PARTE II-VALORACIÓN SNC
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Transcript PARTE II-VALORACIÓN SNC
PACIENTE CRITICO
AQUEL QUE PRESENTA
INESTABILIDAD DE AL
MENOS UN SISTEMA
FISIOLOGICO MAYOR:
* NEUROLOGICO
* CARDIOVASCULAR
* RESPIRATORIO
* RENAL, ETC.
FRECUENCIA DE ENFERMOS
NEUROCRITICOS
UNIDADES POLIVALENTES 30 – 50 %
NEUROTRAUMA 33%
STROKE 33%
OTROS 33%
PATOLOGIAS
CERRADO
HERIDA DE BALA
NEUROTRAUMA
ESPINAL
ISQUEMICO
STROKE
HEMATOMA
HSA
TUMORES
POSTOPERATORIO
ENDARTERECTOMIA
OTROS
INFECCION
OTROS
NEUROMUSCULARES
Rx INTERVENCIONISTA
MISCELANEA : Post PCR
MORTALIDAD
EN DESCENSO
SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS
TEC GRAVE
HSA
RAZONES
20-40%
< 30%
MANEJO PROTOCOLIZADO: PIC
EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS
NOCION NEUROINTENSIVA
MEDICINA NEUROINTENSIVA
ES UNA SUB-ESPECIALIDAD ?
- POR CARACTERISTICAS DE LOS
PACIENTES
- POR LOS RESULTADOS LOGRADOS
REQUISITOS
- EQUIPO
PATOLOGIA NEUROLOGICA
- CONOCIMIENTO
NEUROMONITOREO
FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD
GRAVE
TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA
ESPECIALIZACION
VENTAJAS
- UNIFORMIZACION DEL MANEJO
- ADQUISICION DE EXPERIENCIA
SUPER-ESPECIALIZACION
- UNIDAD DE NEUROTRAUMA
- UNIDAD DE STROKE
DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol29, Nº3. 635-40
ENFERMO NEUROCRITICO
CARACTERISTICAS
AREA NECESARIA MAYOR
CARGA LABORAL MAYOR
MAYOR TIEMPO EVOLUTIVO
TIEMPO DE INTERNACION MAYOR
ENFERMO NEUROCRÍTICO
CARACTERISTICAS DEL MANEJO
ENFASIS: PIC Y PARÁMETROS RELACIONADOS
TERMOMANIPULACIÓN
MANEJO HEMODINÁMICO
TOLERANCIA A LA HIPERTENSIÓN
RIESGO INFECCIOSO
FALLA MULTIORGÁNICA
Valoración neurológica
Examen neurólogico: sencillo
sistematizado
En paciente crítico nunca es lo primero
Primero siempre es el ABCD
ABCD
A: VÍA AÉREA
PERMEABLE
ABCD
B: VENTILACIÓN
ABCD
C: CIRCULACIÓN
ABCDE
D: DISCAPACIDAD, NIVEL DE CONCIENCIA
ABCDE
A: CONTROL DE VIA AEREA Y
ESTABILIZACION DE C. CERVICAL
B: VENTILACION
C: CIRCULACION Y HEMORRAGIA
D: DISCAPACIDAD ( NIVEL DE
CONCIENCIA )
E: EXPOSICION, DESNUDAR AL PTE.
VALORACION NEUROLOGICA
PARALELA CON TRATAMIENTO
ABCD
PRIORIDAD SIGNOS VITALES
D: NEUROLOGICO
VALORACION NEUROLÓGICA
PRIMARIA:
* CONCIENCIA: CGS
* MOTOR
* PUPILAS
Miosis
Midriasis
Anisocoria
VALORACION NEUROLOGICA
SECUNDARIA:
* LUEGO DE ESTABILIZAR VARIABLES
SISTEMICAS.
* MAS CONFIABLE, PAUTA EXAMENES
* CONCIENCIA
* MOV. ESPONTANEOS Y AL COMANDO
* HABLA, VISION, PUPILAS
VALORACION NEUROLÓGICA
SIGNOS EXTERNOS DE LESIÓN:
SIGNO DE MAPACHE, FRACTURA BASE DE
CRÁNEO.
SÍNDROME:
DEFINICÍÓN
CONJUNTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS
QUE AGRUPADOS PERMITEN
REALIZAR UN PRIMER PLANTEO
DIAGNÓSTICO, PASO PREVIO AL
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD.
* SINDROME NO ES ENFERMEDAD
SÍNDROME PIRAMIDAL
SINDROME MOTOR, COMPROMETE
MOTILIDAD VOLUNTARIA
ALTERACIÓN DE:
+ FUERZAS
+ TONO MUSCULAR
+ REFLEJOS
Sintomas
Signos
SINDROME PIRAMIDAL
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
CÓRTICO-SUBCORTICAL MEDIAL
CÓRTICO-SUBCORTICAL DE LA
CONVEXIDAD
EN CÁPSULA INTERNA
EN TRONCO ENCEFÁLICO
MEDULAR
SIND PIRAMIDAL CÓRTICO
SUBCORTICAL MEDIAL
SÍNDROME PIRAMIDAL
CÓRTICO SUBCORTICAL
MEDIAL
HEMIPLEJÍA DISOCIADA A
PREDOMINIO CRURAL SI LA
ETIOLOGÍA ES VASCULAR
PARAPARESIA O PARAPLEJÍA CRURAL
SI SE TRATA DE PROCESOS
EXPANSIVOS
SÍNDROME PIRAMIDAL
CÓRTICO SUBCORTICAL DE
LA CONVEXIDAD
HEMIPARESIA O
HEMIPLEJÍA
DISOCIADA A
PREDOMINIO
BRAQUIAL ASOCIADA
O NO A PARÁLISIS
FACIAL CENTRAL
SP córtico
subcortical
de la
convexidad
Sind piramidal córtico
subcortical de la convexidad
SÍNDROME PIRAMIDAL
CÁPSULA INTERNA
HEMIPLEJÍA
PROPORCIONADA
MÁS PARÁLISIS
FACIAL CENTRAL
Sind. Piramidal: cápsula int.
SÍNDROME PIRAMIDAL
TRONCO ENCEFÁLICO
HEMIPLEJÍA O HEMIPARESIA
PROPORCIONADA CONTRALATERAL
A LA LESIÓN
CON o SIN PARÁLISIS FACIAL
AFECTA PAR CRANEANO
HOMOLATERAL A LA LESIÓN
SÍNDROME MOTOR ALTERNO
Sind Piramidal Alterno:
lesión de tronco cerebral
CONCIENCIA
Capacidad para estar despierto.
Capacidad de ser consciente, en el sentido
de percibir el medio y a uno mismo y actuar
en consecuencia.
Capacidad de autoconciencia, ser
consciente de que se es consciente.
COMA
IMPOSIBILIDAD DE:
+ OBEDECER ÓRDENES
+ EMITIR PALABRAS
+ ABRIR LOS OJOS
ESCALA de COMA de
GLASGOW (CGS)
EVALÚA: + MOVIMIENTOS DE LOS MM
+ CAPACIDAD O NO DE HABLAR
+ APERTURA OCULAR
CGS: VENTAJAS
OBJETIVA Y REPRODUCIBLE
RELATIVAMENTE FACIL
DEFINE ESTADO DE COMA
TRIAGE
SEGUIMIENTO
SEVERIDAD Y PRONOSTICO DE LA IEA
COMPARAR PTES. Y EFICACIA DEL TTO.
CGS: ESTIMULO DOLOROSO
DIFERENCIAR FLEXION APROPIADA QUE
LLEGA AL ESTIMULO DE LA QUE NO LO
HACE
COMPRESION ESTERNAL
PRESION UÑA
NO SE ACONSEJAN MAS DE 2
ESTIMULOS NI PRESION
SUPRAORBITARIA O
RETROMANDIBULAR
CGS
RESPUESTA MOTORA:
+ ESPONTÁNEA U OBEDECE ÓRDENES (6)
+ LOCALIZA Y RETIRA (5)
+ FLEXIÓN NORMAL (4)
+ FLEXIÓN ANORMAL (3)
+ EXTENSO PRONACIÓN (2)
+ SIN RESPUESTA (1)
CGS: flexión normal (4)
FLEXION APROPIADA EN DIRECCION
AL ESTIMULO PERO NO LLEGA A
LOCALIZARLO, NO SACA MI MANO.
CGS: flexión anormal (3)
Rigidez de decorticación
FLEXION CODO, PUÑO SOBRE
ANTEBRAZO, FLEXION DEDOS,
PULGAR QUEDA ADENTRO DE LA
MANO. EXTENSION DE MMII
LESION ESTRUCTURAL
PROFUNDA DE HEMISFERIOS
CEREBRALES (TALAMO,
CAPSULA INTERNA)
CGS: extenso pronación (2)
Rigidez de Descerebración
EXTENSION, ADUCCION Y
PRONACION DE MMSS
EXTENSION DE MMII
LESION DE TRONCO
CGS
RESPUESTA VERBAL:
+ ORIENTADO (5)
+ CONFUSO (4)
+ INAPROPIADO (3)
+ INCOMPRENSIBLE (2)
+ SIN RESPUESTA (1)
CGS
APERTURA OCULAR:
+ ESPONTÁNEA (4)
+ AL LLAMADO (3)
+ AL DOLOR (2)
+ SIN RESPUESTA (1)
COMA
TODOS LOS PACIENTES CON CGS = 7
LA MAYORÍA, ENTRE 50 Y 90% DE LOS
PACIENTES CON CGS = 8
NINGUNO DE LOS PACIENTES CON
CGS DE 9 ó MÁS
USO DE LA CGS
EVALUACIÓN PRECOZ: EFECTO
PRIMARIO DEL IMPACTO
MONITOREO DE INJURIA
MONITOREO DE LA PROGRESIÓN DE
LA RECUPERACIÓN
COMA
Indicación
formal de
asegurar vía
aérea
permeable:
IOT !!
VALORACIÓN
OCULAR
Valoración ocular
Pupilas: músculo constrictor
músculo dilatador.
SN SIMPATICO DILATA
SN PARASIMPATICO ES
CONSTRICTOR
VALORACIÓN OCULAR
IMPORTA TAMAÑO Y SIMETRÍA
DIÁMETRO NORMAL: 4 mm.
DIÁMETRO AUMENTADO: MIDRIASIS
DIÁMETRO DISMINUÍDO: MIOSIS
DIÁMETROS DESIGUALES: ANISOCORIA
VALORACIÓN OCULAR
MIDRIASIS
UNILATERAL:
* LESIÓN DIRECTA OCULAR
* LESIÓN NERVIO ÓPTICO
* LESIÓN III PAR: HERNIA !!
BILATERAL:
* HERNIA (TEMPORAL O CENTRAL)
* HIPOPERFUSIÓN
* GOTAS OFTÁLMICAS, FÁRMACOS
VALORACIÓN OCULAR
PACIENTE VIGIL,
ALERTA, EN
REPOSO:
MIRA AL FRENTE
SIN MOV.
INVOLUNTARIOS
VALORACIÓN OCULAR
PACIENTE EN COMA:
SE PIERDE CONTROL SUPERIOR
EVALUAR REFLEJOS
* ÓCULO-CEFÁLICO
* ÓCULO-VESTIBULAR
VALORACIÓN OCULAR
REFLEJO ÓCULOCEFÁLICO:
OJOS DE MUÑECA
REQUIERE
TRONCO INTACTO
CONTRAINDICADO
EN TRM
SINDROMES HERNIARIOS
DESARROLLO DE
GRADIENTES DE PRESIÓN
ENTRE LOS DIFERENTES
COMPARTIMIENTOS
INTRACRANEANOS O
ENTRE ESTOS Y EL
COMPARTIMIENTO ESPINAL.
PRODUCEN
DESPLAZAMIENTO Y
DISTORSIÓN DEL
PARÉNQUIMA CEREBRAL.
Injuria Encefálica Aguda
(IEA)
TODA AGRESIÓN
DEL ENCÉFALO
ESTRUCTURAL
METABÓLICA
IEA
ESTRUCTURAL
AVE ISQUEMICO O HEMORRAGICO
NEOPLASIAS
INFECCIONES PARENQUIMATOSAS
HIDROCEFALIA
TRAUMA (TEC)
IEA
METABOLICA
HIPOGLICEMIA
CAD
SINDROME HIPEROSMOLAR
UREMIA (IRA o IRC)
DISIONIAS
HIPOXIA
HIPERCAPNIA
INTOXICACIONES, ANEMIA, SEPSIS.
Valoración Neurológica
DIFERENCIAR PACIENTES CON:
* IOT de no IOT
* SAC o sin SAC
* CURARIZADOS o no
Alteración del estado de
conciencia
Transitorias
Fluctuantes
Sostenidas
Progresivas
A cualquier edad, mayor riesgo en
ancianos, enfermedad crónica, infecciones.
Trastorno cognitivo previo
VIGIL: OJOS
ABIERTOS
LÚCIDO:
ORIENTACIÓN
TÉMPORO
ESPACIAL
CORRECTA
Excitación Psicomotriz
ACTIVIDAD MOTORA
EXCESIVA ASOCIADA A
UNA TENSIÓN
INTERNA
IMPRODUCTIVA Y
REPETITIVA.
DIFERENCIAR DEL
DELIRIO.
DELIRIO
INCAPACIDAD PARA RECONOCER EL
ENTORNO ACOMPAÑADO DE
TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN,
DEL LENGUAJE, DEL CICLO SUEÑO
VIGILIA, DESORIENTACIÓN,
DETERIORO DE MEMORIA, AUMENTO
O DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD
PSICOMOTORA.
CONFUSIÓN
DESORIENTACIÓN
PRIMERO EN
TIEMPO, LUEGO EN
ESPACIO Y POR
ÚLTIMO DE
HECHOS Y
PERSONAS.
NO ESTÁ LÚCIDO,
ESTÁ VIGIL.
ESTUPOR
ALTERACIÓN GLOBAL DEL ESTADO
DE CONCIENCIA CON PERSISTENCIA
DE LA REACTIVIDAD.
APERTURA OCULAR SÓLO A
ESTÍMULO INTENSO Y REITERADO.
NO REGRESA AL ESTADO DE
CONCIENCIA NORMAL.
MONITOR
Persona que amonesta, corrige o avisa.
Esclavo que en la antigua Roma
acompañaba a su señor por la calle para
recordarle los nombres de las personas a
quién iba encontrando.
MONITORIZACIÓN
Paraclínica: gases en sangre, glicemia, etc.
Clínica: CGS
Monitores: PA, FC, FR, Sat. O2, PIC.
Contínua o intermitente.
FIN PARTE
FIN PARTE
II
II