 2141-4 à 6 CSP

interruption volontaire de grossesse
– art L. 2212-5 CSP et art L. 2212-7 CSP

stérilisation par ligature de trompes ou des canaux
déférents

art L. 2123-1 CSP
Contenu du dossier durant le
séjour

la mention des actes transfusionnels
 copie de la fiche d’incident transfusionnel


les éléments relatifs à la prescription
médicale, à son exécution et aux
examens complémentaires
le dossier de soins infirmiers
Contenu du dossier durant le
séjour

les informations relatives aux soins
dispensés par les autres professionnels
de santé
 les correspondances échangées entre
professionnels de santé
2ème partie du dossier
Informations formalisées en fin de
séjour hospitalier
Contenu du dossier à la fin du
séjour (2ème partie)





le compte rendu d’hospitalisation
la lettre rédigée à l’occasion de la sortie
la prescription de sortie et les doubles
d’ordonnance de sortie +++
les modalités de sortie (domicile, autres
structures)
la fiche de liaison infirmière
DOSSIER INFIRMIER
Loi du 4 mars 2002

Article R 1112-2 du CSP
« Le dossier infirmier, ou à défaut les
informations relatives au dossier infirmier
sont une composante essentielle du dossier
patient »
Le contenu du dossier
infirmier
Recommandations
ANAES
Dossier doit contenir toutes
les
informations pertinentes sur les
problèmes de santé, les
diagnostics infirmiers, les
observations pendant le séjour,
les feuilles de transmission, les
fiches de synthèse, les fiches
de liaison
Toutes les informations doivent être authentifiée
le responsable des écrits et des actes devant ê
clairement identifiés.
Le contenu du dossier
infirmier
I) Le rôle propre de l’infirmier
II) Rôle de délégation
DOSSIER INFIRMIER
Conclusion
dossier infirmier :
source d’informations ++
3ème partie du dossier
3ème partie du dossier
– informations recueillies auprès des
tiers ou concernant un tiers +++
notées à part, par exemple sur des
feuilles mentionnant clairement
« information non communicable » ou
sur une couleur différente
 données concernant des tiers
 données confiées par l’entourage

Faire le tri au dernier moment n’est pas
une bonne gestion
 Bien structurer les nouveaux dossiers
en séparant les info communicables ou
non

Accès au dossier
Accès direct au dossier par le
patient

DECRET DU 29/04/2002

concerne tous les dossiers, y compris :
– les dossiers des établissements publics et
privés
– les dossiers des médecins libéraux
– les dossiers de médecine du travail
ACCES DIRECT par
PATIENT
 AYANT DROIT (qui indique le motif ) SI
DECEDE (et si pas d’opposition de son
vivant)
 PERSONNE AYANT AUTORITE
PARENTALE SI MINEUR ( si ce dernier
ne s’y oppose pas)
 le tuteur pour un majeur sous tutelle

MEDECINS



ACCES INDIRECT PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN
MEDECIN DESIGNE PAR LA PERSONNE ( maintenu)
SANS RESTRICTIONS NI DEROGATIONS POUR
MEDECIN TRAITANT, EXPERTS , MEDECINS
CONSEILS DE COMPAGNIE
DEROGATIONS POUR PRATICIEN CONSEIL CPAM,
IGAS, ANAES
MODALITES PRATIQUES

la demande doit être adressée
– au professionnel de santé
– au directeur de l’établissement (public ou
privé) ou à la personne qu’il a désignée à
cet effet

art. R 1111-1 CSP
MODALITES PRATIQUES



DELAIS : APRES 02 J AVANT 08J ( 2 mois si > 5 ans )
CONSULTATION SUR PLACE ( copies ou envoi à ses
frais)
SEUL OU EN PRESENCE DE TIERCE PERSONNE (
facultatif si risque pour patient, obligatoire si HO,HDT)
Préparation du dossier dans le
service

travail de photocopie, demande de
contre type…

transmission à la direction sous pli
fermé
– le personnel de direction n’a pas à
connaître le contenu du dossier mais doit
s’assurer des modalités de transmission
En cas de refus de
communication






pas de sanction légale prévue +++
CADA : Commission d’Accès aux Documents
Administratifs (créé par la loi du 17 juillet 1978)
organe consultatif indépendant (pas de force
contraignante)
si refus : saisir la CADA dans un délai de 2 mois
se prononce en un mois sur le caractère
communicable
si maintien du refus : recours au TA
Personne mandatée +++
Arrêté du 5 mars 2004

Communication à une personne
mandatée
– par le patient
– par ses représentants légaux (mineur ou
majeur sous tutelle)
– par ses ayants droit en cas de décès

si la personne dispose d’un mandat
exprès et peut justifier de son identité
Personne mandatée
Arrêté du 5 mars 2004
La personne mandatée ne peut avoir de
conflit d’intérêts et défendre d’autres
intérêts que ceux du mandant (la
personne concernée par les
informations de santé)
 Il est recommandé de rappeler au
mandant le caractère personnel des
informations qui seront communiquées
à la personne mandatée.

Informations formalisées
communiquées
Notes personnelles
non communiquées
Informations formalisées


Arrêté du 4 mars 2004
il s’agit des informations
auxquelles est donné un support
(écrit, photographie,
enregistrement, etc.) avec
l’intention de les conserver +++
CAA Paris 16 septembre 2004

Demande de dossier
– refus du centre hospitalier

TA de Versailles 24 septembre 1999
– Ordonne de remettre le dossier
– Remise d’un résumé sans les notes
manuscrites du psychiatre
recours : rejet de la demande
 appel : les notes manuscrites ne sont
pas exclues de la communication

Notes personnelles




Arrêté du 4 mars 2004
intransmissibles et inaccessibles à la
personne concernée comme aux tiers,
professionnels ou non
notes des professionnels de santé qui ne
sont pas destinées à être conservées,
réutilisées ou le cas échéant échangées
elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et
au suivi du diagnostic et du traitement ou à
une action de prévention
Notes personnelles
notes d’un étudiant non validées par un
senior
 réflexions d’un médecin en cours de
bilan diagnostique
 à noter sur des fiches particulières avec
en titre « notes personnelles »

Attention


éviter les doubles dossiers ++
tri régulier pour jeter ce qui n’est pas utile
tout document manuscrit ne doit pas
être retiré du dossier
 fonction

–
–
–
–
du degré d’élaboration
du degré de validation
de la formalisation
de la pertinence pour le diagnostic ou le traitement
SANCTIONS
Communication frauduleuse
du dossier
sanction nouvelle : celui qui obtient des
informations en violation de la loi
 art L. 1110-4 CSP : le fait d’obtenir ou
de tenter d’obtenir la communication
d’informations médicales est puni d’un
an d’emprisonnement et de 15 000 €
d’amende

CONCLUSION
Arrêté du 5 mars 2004


L’accès au dossier ne fait que compléter son droit à
l’information.
Il ne saurait dispenser le professionnel de santé de
son devoir de communiquer régulièrement à la
personne les informations pertinentes concernant sa
santé, ce qui devrait limiter les demandes d’accès au
dossier et rendre improbable la découverte fortuite
d’informations significatives lors de l’accès au
dossier.
Arrêté du 5 mars 2004
La plupart des demandes peuvent se
faire oralement dans le cadre de la
relation de soin.
 Il convient d’y répondre et ce processus
doit être encouragé.
