Transcript PARTE II-VALORACIÓN SNC

PACIENTE CRITICO
 AQUEL QUE PRESENTA
INESTABILIDAD DE AL
MENOS UN SISTEMA
FISIOLOGICO MAYOR:
* NEUROLOGICO
* CARDIOVASCULAR
* RESPIRATORIO
* RENAL, ETC.
FRECUENCIA DE ENFERMOS
NEUROCRITICOS
UNIDADES POLIVALENTES 30 – 50 %
NEUROTRAUMA 33%
STROKE 33%
OTROS 33%
PATOLOGIAS
CERRADO
HERIDA DE BALA
NEUROTRAUMA
ESPINAL
ISQUEMICO
STROKE
HEMATOMA
HSA
TUMORES
POSTOPERATORIO
ENDARTERECTOMIA
OTROS
INFECCION
OTROS
NEUROMUSCULARES
Rx INTERVENCIONISTA
MISCELANEA : Post PCR
MORTALIDAD
EN DESCENSO
SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS
TEC GRAVE
HSA
RAZONES
20-40%
< 30%
MANEJO PROTOCOLIZADO: PIC
EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS
NOCION NEUROINTENSIVA
MEDICINA NEUROINTENSIVA
ES UNA SUB-ESPECIALIDAD ?
- POR CARACTERISTICAS DE LOS
PACIENTES
- POR LOS RESULTADOS LOGRADOS
REQUISITOS
- EQUIPO
PATOLOGIA NEUROLOGICA
- CONOCIMIENTO
NEUROMONITOREO
FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD
GRAVE
TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA
ESPECIALIZACION
VENTAJAS
- UNIFORMIZACION DEL MANEJO
- ADQUISICION DE EXPERIENCIA
SUPER-ESPECIALIZACION
- UNIDAD DE NEUROTRAUMA
- UNIDAD DE STROKE
DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol29, Nº3. 635-40
ENFERMO NEUROCRITICO
CARACTERISTICAS
 AREA NECESARIA MAYOR
 CARGA LABORAL MAYOR
 MAYOR TIEMPO EVOLUTIVO
 TIEMPO DE INTERNACION MAYOR
ENFERMO NEUROCRÍTICO
CARACTERISTICAS DEL MANEJO
 ENFASIS: PIC Y PARÁMETROS RELACIONADOS
 TERMOMANIPULACIÓN
 MANEJO HEMODINÁMICO
 TOLERANCIA A LA HIPERTENSIÓN
 RIESGO INFECCIOSO
 FALLA MULTIORGÁNICA
Valoración neurológica
 Examen neurólogico: sencillo
sistematizado
 En paciente crítico nunca es lo primero
 Primero siempre es el ABCD
ABCD
 A: VÍA AÉREA
PERMEABLE
ABCD
 B: VENTILACIÓN
ABCD
 C: CIRCULACIÓN
ABCDE
 D: DISCAPACIDAD, NIVEL DE CONCIENCIA
ABCDE
 A: CONTROL DE VIA AEREA Y
ESTABILIZACION DE C. CERVICAL
 B: VENTILACION
 C: CIRCULACION Y HEMORRAGIA
 D: DISCAPACIDAD ( NIVEL DE
CONCIENCIA )
 E: EXPOSICION, DESNUDAR AL PTE.
VALORACION NEUROLOGICA




PARALELA CON TRATAMIENTO
ABCD
PRIORIDAD SIGNOS VITALES
D: NEUROLOGICO
VALORACION NEUROLÓGICA
 PRIMARIA:
* CONCIENCIA: CGS
* MOTOR
* PUPILAS
Miosis
Midriasis
Anisocoria
VALORACION NEUROLOGICA
 SECUNDARIA:
* LUEGO DE ESTABILIZAR VARIABLES
SISTEMICAS.
* MAS CONFIABLE, PAUTA EXAMENES
* CONCIENCIA
* MOV. ESPONTANEOS Y AL COMANDO
* HABLA, VISION, PUPILAS
VALORACION NEUROLÓGICA
 SIGNOS EXTERNOS DE LESIÓN:
SIGNO DE MAPACHE, FRACTURA BASE DE
CRÁNEO.
SÍNDROME:
DEFINICÍÓN
 CONJUNTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS
QUE AGRUPADOS PERMITEN
REALIZAR UN PRIMER PLANTEO
DIAGNÓSTICO, PASO PREVIO AL
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD.
* SINDROME NO ES ENFERMEDAD
SÍNDROME PIRAMIDAL
 SINDROME MOTOR, COMPROMETE
MOTILIDAD VOLUNTARIA
 ALTERACIÓN DE:
+ FUERZAS
+ TONO MUSCULAR
+ REFLEJOS
Sintomas
Signos
SINDROME PIRAMIDAL
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
 CÓRTICO-SUBCORTICAL MEDIAL
 CÓRTICO-SUBCORTICAL DE LA
CONVEXIDAD
 EN CÁPSULA INTERNA
 EN TRONCO ENCEFÁLICO
 MEDULAR
SIND PIRAMIDAL CÓRTICO
SUBCORTICAL MEDIAL
SÍNDROME PIRAMIDAL
CÓRTICO SUBCORTICAL
MEDIAL
 HEMIPLEJÍA DISOCIADA A
PREDOMINIO CRURAL SI LA
ETIOLOGÍA ES VASCULAR
 PARAPARESIA O PARAPLEJÍA CRURAL
SI SE TRATA DE PROCESOS
EXPANSIVOS
SÍNDROME PIRAMIDAL
CÓRTICO SUBCORTICAL DE
LA CONVEXIDAD
 HEMIPARESIA O
HEMIPLEJÍA
DISOCIADA A
PREDOMINIO
BRAQUIAL ASOCIADA
O NO A PARÁLISIS
FACIAL CENTRAL
SP córtico
subcortical
de la
convexidad
Sind piramidal córtico
subcortical de la convexidad
SÍNDROME PIRAMIDAL
CÁPSULA INTERNA
 HEMIPLEJÍA
PROPORCIONADA
MÁS PARÁLISIS
FACIAL CENTRAL
Sind. Piramidal: cápsula int.
SÍNDROME PIRAMIDAL
TRONCO ENCEFÁLICO
 HEMIPLEJÍA O HEMIPARESIA
PROPORCIONADA CONTRALATERAL
A LA LESIÓN
 CON o SIN PARÁLISIS FACIAL
 AFECTA PAR CRANEANO
HOMOLATERAL A LA LESIÓN
 SÍNDROME MOTOR ALTERNO
Sind Piramidal Alterno:
lesión de tronco cerebral
CONCIENCIA
 Capacidad para estar despierto.
 Capacidad de ser consciente, en el sentido
de percibir el medio y a uno mismo y actuar
en consecuencia.
 Capacidad de autoconciencia, ser
consciente de que se es consciente.
COMA
 IMPOSIBILIDAD DE:
+ OBEDECER ÓRDENES
+ EMITIR PALABRAS
+ ABRIR LOS OJOS
ESCALA de COMA de
GLASGOW (CGS)
 EVALÚA: + MOVIMIENTOS DE LOS MM
+ CAPACIDAD O NO DE HABLAR
+ APERTURA OCULAR
CGS: VENTAJAS







OBJETIVA Y REPRODUCIBLE
RELATIVAMENTE FACIL
DEFINE ESTADO DE COMA
TRIAGE
SEGUIMIENTO
SEVERIDAD Y PRONOSTICO DE LA IEA
COMPARAR PTES. Y EFICACIA DEL TTO.
CGS: ESTIMULO DOLOROSO
 DIFERENCIAR FLEXION APROPIADA QUE
LLEGA AL ESTIMULO DE LA QUE NO LO
HACE
 COMPRESION ESTERNAL
 PRESION UÑA
 NO SE ACONSEJAN MAS DE 2
ESTIMULOS NI PRESION
SUPRAORBITARIA O
RETROMANDIBULAR
CGS
 RESPUESTA MOTORA:
+ ESPONTÁNEA U OBEDECE ÓRDENES (6)
+ LOCALIZA Y RETIRA (5)
+ FLEXIÓN NORMAL (4)
+ FLEXIÓN ANORMAL (3)
+ EXTENSO PRONACIÓN (2)
+ SIN RESPUESTA (1)
CGS: flexión normal (4)
 FLEXION APROPIADA EN DIRECCION
AL ESTIMULO PERO NO LLEGA A
LOCALIZARLO, NO SACA MI MANO.
CGS: flexión anormal (3)
Rigidez de decorticación
 FLEXION CODO, PUÑO SOBRE
ANTEBRAZO, FLEXION DEDOS,
PULGAR QUEDA ADENTRO DE LA
MANO. EXTENSION DE MMII
 LESION ESTRUCTURAL
PROFUNDA DE HEMISFERIOS
CEREBRALES (TALAMO,
CAPSULA INTERNA)
CGS: extenso pronación (2)
Rigidez de Descerebración
 EXTENSION, ADUCCION Y
PRONACION DE MMSS
 EXTENSION DE MMII
 LESION DE TRONCO
CGS
 RESPUESTA VERBAL:
+ ORIENTADO (5)
+ CONFUSO (4)
+ INAPROPIADO (3)
+ INCOMPRENSIBLE (2)
+ SIN RESPUESTA (1)
CGS
 APERTURA OCULAR:
+ ESPONTÁNEA (4)
+ AL LLAMADO (3)
+ AL DOLOR (2)
+ SIN RESPUESTA (1)
COMA
 TODOS LOS PACIENTES CON CGS = 7
 LA MAYORÍA, ENTRE 50 Y 90% DE LOS
PACIENTES CON CGS = 8
 NINGUNO DE LOS PACIENTES CON
CGS DE 9 ó MÁS
USO DE LA CGS
 EVALUACIÓN PRECOZ: EFECTO
PRIMARIO DEL IMPACTO
 MONITOREO DE INJURIA
 MONITOREO DE LA PROGRESIÓN DE
LA RECUPERACIÓN
COMA
Indicación
formal de
asegurar vía
aérea
permeable:
IOT !!
VALORACIÓN
OCULAR
Valoración ocular
 Pupilas: músculo constrictor
músculo dilatador.
SN SIMPATICO DILATA
SN PARASIMPATICO ES
CONSTRICTOR
VALORACIÓN OCULAR





IMPORTA TAMAÑO Y SIMETRÍA
DIÁMETRO NORMAL: 4 mm.
DIÁMETRO AUMENTADO: MIDRIASIS
DIÁMETRO DISMINUÍDO: MIOSIS
DIÁMETROS DESIGUALES: ANISOCORIA
VALORACIÓN OCULAR
MIDRIASIS
 UNILATERAL:
* LESIÓN DIRECTA OCULAR
* LESIÓN NERVIO ÓPTICO
* LESIÓN III PAR: HERNIA !!
 BILATERAL:
* HERNIA (TEMPORAL O CENTRAL)
* HIPOPERFUSIÓN
* GOTAS OFTÁLMICAS, FÁRMACOS
VALORACIÓN OCULAR
 PACIENTE VIGIL,
ALERTA, EN
REPOSO:
MIRA AL FRENTE
SIN MOV.
INVOLUNTARIOS
VALORACIÓN OCULAR
 PACIENTE EN COMA:
SE PIERDE CONTROL SUPERIOR
EVALUAR REFLEJOS
* ÓCULO-CEFÁLICO
* ÓCULO-VESTIBULAR
VALORACIÓN OCULAR
 REFLEJO ÓCULOCEFÁLICO:
OJOS DE MUÑECA
REQUIERE
TRONCO INTACTO
CONTRAINDICADO
EN TRM
SINDROMES HERNIARIOS
 DESARROLLO DE
GRADIENTES DE PRESIÓN
ENTRE LOS DIFERENTES
COMPARTIMIENTOS
INTRACRANEANOS O
ENTRE ESTOS Y EL
COMPARTIMIENTO ESPINAL.
 PRODUCEN
DESPLAZAMIENTO Y
DISTORSIÓN DEL
PARÉNQUIMA CEREBRAL.
Injuria Encefálica Aguda
(IEA)
 TODA AGRESIÓN
DEL ENCÉFALO
 ESTRUCTURAL
 METABÓLICA
IEA
ESTRUCTURAL





AVE ISQUEMICO O HEMORRAGICO
NEOPLASIAS
INFECCIONES PARENQUIMATOSAS
HIDROCEFALIA
TRAUMA (TEC)
IEA
METABOLICA








HIPOGLICEMIA
CAD
SINDROME HIPEROSMOLAR
UREMIA (IRA o IRC)
DISIONIAS
HIPOXIA
HIPERCAPNIA
INTOXICACIONES, ANEMIA, SEPSIS.
Valoración Neurológica
 DIFERENCIAR PACIENTES CON:
* IOT de no IOT
* SAC o sin SAC
* CURARIZADOS o no
Alteración del estado de
conciencia





Transitorias
Fluctuantes
Sostenidas
Progresivas
A cualquier edad, mayor riesgo en
ancianos, enfermedad crónica, infecciones.
 Trastorno cognitivo previo
VIGIL: OJOS
ABIERTOS
LÚCIDO:
ORIENTACIÓN
TÉMPORO
ESPACIAL
CORRECTA
Excitación Psicomotriz
 ACTIVIDAD MOTORA
EXCESIVA ASOCIADA A
UNA TENSIÓN
INTERNA
IMPRODUCTIVA Y
REPETITIVA.
 DIFERENCIAR DEL
DELIRIO.
DELIRIO
 INCAPACIDAD PARA RECONOCER EL
ENTORNO ACOMPAÑADO DE
TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN,
DEL LENGUAJE, DEL CICLO SUEÑO
VIGILIA, DESORIENTACIÓN,
DETERIORO DE MEMORIA, AUMENTO
O DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD
PSICOMOTORA.
CONFUSIÓN
 DESORIENTACIÓN
PRIMERO EN
TIEMPO, LUEGO EN
ESPACIO Y POR
ÚLTIMO DE
HECHOS Y
PERSONAS.
 NO ESTÁ LÚCIDO,
ESTÁ VIGIL.
ESTUPOR
 ALTERACIÓN GLOBAL DEL ESTADO
DE CONCIENCIA CON PERSISTENCIA
DE LA REACTIVIDAD.
 APERTURA OCULAR SÓLO A
ESTÍMULO INTENSO Y REITERADO.
 NO REGRESA AL ESTADO DE
CONCIENCIA NORMAL.
MONITOR
 Persona que amonesta, corrige o avisa.
 Esclavo que en la antigua Roma
acompañaba a su señor por la calle para
recordarle los nombres de las personas a
quién iba encontrando.
MONITORIZACIÓN




Paraclínica: gases en sangre, glicemia, etc.
Clínica: CGS
Monitores: PA, FC, FR, Sat. O2, PIC.
Contínua o intermitente.
FIN PARTE
FIN PARTE
II
II